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［摘要］隨著失能老年群體的不斷增加和家庭結構逐漸向核心化發展，建立長期護理保險制度的必要性和緊迫性已經成為社會各界共識。遵照《開展長期護理保險制度試點的指導意見》，人社部從全國選擇了15個城市進行試點，在我國長期護理保險制度的前進道路上進行了不同程度、不同方面的探索。對五個典型試點城市的比較分析發現，各試點地區在長期護理保險制度的核心要素上存在著較大差異和明顯不足，故應從模式選擇、參保對象、籌資機制、支付方式等方面對長期護理保險制度進行重新構建和完善，以推動該制度在全國范圍內推廣并實現可持續發展。

［關鍵詞］試點城市;長期護理保險制度;構建

2016年，全國老齡辦第四次中國城鄉老年人生活狀況調查顯示:我國失能半失能老人約為4063萬人，占老年人口總數的18.3%。而據全國老齡辦的測算數據，預計到2030年和2050年將分別達到6168萬和9750萬。如何解決急劇增長的失能老人護理需求而產生的高額護理費用，成為擺在政府面前迫切需要解決的現實問題。在此背景下，2016年，人力資源與社會保障部印發了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見(簡稱“指導意見”)》，在全國15個城市開展了長期護理保險試點。在此背景下，對典型試點城市主要做法進行比較分析并從中總結成功經驗，反思不同城市存在的差異和面臨的核心問題，有助于加深對長期護理保險制度的認識，并在逐步完善的基礎上向全國范圍內推廣。本研究選取了青島、南通、廣州、上海、長春五個典型試點城市進行對比分析，以從長期護理保險制度實施的異同中發現該制度順利推行面臨的主要障礙，據此提出完善對策和建議。

1試點城市長期護理保險制度核心要素比較分析

1.1保障對象

《指導意見》規定長期護理保險的保障對象應堅持兩點原則:一是處于長期失能狀態的群體，二是目前主要覆蓋職工醫保參保人員。各試點城市政府在此基礎上，結合當地實際對保障對象進行了進一步發展和細化。具體而言，一是以青島、南通等地為代表的城市將城鎮職工和城鄉居民醫保參保人員都納入長期護理保險保障對象，但試點城市中長春暫未將農村參保人員納入護理保險范圍。二是對于北京和上海大城市，從年齡和失能情況對保障對象范圍進行了收窄，優先重點保障失能老年群體。三是以廣州、成都為代表的試點城市保障范圍較為狹窄，目前僅將城鎮職工醫保人員納入保障對象，暫未涉及到城鄉居民。

1.2資金籌集

《指導意見》指出:試點階段，可通過劃轉職工醫保統籌基金結余、調劑職工醫保費率等途徑籌集資金，籌資標準應該符合以收定支、收支平衡、略有結余的原則。實踐中基金籌資主要來源于四部分:醫?；饎潛?、個人繳費、單位繳費和政府財政補貼。從試點情況看，大部分城市基金籌集都依附于較為成熟的醫療保險統籌基金，依據不同群體從統籌基金中劃撥成為護理保險基金主要的資金來源，不足部分大多由政府進行補貼，無需企業和個人再額外單獨繳納費用，但也有部分城市如上海，南通等將個人視為繳費主體，從而建立了政府補助+個人繳費+醫保統籌基金+福利公益金多元動態籌資機制。

1.3保障水平

從各地試點情況看，護理形式主要有醫療護理、機構護理、居家護理、社區護理等幾種形式，最早開始長期護理保險制度探索的青島是目前唯一建立了四級護理體系的城市，其他城市主要以機構護理和醫療護理為主。支付方式大部分試點城市都采用了按日付費的方式，對于居家護理以上海和南通為代表則采用了按項目付費的方式。值得注意的是不同城市支付標準存在較大差異，報銷比例也從40%－90%不等。和基本醫保不同，各試點對于支付標準均沒有設置起付線，而且都將基本醫療保險、生育保險等支付的費用排除在長期護理保險支付范圍之外。

1.4收益條件

對于《指導意見》提出的重度失能群體如何進行資格認定，決定了在什么條件下可以獲得長期護理保險提供的保障待遇，這直接關系到這項制度所提供保障的深度和強度。各試點城市在實踐過程中大多以《日常生活生活能力評定量表》即Bar-ther指數評定表作為是否失能的判斷標準，但實踐中不同城市卻存在著低于40分和60分兩個標準。長春在Barther指數評定失能的基礎上，又依據卡氏評分KPS將晚期癌癥患者納入長護范圍。只有上海較為特殊，沒有依據傳統的Barther指數評定表，又新建立了一套老年照護統一需求評估體系。

