泌尿外科尿路感染病原菌分布及耐藥性范文
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【摘要】目的了解我院泌尿外科住院患者泌尿道感染常見的病原菌分布及耐藥性特點，為臨床醫師合理選用抗菌素及控制院內感染、降低細菌耐藥性提供幫助。方法收集2014年1月至2016年12月荊州市中心醫院泌尿外科門診及住院部4938例尿液標本，分離出690株尿液病原菌，采用VITEK-2全自動藥敏鑒定分析儀對分離的菌株進行鑒定及藥敏分析。結果4938例尿液標本中分離出690株病原菌，病原菌分離率為14.00%。其中，革蘭陰性菌504株，占70.0%；革蘭陽性菌130株，占18.9%；真菌56株，占8.1%。分離株位于前五位者分別為大腸埃希菌367株(53.2%)、銅綠假單胞菌43株(6.2%)、糞腸球菌40株(5.8%)、肺炎克雷伯菌39株(5.6%)、屎腸球菌26株(3.8%)。碳青霉烯類、含酶的復合抗菌素、氨基糖苷類的阿米卡星及頭孢菌素類的頭孢西丁對革蘭陰性菌顯示了較好的抗菌活性。呋喃妥因、萬古霉素、利奈唑胺及替加環素對革蘭陽性菌顯示了較好的抗菌活性。前三位的泌尿道真菌為光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌和滑假絲酵母菌，其對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B及伏立康唑均有較高的敏感率。結論在治療泌尿道感染時，要了解病原菌分布及耐藥性特點，應加強病原菌的檢測，合理規范使用抗菌藥物，提高治療效果，縮短感染進程。
尿路感染(urinarytractinfection，UTI)又被稱為泌尿道感染，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統各個部位感染的總稱[1]，是常見的社區感染及院內感染。在我國醫院感染中，泌尿道感染僅次于呼吸道感染，位于第2位。據統計，約40%的女性和12%的男性一生中至少發生一次顯性或隱性泌尿道感染，并且復發感染的比例較大[2]。近年來，復雜性尿路感染特別是尿膿毒血癥(urinarysepsis)比例不斷上升，而膿毒血癥又是臨床常見急危重癥，尤以重度膿毒血癥及感染性休克最為兇險，死亡率波動于28.3%~41.1%，其中尿路感染占9%~31%[3]。因此，了解泌尿道感染病原菌的構成及其耐藥性，對診治泌尿道感染就尤為重要。由于不同地區患者的病原菌分布及耐藥情況不盡相同，因此，筆者希望通過對本地區泌尿外科門診及住院部尿培養病原菌的構成及耐藥性進行分析，以期為臨床合理用藥提供參考，報道如下：
1資料與方法
1.1標本來源
通過實驗室信息系統(laboratoryinformationsystem，LIS)收集荊州市中心醫院2014年1月至2016年12月泌尿外科門診及住院部清潔中段尿或無菌導尿、膀胱穿刺及腎穿刺引流的尿培養標本4938例，對同一患者、同一部位多次培養分離的病原菌只取該患者第一次培養分離的病原菌。
1.2儀器和試劑
使用VITEK-2型全自動細菌檢測分析系統進行菌株的鑒定，鑒定/藥敏復合板、鑒定肉湯、藥敏肉湯管及指示劑均由美國BD公司生產。抗生素紙片、細菌微量生化管、真菌顯色板和M-H瓊脂均購自英國Oxoid公司。質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212及白假絲酵母菌ATC10239。
1.3方法
接收尿液標本后，及時送檢，按《全國臨床檢驗操作規程第3版》[4]進行細菌培養及鑒定，按照美國臨床實驗室標準化協會(theclinical&laborato-rystandardsinstitute，CLSI)標準，用紙片擴散法(kir-by-bauer，K-B法)或最小抑菌濃度法(MIC)進行藥敏試驗。尿路感染診斷標準：清潔中段尿培養，革蘭陰性菌量≥105cfu/mL，革蘭陽性菌或真菌≥104cfu/mL為尿培養陽性。
1.4統計學方法
