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摘要：目的：本文主要對基于結構化電子病歷的護理臨床決策支持系統的設計與應用進行探究分析。方法：將2015.01-2015.12我院未實施結構化電子病歷系統作為實施前（n=100），將2018.01-2018.12我院實施結構化電子病歷系統作為實施后（n=100），對比實施前后護理文書書寫時間變化、跌倒發生率以及壓瘡發生率。結果：實施后護理文書書寫時間顯著短于實施前，差異具有統計學意義（P＜0.05）；實施后患者跌倒發生率、壓瘡發生率顯著低于實施前，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論：基于結構化電子病歷的護理臨床決策支持系統的設計與應用在臨床應用中可獲得良好的臨床效果，可提高護理人員的工作效率、縮短護理文書書寫時間，提高患者住院治療的安全性。

關鍵詞：結構化；電子病歷；臨床決策支持系統；設計；應用

隨著我國信息技術的不斷發展，互聯網絡得到極大的普及，醫療信息與管理系統學會提出了電子病歷應用模型，在臨床應用過程中可獲得良好的臨床效果，使病歷朝著結構化、智能化、信息化、網絡化發展，對提高醫療服務水平有著重要意義[1]。經過臨床實踐可以發現，基于結構化電子病歷的臨床護理決策支持系統能夠縮短護理人員的工作量，提高工作效率，同時可有效避免多種護理不良事件的發生，具有較高的應用價值。因此，本文主要對基于結構化電子病歷的護理臨床決策支持系統的設計與應用進行探究分析，具體探究結果報告如下。

一、資料與方法

（一）一般資料本次實驗研究對象的選擇共分為兩個時間段分別為2015.01-2015.1和2018.01-2018.12，將其分別為實驗前、實施后，每個時間段的選取為100例。實驗組患者中，男性患者為58例，女性患者為42例，患者的年齡為18-76歲，平均年齡為（47.82±6.59）歲，對照組患者中，男性患者為57例，女性患者為43例，患者的年齡為18-77歲，平均年齡為（48.03±7.42）歲，對比患者的年齡、性別等數據，差異不具有統計學意義（P＞0.05）。

（二）方法2018.01-2018.12我院實施結構化電子病歷系統，首先應建立結構化電子病歷表單以及數據庫，在建立過程中應涵蓋多方面內容，例如，護理措施，護理評價，護理決策，護理問題，消息提示等內容，結構化表單應具有下拉鉤選項等內容，并且各表單之間的數據可相互利用。醫院數據庫的建立與其他單位部門有所區別，醫院具有數據密集的特點，不僅應將群眾醫學作為參考標準，還需要多項衍生技能的配合，臨床護理應改為原有的被動處理，醫囑執行給藥等功能轉變為以患者為核心的護理服務，并且能夠使臨床護理服務具有專科化。電子病歷系統的建設，能夠幫助護理人員在進行護理操作過程中對患者的情況進行綜合判斷，以減少人為主觀而導致的各項護理操作失誤，正確的提示完成相關護理措施。設立早期預警評分系統，將患者的基本信息輸入到系統當中后，系統能夠對患者的早期病情進行識別，對患者的情況計算預警值，可對醫護人員進行主動提示，由此可根據患者的呼吸，血壓，體溫狀態等對患者的病情完成評估，同時應由護理人員將上述數據進行電子病歷記錄，以便對患者的病情進行主動提示，保證患者安全。危險評估，電子病歷記錄表單由原有單一的文本格式將轉變為表單格式，全部護理記錄內容均能夠被系統充分利用，并形成結構化數據，可對患者是否發生壓瘡、跌倒、疼痛等內容進行評估，可為護理人員的護理工作提供指示，以提高護理效率。風險評估聯動護理計劃，隨著風險評估體系的應用，自動為護理人員篩選出額外需要特殊護理服務的患者，可根據患者的需求制定相應護理措施，可降低患者出現跌倒、壓瘡等不良護理事件的發生。1.觀察指標對比實施前后護理文書書寫時間變化、跌倒發生率以及壓瘡發生率。2.統計學分析選擇統計學軟件為SPSS17.0，用（sx±）和（%）表示護理文書書寫時間變化和跌倒發生率、壓瘡發生率，行x2檢驗，P<0.05時，有統計學意義。

二、結果

（一）對比護理文書書寫時間變化實施后護理文書書寫時間顯著較短，具體見表1。

（二）對比跌倒發生率以及壓瘡發生率實施前跌倒發生率、壓瘡發生率與實施后相比顯著較高，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

三、討論

基于結構化電子病歷的護理臨床決策支持系統的創建，在臨床應用過程中已取得了良好的臨床效果，不僅能夠使護理人員書寫的時間得以縮短，同時對提高護理人員工作效率有著重要意義[2]。基于結構化電子病例的護理臨床決策支持系統應用后，能夠將表單和數據庫充分利用，各表單之間的數據可相互聯系，并通過建立各種風險機制，輸入患者相關信息后，對護理人員進行有效提示，進一步提高護理人員工作的準確性，避免因護理人員的主觀臆斷而造成護理不良事件的發生。患者入院后，可由護理人員將患者的一般資料輸入到電子病歷系統中，并由系統對患者的風險機制進行評估，例如，跌倒、壓瘡等風險，以提示護理人員為患者提供專項服務，各數據庫的數據可充分利用，為患者提供更加專業的護理服務，以降低臨床患者的跌倒、壓瘡的發生率，使患者的住院安全性得以提高[3]。綜上所述，基于結構化電子病歷的護理臨床決策支持系統的設計與應用在臨床中可獲得良好的效果，對促進護理事業的發展有著重要意義，該系統值得在臨床中推廣。

參考文獻

[1]饒春梅,楊銀玲,馬旭梅.基于結構化電子病歷的護理臨床決策支持系統的設計與應用[J].中國實用護理雜志,2019,35(1):65-69.

[2]范英,師秋霞.臨床決策支持系統在護理評估中的應用[J].中國衛生質量管理,2018,v.25；No.141(02):70-72.

[3]劉志華,曹曉均,李慶豐.基于電子病歷應用模型標準的醫院信息化建設實踐[J].中國醫療設備,2017,6(6)88-89.

作者：李峰林 單位：廈門大學附屬中山醫院