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《臨床心電學雜志》2015年第四期

隨著起搏器臨床使用率的迅速增加，相關的裝置感染并發癥已經引起的廣泛關注[1]。自2000年開始，美國心律學會、美國心臟病協會、英國心臟病學會等分別公布了CIED感染的診療專家共識，并進行了更新，我國也于2013年公布了CIED感染診斷與處理的中國專家共識[2~5]。根據2009年之后公布的指南建議，所有單純囊袋感染的患者必須完全拔除起搏器及電極導線。但是，在此前相當長的時間里，起搏器囊袋感染的處理方法差異很大。其中非常有代表性的方法就是“僅對原有囊袋進行局部清創不進行電極拔除術，而在對側植入新的起搏器及電極導線”。這一現象并非我國獨有，在美國、意大利等國家都有類似情況。目前的指南文件并沒有對此類病例進行明確分類，也沒有制定針對性的治療策略。如果采取相對激進的方法，即完全拔除囊袋感染側以及新植入的非感染側的起搏器和電極導線，不僅增加電極拔除術的并發癥風險，也將增加患者的經濟負擔。因此，從減少手術風險和衛生經濟學負擔的角度出發，保留非感染側起搏系統可能成為適用于臨床的起搏器感染處理新策略。本研究旨在探討這一方法的臨床安全性及可行性。

一、資料與方法

1.研究對象2013年1月至2014年6月連續入院，因一側囊袋感染而在對側植入新起搏系統的患者。所有患者入組前均在外院接受局部囊袋清創，取出起搏器，但未拔除電極導線，并在對側植入新起搏系統（圖1）。根據治療策略，入選患者隨機分為兩組，觀察組：僅拔除單純囊袋感染側的原有系統，保留新植入的非感染系統；對照組：完全拔除兩側起搏系統。

2.研究方法所有入選患者常規采集基本信息，術前接受血常規、胸片、心臟超聲檢查，明確診斷單純囊袋感染。診斷標準參考《2009年美國心律學會電極拔除專家共識》[2]。入選標準：①患者一側單純起搏器囊袋感染，曾接受囊袋局部清創而未拔除起搏器電極導線；②在對側植入新起搏器及電極導線；③原有囊袋感染復發。排除標準：①患者囊袋感染同時并存菌血癥或感染性心內膜炎，即血培養陽性，或心臟超聲可見電極導線、瓣膜贅生物；②對側新植入系統也出現囊袋感染；③同時存在其他結構性心臟病而須接受外科手術治療的患者；④拒絕接受經靜脈電極導線拔除術的高危患者（年齡>85歲，腎功能衰竭）。手術方法的選擇：①觀察組患者原則上選擇經上腔靜脈拔除電極導線，以避免感染側電極進入心腔內污染對側新植入的電極導線；當觀察組患者伴有電極導線殘留過短，無法從上腔靜脈拔除時，采用下腔靜脈途徑。②對照組患者完全拔除雙側起搏器及電極導線，可根據電極植入時間、血管粘連程度等情況選擇上腔或下腔靜脈途徑。手術器械：上腔靜脈途徑工具包括鎖定鋼絲（lockingstylet，美國Cook公司）、伸縮式機械鞘（Telescopingsheath，美國Cook公司）、螺旋式機械鞘（Evolutionsheath，美國Cook公司）；下腔靜脈途徑工具包括回收網籃（ByrdWorkstationwithBasket，美國Cook公司）、針眼式抓捕裝置（Needle'sEyeSnare,美國Cook公司）。再植入：觀察組患者因保留非感染側新植入系統，僅拔除囊袋感染側電極導線而無需再植入新系統。對照組患者拔除雙側系統后血培養持續陰性72h植入新起搏系統。隨訪：隨訪一年，對比兩組原位囊袋感染復發及新增對側感染情況，檢驗保留僅拔除原有感染側起搏器及電極導線而保留非感染系統的臨床安全性及可行性。

3.統計學分析采用SPSS20.0統計軟件包對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示。比較兩組原位囊袋感染復發率及對側囊袋新增感染發生率。組間頻數比較采用卡方檢驗。以p<0.05為差異有顯著性。