應用WHONET5.6軟件進行細菌藥物敏感性分析；采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，兩個或多個構成比比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1泌尿外科主要病原菌分布
在4938例尿液標本中分離出690株病原菌，病原菌分離率為14.00%。其中，男性334例，女性356例，男女比例為1:1.07，年齡28~79歲，中位年齡51.9歲。三年來，收集門診尿培養標本122例，分離出23株病原菌，分離率為18.9%，菌株以大腸埃希菌為主，占65.2%。在所有690株病原菌中革蘭陰性菌504株，占73.0%；革蘭陽性菌130株，占18.9%；真菌56株，占8.1%。分離株位于前五位的分別為大腸埃希菌367株(53.2%)、銅綠假單胞菌43株(6.2%)、糞腸球菌40株(5.8%)、肺炎克雷伯菌39株(5.6%)、屎腸球菌26株(3.8%)。
2.2產ESBLs菌株
革蘭陰性菌中產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的菌株266株，其中大腸埃希菌中檢出251株，檢出率為68.4%；肺炎克雷伯菌中檢出15株，檢出率為38.5%，產ESBLs菌株總體耐藥率為63.2%，其耐藥率高于整體的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌，并出現了耐美羅培南的菌株2株(0.8%)，產ESBLs菌株對革蘭陰性菌較為敏感的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁及阿米卡星的耐藥率分別為8.2%、12.0%、19.9%和8.2%。
2.3主要病原菌的藥敏結果
分別統計主要革蘭陰性菌對含酶的復合抗菌素等21種抗菌藥物、主要革蘭陽性菌對萬古霉素等15種抗菌藥物、主要真菌對氟康唑等5種抗真菌藥的敏感性，結果分別見表2、表3、表4。需要指出的是，主要病原菌的耐藥性只選取了前三位，原因是排名靠后的病原菌例數較少，藥敏結果選擇性偏倚較大，因此不單獨進行耐藥性展開。碳青霉烯類美羅培南和亞胺培南對三種陰性菌的敏感率達95%以上。阿米卡星對此三種陰性菌的總體敏感率在85%以上，含酶的復合抗菌素中的哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦敏感率也在85%以上，阿莫西林/克拉維酸相對較低，敏感率在80%左右。頭孢菌素類，除了頭孢西丁外，總體耐藥率均在50%以上。呋喃妥因、萬古霉素、利奈唑胺及替加環素對革蘭陽性菌顯示了較好的抗菌活性。屎腸球菌總體耐藥率高于糞腸球菌與表皮葡萄球菌，在15種抗菌藥物中，僅萬古霉素、利奈唑胺、替加環素及奎奴普丁/達福普汀對屎腸球菌的敏感性較高，在95%以上，其他抗菌藥物耐藥率均在60%以上。糞腸球菌總體耐藥率要低于屎腸球菌，但奎奴普丁/達福普汀對糞腸球菌的耐藥性較高，達77.5%。三年來泌尿道真菌感染的比例和真菌的耐藥性在不斷上升。排名前三位的泌尿道真菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B及伏立康唑有較高的敏感率。
3討論
本研究對4938例尿液標本進行了分離培養，共分離出690例菌株，分離率為14.00%。三年來分離株數分別為209株、230株及251株，呈逐年上升趨勢。其中革蘭氏陰性菌分離率最高，為73.0%。前三位分離的病原菌為大腸埃希菌，銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌，此結果與蘇曉曉等[5]及田鵬鵬等[6]統計結果類似。其中大腸埃希菌中，產ESBLs251株，肺炎克雷伯菌中檢出15株，產ESBLs菌株總體耐藥率為63.2%，其耐藥率高于整體的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌。同時，在我科三年來73例尿膿毒血癥及敗血癥患者尿液標本中，檢出大腸埃希菌68株，占比93.2%，其中產ESBLs菌株62株，提示大腸埃希菌為主要的致泌尿系統重癥感染(即：尿膿毒血癥及感染性休克)病原菌，建議泌尿外科醫師在泌尿系統重癥感染，病原菌培養及藥敏結果未出前要優先使用碳青霉烯類或含酶的復合抗菌素以控制感染，同時給予復蘇、支持治療，生命體征穩定后，再予以通暢尿路、引流感染等適當的方法去除合并因素[1]。