2長期護理保險制度運行中面臨的主要問題分析

從五個典型城市制度要素的比較分析，可發現各地在制度設計上存在明顯的差異性，這就要求學術界和實務界加強對此問題的深入研究，從中發現存在的核心問題和不足。

2.1籌資來源穩定性差，影響制度可持續性發展

《指導意見》規定:應逐步探索建立互助共濟、責任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制。按照這樣的原則，確立不同籌資主體的功能定位是資金籌集過程中的關鍵問題。目前大部分試點中以青島、長春為代表的護理保險是典型的以醫?；馂橐劳械闹贫阮愋?，采取的方式是從醫?；饎潛芤欢ū壤糜陂L期護理保險籌資，以上海、南通為代表的城市雖然將個人納入繳費的主體，但醫?；鸪鲑Y仍占較大份額，試點城市總體上存在著籌資渠道狹窄，穩定性較差的顯著特點。具體而言，這種較為單一化的籌資模式存在兩個問題:一是必須以地方醫?；鸫嬖谳^大結余和地方政府雄厚財力作為基礎才能可持續發展，否則地方財政很難長期承擔巨額的補貼費用，所以不適合在全國大部分地區推廣。二是據華中科技大學團隊編纂的《中國醫療衛生事業發展報告2014》預測:2024年醫?；鸪嘧謱⒊?千億元，單一化的護理保險籌資分攤了目前已經較為緊張且未來存在虧空可能的醫保基金，從而增加了財政負擔和壓力，不利于護理保險的獨立運作和基本醫保制度的穩健運行。如何更好更合理的確立政府、企業、個人的職責，建立多元化的籌資機制是未來首要考慮的問題。

2.2覆蓋人群有限，性質定位不清

覆蓋范圍的確立直接關系到我國長期護理保險的定位和性質，像開展目前早的青島，目前已經將城鎮職工和城鄉居民都納入了保障對象，基本實現了人群的全覆蓋，而同屬發達地區的廣州目前則僅僅覆蓋城鎮職工，二者形成巨大差異，長春的做法是將農村居民暫時排除在長期護理保險之外，上海則針對于老年群體的年齡和是否為本地戶籍做了限制。從中可以看到，在一段時間范圍內，護理保險的廣覆蓋、公平性難以得到完全落實。未來如何讓更多的公民享受到長期護理保險服務，是地方政府需要解決的首要問題。值得引起深思的是，我國社保制度建設的碎片化長期以來是一大弊端，被理論界飽受詬病。目前部分地區參保對象過于狹窄，未來是否擴大參保范圍也沒有明確預期，這形成不同群體之間城鄉分割、身份分割的客觀現實，勢必影響護理保險資金的使用效率，加劇地區間發展的不平衡，同時也給未來制度的并軌和整合帶來了壓力，這固然由于不同試點城市經濟實力、財政狀況、失能情況等方面存在差別，但也反映出目前對于長期護理保險存在定位不清晰、性質不確定的問題。我國的長期護理保險是走美國全民覆蓋的商業保險模式，還是走日本的以特定群體為核心的社會保險模式，亦或者在借鑒他們成功經驗的基礎上獨立創新，明確護理保險制度的定位和性質是其進一步發展完善的前提。

2.3保障內容和服務形式單一化，服務質量亟待改進

《指導意見》指出:護理保險制度應重點解決重度失能人員基本生活照料以及與此相關的醫療護理等所需費用，但在試點過程中對于護理內容和護理形式差異化明顯。從護理內容看，青島、上海等僅將醫療護理納入保障范圍，諸如康復保健、臨終關懷等長期護理費用被排除在保障范圍之外。目前僅南通明確規定:長期護理保險制度兼顧醫療護理和生活照護，重點向生活護理傾斜，而上饒、安慶等則沒有明確提出護理內容。同時與德國和日本不同的是，各試點對于高齡和失能老人健康非常重要的心理狀況和情感訴求幾乎毫無涉及，反映出目前在試點城市主要以單一化的醫療護理為主的服務內容，這限制了護理保險對于失能群體的經濟補償力度，限制了“醫”、“養”、“護”幾方面要素的有機融合，不利于醫養結合養老模式的培育和各種資源協同效應的發揮。而從護理形式看，除了較為完善的青島，大部分城市以醫療專護和機構護理為主，沒有充分重視居家和社區護理的基礎性作用，與近年來大力提倡的以“居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的養老服務的理念相悖。