二、結果

1.基本情況2013年1月至2014年6月，共入選45例因一側囊袋感染而在對側植入新起搏系統的患者。所有患者入組前均在外院接受局部囊袋清創，取出起搏器，但未拔除電極導線，并在對側植入新起搏系統。觀察組23例，其中男性14例（60.8%），年齡54.6±10.7歲，首次植入時間（即囊袋感染側系統的植入年限）5.7±1.7年，囊袋感染時間13.4±4.2月，新系統植入時間7.4±2.9月。因二次手術導致囊袋感染的患者16例（69.5%），其中起搏器更換術后的患者15例（65.2%），因調整電極進行二次手術導致囊袋感染者1例。首次植入起搏器即發生囊袋感染者7例（30.4%）。感染側裝置類型：VVI起搏器3例，DDD起搏器19例，CRT1例。對照組22例，其中男性12例（54.5%），年齡57.1±8.9歲，首次植入時間（即囊袋感染側系統的植入年限）6.4±2.2年，囊袋感染時間12.1±3.8月，新系統植入時間9.1±3.7月。因二次手術導致囊袋感染的患者16例（72.2%）。首次植入起搏器即發生囊袋感染者6例（27.8%）。感染側裝置類型：VVI起搏器3例，DDD起搏器17例，CRT2例。兩組患者基本情況比較無統計學差異（表1）。

2.治療情況觀察組進行單側（囊袋感染側）起搏器電極導線拔除術，其中經上腔靜脈拔除者19例（82.6%），經下腔靜脈拔除者4例（17.4%）。手術時間2.6±0.4h，使用兩種以上工具者18例（78.2%），使用一種工具者5例（21.8%）。所有患者均成功拔除電極導線，無手術相關并發癥。并且，完整保留對側起搏系統，未出現電極脫位等。對照組進行雙側起搏器電極導線拔除術，其中經上腔靜脈拔除者9例（40.9%），經下腔靜脈拔除者13例（59.1%）。手術時間1.7±0.5h，使用兩種以上工具者6例（27.2%），使用一種工具者16例（72.8%）。所有患者均成功拔除電極導線，無手術相關并發癥。拔除術后血培養持續陰性72h，在對側植入新起搏系統。兩組手術即刻成功率均為100%，拔除途徑、手術時間、使用工具數量等方面存在統計學差異（p<0.05，見表2）。

3.感染發生率的比較為檢驗僅拔除原有感染側起搏器電極導線而保留非感染系統的臨床安全性和可行性，本研究設置了至少一年的隨訪期，觀察原位囊袋的感染復發率和新植入系統的新增感染發生率。結果顯示，兩組患者均未發生原位囊袋感染復發。觀察組的保留起搏系統和對照組的拔除術再植入系統均未出現新增感染。兩組比較無統計學差異（p>0.05，見表3）。