本研究結果顯示，碳青霉烯類、含酶的復合抗菌素、氨基糖苷類的阿米卡星及頭孢菌素類的頭孢西丁對革蘭陰性菌顯示了較好的抗菌活性，碳青霉烯類美羅培南和亞胺培南對三種陰性菌的敏感率達95%以上，含酶的復合抗菌素中的哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦敏感率也在85%以上，阿莫西林/克拉維酸相對較低，敏感率在80%左右。頭孢菌素類，除了頭孢西丁外，總體耐藥率均在50%以上，顯示泌尿道革蘭陰性菌對頭孢菌素的高耐藥率。喹諾酮類抗菌素作為常用抗菌藥物，對銅綠假單胞菌敏感率在20%左右，對大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌耐藥率已達50%以上，提示此類藥物已不適合作為泌尿道感染的經驗性用藥。阿米卡星作為較廉價的抗菌藥物，顯示了較好的抗菌活性，總體敏感率在85%以上。由于阿米卡星對大部分氨基糖苷類鈍化酶穩定，與半合成青霉素類或頭孢菌素類合用常可獲協同抗菌作用。腸球菌是人體腸道內的正常菌群，在自然界存在廣泛。同時，腸球菌也是條件致病菌，當機體免疫力低下，合并嚴重基礎疾病是，腸球菌易位導致局部及全身性感染[7]。本研究分離出的革蘭陽性菌以糞腸球菌、屎腸球菌及表皮葡萄球菌為主。
屎腸球菌總體耐藥率高于糞腸球菌與表皮葡萄球菌。呋喃妥因、萬古霉素、利奈唑胺及替加環素對此三種革蘭陽性菌顯示了較好的抗菌活性。對比分析，氨芐西林、環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、呋喃妥因等常用抗菌素對糞腸球菌都有較高的敏感性，耐藥率均在10%以下，可作為糞腸球菌經驗性用藥。呋喃妥因、四環素、萬古霉素、高濃度慶大霉素、奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺及替加環素對表皮葡萄球菌敏感率均為100%。但呋喃妥因、四環素及高濃度慶大霉素毒性及副反應大，不適合臨床使用，所以奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺及替加環素為治療表皮葡萄球菌的優選藥物。屎腸球菌總體耐藥率高，僅萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺及替加環素敏感性較高，達95%以上，綜合副反應及用藥性價比等因素，萬古霉素可作為抗屎腸球菌的優選藥物。值得一提的是，奎奴普丁/達福普汀對屎腸球菌的敏感率要遠大于糞腸球菌(分別為100%及22.5%)，其原因可能是奎奴普丁/達福普汀與糞腸球菌核糖體50s亞基結合率降低有關[8]。由于此種藥物尚未在本院及本地區使用，其臨床藥效及副反應有待進一步研究。本研究中共分離出真菌56株，主要為假絲酵母菌，而且真菌感染以光滑假絲酵母菌為主，這與相關報導以白色假絲酵母菌為主有悖[9-10]，可能原因是菌株地域分布不同以及泌尿外科疾病更易感光滑假絲酵母菌。真菌廣泛存在于自然界及人體內，屬于條件致病菌，當機體免疫功能低下或菌群失調時才致病。由于廣譜抗菌素的大量、不合理使用，以及高齡、基礎疾病，免疫力及營養狀況低下、留置導尿管、造瘺管等因素，致使泌尿道真菌感染增多[11]。真菌性尿路感染增加住院時間，也加重經濟負擔。藥敏結果分析顯示假絲酵母菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B及伏立康唑有較高的敏感率。氟康唑作為常用的抗真菌藥物，總體敏感率在85%左右。而5-氟胞嘧啶與兩性霉素B毒性較大，伏立康唑與兩性霉素B脂質體由于價格高昂，限制了臨床使用。因此，氟康唑仍是目前治療泌尿道真菌感染的首選用藥。因此，在治療泌尿道感染過程中除了通暢尿路、引流感染等外科干預措施外，熟練掌握泌尿道病原菌的分布以及各自耐藥性特點，更加合理規范的使用抗菌藥物，將能縮短感染進程，降低泌尿道重癥感染的危害。
作者：嚴友紀1，廖星富2，陳忠軍1，周家杰1 單位：荊州市中心醫院長江大學第二臨床醫學院泌尿外科1、檢驗科2