2.4評估標準和支付標準不科學，難以滿足現實需要

護理服務分級是提供護理服務的前提，是護理服務定價收費的基礎。所有試點都提出了要按照失能級別提供相應的生理照護服務，但依據什么標準對失能等級進行準確界定卻存在一定的爭議，大多數試點城市簡單的將《日常生活能力評定量表》作為主要標準，多數城市以評分低于60分作為給付條件，而南通、荊門、承德等則以評分低于40分作為給付條件，對于支付標準存在著規則不統一、規范性較差、不夠科學和細化的缺陷。相反，日本的分級標準就比較細化和科學，它共分為8個級別:自立、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介護Ⅰ～Ⅴ等8個等級。護理級別的劃分除了依據老人的身體指標以外，還會考慮護理時間和護理強度。目前對于支付標準的認定主要有三類，一是聊城、濟南采取統一給付標準和報銷比例;青島、長春采取“身份”區別給付的辦法，根據身份是城鎮職工、城鄉居民、少年兒童和大學生來區分不同類別，并根據類別確立不同的報銷比例;濰坊、上海、南通實施按服務項目給付，服務項目類型不同報銷比例也有差別。哪一種認定方式更符合我國的實際狀況，未來采取統一的認定標準方式還是由各地方政府規定仍需要進一步探討。同時對于不同服務形式的報銷標準也存在重大差異。高的例如上海的居家護理報銷比例達到90%，而同為發達城市的青島二檔繳費的社區巡護則僅40%。如何減小不同地區、不同服務形式之間的報銷比例巨大差異從而增強服務的公平性也是面臨的又一難題。

3完善我國長期護理保險制度的幾點思考

3.1模式選擇上，構建政府主導下的多層次護理保險制度體系

明確長期護理保險的定位和方向的重要性不言而喻，黨的十八大報告提出“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的社會保障工作方針。充分發揮政府的主導作用，依據制度制定、試點展開、全國推廣這一思路，構建符合社保方針的長期護理保險制度，以完善我國的社保體系是黨和政府的重要目標。一是全覆蓋。未來參保對象應遵循“跟從醫療保險”的原則，實現護理保險參保對象的全民覆蓋，這是實現公平性原則的基礎。二是保基本。護理需求按照不同標準具有不同層次的特點，目前我國的經濟發展水平決定了長期護理保險暫時只能滿足基本的醫療護理服務。三是多層次。在基本護理需求得到滿足以后，有較高層次護理需求的地區和群體可以通過商業保險來補充和延伸。四是可持續性。長期護理保險應該首要保證基金的資金安全，促進基金自求平衡，從而確保待遇保障能力可持續增長。其次應充分發揮市場作用，發展商業護理保險。采用“主體性社會保險和補充性商業保險相結合”的方式，是構建多層次護理保險體系的必然要求。商業保險公司的參與一方面可以充分調動發揮市場作用，在實現基本醫療護理服務需求以后，利用商業保險滿足不同群體的包括生活照料等在內的多層次、多元化的護理需求，從而提高整體的護理保障水平。另一方面，還可以充分利用其專業性強的特點，發揮其在風險控制、客戶服務、技術創新、成本核算等方面的優勢，從而提高長期護理資金的運行效率，降低運營風險和運行成本。數年前我國已有商業保險公司開展了護理保險業務，如中國人民健康保險公司的“全無憂長期護理保險”和中國人壽的“康馨長期護理保險”業務，在此過程中政府要做好政策的制定、監督管理工作，致力于維護公平競爭的市場環境。

3.2參保對象上，構建全民普享的護理保險制度

從國際經驗看，參保人群主要分為針對于一定年齡人群(韓國20周歲、日本40周歲)、針對全體國民的長期護理保險制度兩種。從現實考慮，基于年齡限制的日本介護保險的做法不符合我國國情。一是我國護理保險中個人繳費水平偏低，而需要護理的老年基數不斷擴大，因此對參保對象限定年齡弱化了長期護理保險制度的籌資能力，護理保險基金可能產生虧空的較大風險。二是盡管老年群體失能需要長期護理的比例高，但現實來看整個年齡段都存在失能的可能性，以年齡來進行切割不符合公平性原則。因此，在試點階段以重點目標人群為參保對象和受益對象來探索和總結經驗，隨著試點擴展和制度定型，逐步將城鎮居民和農村居民也納入參保對象，從而建立全民普享的長期護理保險制度是必然發展方向，這也是與我國社會保障制度“全覆蓋、?；?、多層次、可持續”的方針是相一致的。雖然目前我國長期護理保險與基本醫保在參保對象、資金籌集等方面仍存在種種聯系，但未來應將長期護理保險定性為獨立于基本醫保之外的獨立的社會保險險種，一方面有利于長期護理保險和養老保險以及醫療保險的制度銜接，實現整個社會保障系統的有效整合。另一方面也有助于其獨立運行，更好的為居民提供康復和護理服務。

