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［摘要］目的探討小切口解剖鋼板聯(lián)合加壓螺栓微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效。方法回顧性選取2011年11月至2014年8月于解放軍第一○五醫(yī)院診治的75例(82足)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行研究，依據(jù)治療方法分為研究組(38例，41足)和對照組(37例，41足)，所有患者均知情同意。對照組實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)治療，研究組行小切口解剖鋼板和加壓螺栓聯(lián)合治療。比較2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)(切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間)，治療前后跟骨情況(Gissane角、Bohler角、長度、寬度、高度)，跟骨功能及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果研究組患者的手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間均較對照組短(P＜0．05)。2組患者治療后跟骨Gissane角、Bohler角、長度、寬度、高度均較治療前明顯改善，且研究組較對照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。研究組和對照組的治療優(yōu)良率分別為75．61%和51．22%，并發(fā)癥發(fā)生率分別為4．88%和31．71%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論小切口解剖鋼板和加壓螺栓聯(lián)合治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者足部損傷小，足功能恢復(fù)快，手術(shù)并發(fā)癥少，效果顯著，值得臨床推廣。

［關(guān)鍵詞］解剖鋼板;小切口;螺栓;跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

跟骨骨折是臨床骨科較為常見疾病，好發(fā)于成年人，多為高能量損傷致病。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示［1］，約有75%的跟骨骨折患者為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且伴有跟骨關(guān)節(jié)損傷的患者超過40%。手術(shù)治療是目前常用的治療方法，穩(wěn)定內(nèi)固定處理是治療關(guān)鍵，但跟骨骨折患者受損部位解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且有軟組織覆蓋，手術(shù)較為困難，內(nèi)固定維持效果差，患部恢復(fù)效果較差，并發(fā)癥發(fā)生率高，影響患者生活質(zhì)量。為進(jìn)一步研探討更有效的內(nèi)固定方案，筆者對解放軍第一○五醫(yī)院診治的75例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行研究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

回顧性選取解放軍第一○五醫(yī)院于2011年11月至2014年8月診治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者共75例(82足)作為研究對象，所有患者的臨床癥狀、X線等輔助檢查均與跟骨內(nèi)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］相符。依據(jù)治療方法分為研究組(38例，41足)和對照組(37例，41足)。研究組:28例男性，10例女性;年齡(36．14±6．52)歲(18～56歲);病因:25例墜落傷、9例交通事故傷、4例運(yùn)動(dòng)傷;傷側(cè):18例右側(cè)、17例左側(cè)、3例雙側(cè);Sanders骨折分型:14例(16足)II型、17例(18足)III型、7例(7足)IV型。對照組:26例男性，11例女性;年齡(36．73±6．17)歲(18～58歲);病因:24例墜落傷、10例交通事故傷、3例運(yùn)動(dòng)傷;傷側(cè):18例右側(cè)、15例左側(cè)、4例雙側(cè);Sanders骨折分型:15例(17足)II型、17例(17足)III型、5例(7足)IV型。所有患者心、腎等重要臟器基本功能正常，無精神疾病、無陳舊性骨折、無開放性骨折、無妊娠及哺乳期婦女，均知情同意無退出。2組患者的年齡、性別組成、病因等基線資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1．2治療方法

2組患者均于術(shù)前觀察受損跟骨周圍軟組織情況，若合并嚴(yán)重腫脹，則手術(shù)應(yīng)在軟組織消腫后進(jìn)行。2組患者均行硬膜外麻醉，雙側(cè)跟骨骨折患者取俯臥位，單側(cè)為側(cè)臥位，術(shù)中均行氣囊止血帶止血。研究組行小切口解剖鋼板聯(lián)合加壓螺栓治療:常規(guī)消毒后，在C臂透視指導(dǎo)下，自內(nèi)而外，于跟骨結(jié)節(jié)后端處橫穿1枚克氏針(3．5mm)，沿跟骨前、后半端進(jìn)行牽引;自跟腱附著上端插入2枚克氏針，進(jìn)到骨折塊下端，雙針共同撥動(dòng)受損關(guān)節(jié)面，促進(jìn)受損跟骨長度、Bohler角等恢復(fù);雙手于側(cè)方擠壓跟骨，糾正增寬的跟骨;C臂透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)復(fù)位良好后，跟骨關(guān)節(jié)處采用2根克氏針(1．5mm)固定;與跟腱平行，于跟骨后外側(cè)縱行作切口(長約3.5cm)，跟骨外側(cè)軟組織用骨膜剝離器分離后，插入解剖鋼板，透視下調(diào)整鋼板至合適位置;于跟骨關(guān)節(jié)面、結(jié)節(jié)、丘部分別用半圓形導(dǎo)向器輔助鉆孔，加上墊片、加壓螺栓，擰緊螺帽固定;操作完成后，留置引流管，逐層縫合切口，加壓包扎。對照組行傳統(tǒng)解剖鋼板螺釘治療:由外踝上4cm、經(jīng)跟腱與外踝后緣中線、足背與跖側(cè)交界、至第5跖骨底部作L型切口(長約12～15cm)，切開皮膚至骨膜，打開切口，透視下復(fù)位良好后克氏針固定，之后解剖鋼板聯(lián)合螺釘進(jìn)行常規(guī)手術(shù)固定，引流，縫合切合。2組在術(shù)后經(jīng)行常規(guī)抗感染治療，早期鼓勵(lì)患者進(jìn)行足趾訓(xùn)練，逐漸進(jìn)行踝關(guān)節(jié)等訓(xùn)練。依據(jù)患者愈合情況，研究組在術(shù)后5周、對照組術(shù)后9周進(jìn)行早期負(fù)重訓(xùn)練。

