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《上海中醫(yī)藥雜志》2014年第六期

1直腸狹窄

1．1混合痔術后直腸狹窄混合痔術后引起的直腸狹窄，多因手術中痔核沒有切除或結扎不徹底所造成。其主要原因包括:①僅作單純結扎而未行外切內扎，導致痔核內痔部結扎不徹底，直腸黏膜因結扎而移位攣縮，引起直腸狹窄;②環(huán)狀混合痔手術時未進行分段切扎，或分段切扎過少，或分段切扎不徹底，導致直腸黏膜因結扎而攣縮成團，造成直腸不能完全擴大而發(fā)生狹窄。

1．1痔PPH術后直腸環(huán)狀狹窄痔PPH術(吻合器痔環(huán)切術)是一種新型的手術方式，但術后容易引起各種環(huán)狀狹窄。其主要原因包括:①手術時由于雙層折疊直腸黏膜、黏膜下層，加上雙層鈦釘?shù)墓潭ǎ纬梢粋€較正常直腸黏膜口徑小的吻合環(huán)，進而導致直腸狹窄;②術后吻合口周圍肉芽組織增生使吻合口組織增生變厚、攣縮，導致直腸狹窄;③術后吻合口較低，吻合釘釘入黏膜肌層，不能自行脫落，進而導致直腸狹窄;④術后吻合口滲血，應用“8”字縫合過多，限制了吻合口的彈性，也會增加術后直腸狹窄的發(fā)生機會;⑤術后吻合口炎癥反應使吻合口組織增生變厚、攣縮而形成狹窄;⑥術后患者大便不成形，減弱了成形較粗的大便對吻合口的擴張作用［3］。PPH術后引起的狹窄一般形態(tài)相似，多在齒線以上;指診只能部分插入，肛管內側吻合口可觸及環(huán)狀狹窄環(huán)。

2治療方法及要點

筆者臨證治療術后肛門直腸狹窄多采用手指擴肛和手術擴肛兩種方法。患者均取側臥位，局部常規(guī)清潔消毒及浸潤麻醉后，先行手指擴肛(肛門擴肛、直腸擴肛)。兩手指插入肛門后，向外用力擴肛，感覺肛門(直腸)松弛后，再予相反方向擴肛，并反復操作，隔日1次，直至肛門或直腸狹窄環(huán)明顯松弛。經(jīng)數(shù)次手指擴肛但效果不明顯者，可考慮根據(jù)不同的原因、部位選擇不同的手術方法擴肛。筆者臨證常用的手術擴肛方法主要包括肛裂切除術加擴肛術［4］，肛瘺放射切口瘢痕松解術和瘢痕切除術，外痔切除術［5］和混合痔外切內扎術［6］，直腸狹窄部位部分切開術［7］。均采用敞開式手術方式，不加縫合，術畢均加做手指擴肛術，局部再以明膠海綿或中藥八寶丹藥棉墊塞止血［4］;24h內控制排便，允許術后第2天自然排便，便后坐浴清洗，采用八寶丹及生肌玉紅膏等外敷換藥［4］。現(xiàn)結合狹窄的成因及類別，將手術擴肛的方法和要點分述如下。

2．1肛裂切除術加擴肛術適用于肛裂術后的肛門狹窄。

2．1．1方法①以金屬三角槽針沿肛裂下方約1cm處插入，至齒線平面處穿出;②以直頭血管鉗沿槽針鉗取上端挑起的肛裂瘢痕組織，用組織剪沿血管鉗兩側剪除(將肛裂瘢痕及其肛裂下方的組織一并剪開、切除)，挑斷櫛膜帶，修剪肛裂創(chuàng)緣，使肛門擴大;③一般以手指觸摸創(chuàng)面無高低阻礙、手感順暢、食指能暢利通過即可。

2．1．2要點肛裂瘢痕組織及纖維層、部分內括約肌以及櫛膜帶和隆起的邊緣要切除干凈，否則可因創(chuàng)面不易愈合、內括約肌及櫛膜帶引起痙攣疼痛、隆起的邊緣缺少彈性而致手術失敗。

2．2瘢痕松解術和瘢痕切除術適用于各類肛瘺術后的肛門狹窄。

2．2．1方法①寬于3mm的瘢痕組織，用手術刀以放射狀切口分段切開，切口之間一般間隔0．8～1mm，視瘢痕組織寬度可分3～5段，切開深度至肛管肌層即可，術畢加做手指擴肛術;②瘢痕寬度在3mm以下的細長瘢痕組織，采用瘢痕切除術或部分瘢痕切除術(可參照肛裂切除術手法)，并加做手指擴肛術，感覺肛門松解即可。

2．2．2要點必須以放射狀切口分段切開或部分切除瘢痕組織，術畢加做手指擴肛術。可使切開部分的括約肌松弛，防止攣縮，加快狹窄部位放松，達到局部松解的目的。

2．3外痔切除術適用于外痔術后的肛門狹窄。

2．3．1方法①以血管鉗鉗取殘存的外痔痔核以及周邊的纖維化瘢痕組織，并予以切除;②切口不宜過深，保留部分皮橋，手指觸摸沒有硬質感覺、肛門寬松即可;③術畢加做手指擴肛術。