3.3籌資機制上，構建互助共濟、責任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制

試點階段從醫保基金個人賬戶中劃撥的方式來籌集資金只是不增加社會保險總費率的一個變通過渡的適應方式。試點結束后全面推廣時，中國長期護理保險制度應該建立政府補貼、保險繳費和使用者個人負擔三源合一的籌資機制。如何準確對政府、企業、個人的經濟承受能力進行評估從而界定其合適的出資比例是一個難題，可在制度成熟以后由人社部給予一個指導標準，各地依據此標準在一定范圍內上下浮動?？紤]目前我國的財政和經濟實力，保險繳費應該成為長期護理保險制度的主要資金來源，按照責權利對等的原則，個人繳費是未來長期護理保險籌資的必然趨勢，但考慮我國居民的可支配收入水平，借鑒其他發達國家的做法，使用者負擔比例不宜過高，建議其占比在20%以下?？紤]不同地區和群體之間的收入差距，可實行按照城鎮職工和城鎮居民確定不同的繳費比例。對于不發達地區和部分經濟困難群體，政府則需要承擔起責任通過轉移支付的方式進行專項補貼，以體現社會型保險的共濟性與公平性。除此以外，還要充分發揮社會籌資的作用，鼓勵通過個人企業捐助、慈善機構捐贈以及福彩基金等多種渠道擴大籌資來源。

3.4支付方式上，構建實物支付、現金支付和混合支付相結合的保險給付方式

《意見》第八條規定，長期護理保險基金支付水平總體上控制在70%左右，但待遇支付標準和形式需要進一步根據不同地區的實際細化。給付方式的選擇標準，一是考慮不同的護理形式。根據我國長期護理保險“居家護理為主，社區護理和機構護理為輔”的原則，為充分發揮家庭和家人在護理服務中不可替代的作用，對于接受居家護理服務者可以在現金支付上有所傾斜，從而緩解醫療機構和護理機構床位緊張的情況。而對于機構護理，則需要依據科學的失能等級和評估標準嚴格審核，構建以服務項目支付為主的支付方式，從而最大程度上節約有限的醫療資源。對于既使用正式機構護理又使用居家護理服務者，可采用混合支付。二是要考慮不同區域的經濟發展和收入差距。東部發達地區應主要以提供護理服務為主，而對于西部等欠發達地區則適宜提供現金補償。在具體報銷比例上，根據參保對象護理等級的不同和服務方式的不同，制定不同的待遇標準和報銷比例，同時保證基金支付水平控制在70%左右。

3.5在服務體系上，構建醫養護結合、專業化多層次的支持服務體系

完善的服務體系和較高的服務質量是保證長期護理制度發揮其價值的重要基礎。構建完善的服務體系，首先應大力培育護理服務機構，實現服務供給與需求之間的合理匹配。建立居家社區導向服務體系，發揮居家和社區護理在長期護理供給中的基礎性作用是更好的滿足老年群體需求的關鍵，即可以減少護理成本節約護理資源，同時也更為符合老年人自身意愿。為提高家庭護理和社區護理的服務水平，一要定期對家庭成員和社區護理人員進行專業培訓和指導，二要對家庭照護服務提供者發放培訓補助以及服務補償，同時還需要推動日間照料中心、康復保健中心等小型社區護理機構發展。而對于正式的護理機構，則需要建立完善的準入制度，做好設備、人才、管理等方面的配套設施建設，真正提高其專業化水平。其次整合優化醫養護資源，充分發揮長期護理保險價值?！敖】抵袊?030”規劃明確提出把老年人作為重點關注人群，通過發展“醫養結合”的模式，將公民的健康預防、護理康復和養老服務工作結合在一起。目前可以采取養老機構內設醫療護理機構、醫院內增設養老中心、養老機構與醫療護理機構協議合作等多種模式對醫養護資源進行整合，使得更多機構能夠成為長護制度中機構護理和醫療護理的定點場所，從而實現資源的優化和互補。青島開展的專護、院護、家護、巡護四級護理服務都充分體現了醫養護資源之間的融合，長期護理保險在這其中較好的解決了老年群體護理費用高、經濟負擔重的難題，同時又使得老年人享受到了不同層次的個性化的醫療和護理服務。

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作者：黃如意 胡善菊 單位：濰坊醫學院公共衛生與管理學院