三、討論

起搏器感染的診斷與處理是近15年來心臟起搏與電生理領域備受關注的焦點。其中，單純囊袋感染是最常見的感染類型，根據最新指南及專家共識的意見，完全移除起搏器及電極導線是唯一行之有效的治愈方法。但是，需要指出，在相關指南及專家共識頒布之前，單純起搏器囊袋的不規范處理方法較為普遍。因此存在一類非常特殊的情況，即患者出現單純囊袋感染后，醫生僅進行了局部囊袋清創、取出了起搏器，但未拔除電極導線，并且在對側植入了新的起搏器系統。這就形成了感染和非感染側并存的情況。這一特殊情況不僅為我國獨有，在美國、意大利等國家也曾出現。指南和專家共識文件中并未涉及這類患者，也沒有給予明確的治療建議。因此，對這一特殊患者群應該采取何種治療策略成為臨床電生理醫生的新挑戰。本研究嘗試了一種全新的治療方法，即拔除原來囊袋感染側的電極導線，而保留已經在對側植入的非感染的新起搏系統。這一新方法基于以下考慮：①減少電極導線拔除術的并發癥風險。如果完全拔除雙側系統，意味著至少增加一次以上的手術操作，而鑒于電極拔除術本身的技術特征，“拔除雙側系統”的治療策略可能具有更高的嚴重并發癥風險；②減少患者及醫療機構的經濟負擔。如果將對側非感染系統同時拔除，則意味著患者需要擇期再次植入一套全新系統，這無疑將顯著增加經濟負擔；③減少再植入部位的局限。這是醫生將面對的更為復雜、更為棘手的臨床挑戰。如果拔除雙側系統，不僅將進行再植入手術，而且將面臨“難以選擇再植入部位”的嚴峻情況。首先，為避免再次感染，指南明確指出“必須在感染囊袋的對側區域再植入新系統”。其次，拔除對側非感染系統后，其囊袋部位也無法再次使用，因為這將極大地增加二次手術的感染發生率。因此，必須在非感染側的其他部位植入新系統，而避開原有囊袋。所以，只能在患者非感染側的下位胸壁或肩背部制作囊袋，然后通過皮下隧道連接新植入的電極導線。這一方法的復雜性十分明顯。正是基于上述考慮，我們嘗試采用了新的處理策略。這一新方法遵循了指南的基本原則，即完全移除囊袋感染側的起搏器和電極導線，有效根治囊袋感染避免原位復發，同時避免了因二次手術導致的對側新增感染，以及再植入手術的復雜情況。研究結果證明了這一治療新方法的臨床安全性和可行性。入選的兩組患者術前的基本情況沒有統計學差異，均成功進行了電極拔除術。對于手術途徑的選擇，觀察組首選上腔靜脈途徑拔除感染側電極導線，主要為避免電極的體外遠端進入心腔內污染對側的非感染系統，而對照組不存在手術途徑的限制，所以兩組的手術途徑存在統計學差異。此外，78.2%的觀察組病例使用了兩種以上的拔除工具，而對照組為27.2%，兩組存在統計學差異。這主要是因為觀察組主要采用經上腔靜脈途徑，往往需要鎖定鋼絲聯合機械鞘進行操作。而對照組以下腔靜脈途徑為主，單純應用下腔抓捕裝置即可完成拔除手術。

還應該注意到，盡管兩組均成功拔除了電極導線，手術即刻成功率達到100%，但觀察組的手術時間長于對照組（2.6±0.4hvs.1.7±0.5h，p<0.05），這是操作特點決定的。首先，由于觀察組多使用兩種以上工具進行拔除，其操作步驟更多。其次，觀察組需要保留對側非感染電極導線，因此操作需要更加仔細。例如，患者首次植入的電極導線多數超過4年，已經在心內膜形成較為牢固的纖維組織包裹，在拔除導線的過程如果操作不慎，極有可能導致對側電極導線脫位。同時，兩側電極導線之間可能存在粘連，拔除感染側電極導線時可能牽拉對側導線引起脫位。與之相反，對照組采用完全拔除雙側導線的策略，不存在上述操作方面的顧慮，因此手術時間短于觀察組。為準確判斷新方法的安全性和可行性，我們對入選患者均設置了至少一年的隨訪期，其中最長隨訪時間達到2.5年。結果表明，兩組患者均未出現囊袋原位復發及對側新增感染。這一結果提示，在本研究入選的特殊患者人群中，保留對側非感染系統的處理策略具備臨床可行性。需要特別說明的是，本研究入選的特殊病例均在入院前接受了不規范的處理，即沒有拔除囊袋感染側的電極導線卻在對側植入了新的起搏系統。正是這一不規范的操作產生了上述的特殊患者人群，進而為后續的治療帶來了極大困難。因此，本研究結果的臨床意義絕不僅僅是證明了新方法在特殊人群中的應用價值。更重要的是，其再次證明了不規范的處理策略對起搏器囊袋感染治療結果的惡劣影響。

作者：田軼倫 李學斌 王龍 李鼎 段江波 郭飛 昃峰 苑翠珍 郭繼鴻 譚學瑞 單位：北京大學人民醫院心臟中心 汕頭大學醫學院第一附屬醫院