2．3．2要點①切除殘余痔核以及周邊的瘢痕，以恢復肛門原有的彈性;②術畢加做手指擴肛術，可使局部肛管放松，防止攣縮;③保護好保留的皮橋，在換藥治療、創(chuàng)面修復時，必須防止新的瘢痕出現(xiàn)。

2．4混合痔外切內扎術適用于混合痔術后的直腸狹窄。

2．4．1方法①彎頭血管鉗鉗取混合痔的內痔基底部，用圓彎針7號絲線雙股貫穿作“8”字結扎法;②先結扎內痔部頂端，再提起鉗取的痔核，在相應的外痔部分作切口(至齒線位下)，同時血管鉗略放松鉗取的痔核，適當退至齒線位下切口處上部鉗取，將貫穿結扎絲線的另兩股在外痔切口處鉗下結扎;③剪去大部分外痔組織，同法處理其他混合痔。對于環(huán)狀混合痔，則將其分段切開(一般分為3～5段)，用血管鉗分別鉗取分段后的痔核，如上方法行混合痔外切內扎術。

2．4．2要點①混合痔外切內扎術切除外痔部必須切凈;②在貫穿結扎內痔頂端后，血管鉗適當退至齒線位下再鉗取，可防止因血管鉗鉗住局部組織而妨礙絲線扎緊，有利于結扎絲線在外痔切口處鉗下扎緊，保證結扎后的痔核壞死脫落;③分段切扎環(huán)狀混合痔時，各痔核間必須作淺層切口，有利于扎緊絲線，可防止直腸黏膜因單純結扎、局部組織攣縮造成直腸狹窄。

2．5狹窄部位部分切開術適用于PPH術后的直腸環(huán)狀狹窄。輕度及中度狹窄采用手指直腸擴肛;重度狹窄或手指擴肛無效，采用狹窄部位部分切開術。

2．5．1方法手指直腸擴肛:①將兩手食指插入肛門，至直腸狹窄部位;②手指用力向外擴張，感覺肛門松弛后，再相反方向擴肛，并反復擴肛;③隔日1次，直至肛門直腸狹窄環(huán)明顯松弛。狹窄部位部分切開術:①插入肛門鏡，在分葉式肛門鏡或有縱行缺口肛門鏡直視下，顯示肛門直腸狹窄環(huán);②縱行切開左右兩側及后側，深至肌層，狹窄嚴重者可適當切深;③狹窄呈管狀者，可適當延長切口，切口長度和深度視狹窄程度、范圍而定，一般略長于吻合口;④術后手指觸摸切口，稍作用力，順勢作單指輕微的手指擴肛，局部感覺順暢、無阻礙即可。

2．5．2要點①術前必須清除PPH手術中的鈦釘;②對于雙荷包形式PPH術者，切口可以適當加深，但不可切穿腸壁，以防止腸漏;③換藥時要墊塞八寶丹藥棉至手術部位，防止在創(chuàng)面愈合過程中形成新的狹窄。

3小結與體會

肛門直腸狹窄是造成肛腸疾病術后患者排便困難的根本原因，而解除狹窄使肛門直腸松解寬敞，大便能夠暢利通過是治療的最終目的。因此，在臨床診治時，應首選手指擴肛，一個療程(3次)效果不明顯時，再改用手術擴肛。選擇手術方式時，根據(jù)不同發(fā)病原因、發(fā)病部位，選擇對應的手術方式極為必要。根據(jù)狹窄的范圍、程度，應在手術過程中對切口作相應切深切長的調整。肛門肛管狹窄切深容易成功，而對于直腸狹窄的深切必須謹慎，防止切穿腸壁，造成腸漏。僅因淺表彈性差造成的狹窄，只需作淺層放松，如瘢痕松解術等;狹窄比較嚴重者，切口相應要深，以免造成再次狹窄;狹窄呈管狀者，切口長度應較環(huán)狀狹窄長(要考慮創(chuàng)面在修復時的愈合表層)，才能取得最佳效果。手術中的各種切開術、切除術，均宜采用敞開式手術，不做縫合(縫合不當，容易形成瘢痕硬結、降低組織彈性而致手術失敗)，以利于肛門直腸松解、引流通暢。術畢墊塞八寶丹藥棉壓迫止血非常重要。雖然術后當天患者比較難受，但能增加對肛門直腸的張力，使藥物更貼敷于手術創(chuàng)面，延長藥物接觸創(chuàng)面的時間，具有生肌收口、促進愈合的作用。

術后僅需服用一般的消炎藥和止血藥，疼痛較甚者可加服止痛藥;不服用通便藥物，自然排便，以促使大便對手術創(chuàng)面產生壓力，輔助擴肛的張力，可減少肛門直腸攣縮的可能。每天便后應坐浴清洗，外敷換藥時必須敞開手術創(chuàng)面，清潔消毒后涂敷八寶丹，再墊塞藥棉，以防止手術創(chuàng)面愈合過快再致肛門狹窄和假性愈合，避免再次手術。后期可加敷生肌玉紅膏，以促進生肌收口，達到最佳療效。由于筆者采用的是門診診治方式，所有手術均采用局部麻醉，術式、術法也均是中醫(yī)常用的方法。不僅手術簡單、療效確切、患者痛苦少、療程短，而且在筆者近年來經(jīng)治的128例術后肛門直腸狹窄中，均未出現(xiàn)大出血以及再次狹窄的病例。

作者：聞震遠單位：上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科