1．3觀察指標(biāo)

記錄所有患者臨床指標(biāo):(1)圍手術(shù)期指標(biāo):切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間。(2)跟骨情況:術(shù)前、術(shù)后1周通過X線等方式評價(jià)患者各項(xiàng)跟骨指標(biāo)變化情況，指標(biāo)包括:Gissane角、Bohler角、長度、寬度、高度［3］。(3)跟骨功能評價(jià)［4］:術(shù)后6個(gè)月隨訪，患者跟骨功能評價(jià)采用足功能評分標(biāo)準(zhǔn)(Maryland評分)進(jìn)行評價(jià)。分為4級，100分≥優(yōu)≥90分;89分≥良≥75分;74分≥可≥50分;差＜50分;優(yōu)良=優(yōu)+良。(4)并發(fā)癥:術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察感染、愈合延遲、局部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)均用SPSS20．0軟件處理，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)和百分率(%)表示，比較分別采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，設(shè)定α=0．05，進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2．1對照組和研究組各項(xiàng)跟骨指標(biāo)對比2組患者在治療前的跟骨Gissane角、Bohler角、長度、寬度、高度對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);2組治療后的Gissane角、Bohler角、長度、高度均較治療前增加，而跟骨寬度較治療前明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);且研究組的各項(xiàng)跟骨指標(biāo)均較對照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2．2對照組和研究組各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)對比

研究組患者的切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表2。

2．3對照組和研究組跟骨功能對比

研究組治療優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5．263，P=0.014)。見表3。

2．4對照組和研究組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9．873，P=0.001)。見表4。

3討論

近年來，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的發(fā)生率隨著高空墜落、車禍傷等發(fā)生率增加而明顯升高。跟骨關(guān)節(jié)是機(jī)體較大負(fù)重關(guān)節(jié)，患者骨折后康復(fù)時(shí)間較長，對患者家庭造成極大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者生活質(zhì)量［5］。盡管目前針對該病治療方式選擇仍有爭議，但臨床上公認(rèn)跟骨關(guān)節(jié)面受損較為嚴(yán)重的SandersII～I(xiàn)V型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定為首選治療方式。臨床研究［6］證實(shí)，良好的復(fù)位內(nèi)固定有助于跟骨長度、寬度、高度恢復(fù)塑形，改善受損關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系，促進(jìn)骨折愈合，降低術(shù)后骨折愈合畸形風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中的解剖鋼板與跟骨外側(cè)壁的解剖形態(tài)相似，可與跟骨良好吻合，且具有一定韌性，術(shù)后可有效維持跟骨復(fù)位后形態(tài)。傳統(tǒng)的L型手術(shù)切口可將受損關(guān)節(jié)面充分暴露，降低術(shù)中對肌腱、神經(jīng)的刺激，對骨折部位復(fù)位、固定操作方便。但大切口對患者損傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，且感染等并發(fā)癥較多［4］。施忠明等［7］對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)損傷患者采取傳統(tǒng)L型切口術(shù)式治療后，術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)28%。本研究中對照組患者感染等并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)31.71%。傳統(tǒng)手術(shù)方式已不能滿足跟骨內(nèi)骨折治療需要。有研究指出，跟骨內(nèi)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間過長，引起受損部位缺血時(shí)間過長，且軟組織牽拉損傷較大，可誘發(fā)受損組織二次傷害，加大術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［8］。手術(shù)切口大小也是導(dǎo)致術(shù)后感染的重要因素。隨著微創(chuàng)理念不斷進(jìn)步，部分學(xué)者在對跟骨內(nèi)骨折患者使用小切口微創(chuàng)治療中發(fā)現(xiàn)，小切口手術(shù)可減少軟組織剝離，且牽拉損傷小，給受損部位軟組織最大限度保護(hù)，手術(shù)時(shí)間短，足部組織缺血時(shí)間短，有助于足部功能恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥少［9］。王懷斌等［10］研究指出，除良好的復(fù)位內(nèi)固定外，早期足部功能恢復(fù)鍛煉有助于減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)切口更小，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后負(fù)重時(shí)間更早，隨訪發(fā)現(xiàn)，感染、傷口皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。這表明小切口解剖鋼板聯(lián)合加壓螺栓治療術(shù)式對足部組織損傷較小，患者可早期進(jìn)行恢復(fù)性功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，安全性更高，由于輔以加壓螺栓固定，固定效果更好。本研究結(jié)果還顯示，研究組患者術(shù)后跟骨Gissane角、Bohler角、長度、寬度、高度較對照組改善更明顯。這與胡通洲等［11］研究結(jié)果一致，表明研究組術(shù)式復(fù)位效果更好，可明顯提高患者受損關(guān)節(jié)靈活性、活動(dòng)度，更有助患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后6個(gè)月對2組跟骨功能評價(jià)，研究組手術(shù)治療后足部功能優(yōu)良率較對照組更高，臨床效果更好，可減輕足部功能障礙對患者造成的身心傷害，明顯改善患者生活質(zhì)量。綜上所述，小切口解剖鋼板聯(lián)合加壓螺栓治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)操作簡便、快捷，受損組織復(fù)位內(nèi)固定效果好，對患者足部損傷小，足功能恢復(fù)快，手術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)安全性高，效果顯著，值得臨床推廣。

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作者：燕磊 單位：解放軍第105醫(yī)院顯微骨科