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摘要:目的探討我院內分泌科臨床用藥常見問題，促進臨床合理用藥。方法結合內分泌科臨床工作實際案例，進行用藥審核和點評工作，從特殊人群用藥、重復用藥、藥物相互作用、配伍禁忌、不良反應監測、超說明書用藥等角度進行分析。結果臨床藥師通過參與臨床用藥治療和藥學監護，發現、解決了實際存在的用藥問題。結論臨床藥師參與臨床治療實踐可以提高臨床合理用藥水平，保障臨床用藥安全。

關鍵詞:內分泌科;臨床藥師;藥學實踐服務;合理用藥

隨著醫療衛生體制改革和臨床藥學的發展，醫院藥學從以“以藥品為中心，保障藥品供應為主體”的工作模式轉向“以患者為中心，以提供藥學專業技術服務為主體，參與臨床用藥，服務患者”的臨床藥學工作模式〔1〕。而臨床藥師如何融入臨床一線，找到臨床治療工作的切入點，促進臨床合理用藥亦成為熱門話題和深入開展臨床實際工作的難點。內分泌科患者多為糖尿病、甲狀腺疾病、骨質疏松等慢性疾病為主，且以中老年人居多，常合并多種并發癥，使用的治療藥物種類繁多，容易發生藥物相互作用及不良反應。那么如何綜合考慮患者的生理狀況和疾病特點制定出合理的給藥方案，以減少藥物相互作用和不良反應，達到藥物治療的安全性和有效性等諸如此類問題為臨床藥師藥學服務工作的開展帶來了新的契機。本文擬從藥學專業角度出發，結合臨床藥師參與內分泌科臨床治療的實際情況，分析臨床藥物治療的典型案例，對患者治療方案中的監護要點和個體化用藥中關注的重點進行了論述和總結，在臨床用藥實踐中發現、解決、預防潛在的或實際的用藥問題，為促進臨床合理用藥提供參考。

1特殊患者治療種類選擇及藥物劑量

1.1嚴重肝功能不全患者降糖藥選擇不合理患者，女，56歲，主要診斷為2型糖尿病，肝損傷，患者因空腹血糖及餐后血糖偏高給予鹽酸二甲雙胍片0.5gpotid及格列美脲片2mgpoqd治療15天，患者用藥初期谷丙轉氨酶為181U•L－1，谷草轉氨酶為167U•L－1。依據《二甲雙胍臨床應用專家共識》(2016)〔2〕，二甲雙胍不經過肝臟代謝，無肝臟毒性。目前，肝功能不全患者使用二甲雙胍的臨床資料較少，肝功能嚴重受損會明顯限制乳酸的清除力，建議血清轉氨酶超過3倍正常上限或有嚴重肝功能不全的患者應避免使用二甲雙胍。而格列美脲片由于尚無嚴重肝損傷患者治療經驗，故說明書中明確指出禁用于此類患者。因此建議醫師使用胰島素進行治療，醫師采納，改用基礎胰島素和餐時胰島素聯合降糖。

1.2嚴重腎功能不全患者他汀選擇不合理患者，男，71歲，診斷為慢性腎功能衰竭、2型糖尿病腎病和高脂血癥，給予氟伐他汀緩釋片80mgpoqn調脂治療5天，患者用藥初期肌酐為367μmol•L－1，肌酐清除率為19.19mL•min－1。依據說明書，嚴重腎功能不全(肌酐大于260μmol•L－1，肌酐清除率小于30mL•min－1)的患者禁用氟伐他汀。而阿托伐他汀98%經膽汁從糞便排出，只有不足2%經尿排泄，其通過腎臟排泄最低，腎臟疾病既不會對本品的血漿濃度產生影響，也不會對其降脂效果產生影響，故腎功能減退的患者可首選阿托伐他汀，且無需調整劑量。

1.3腎功能不全患者抗生素劑量使用不合理患者，男，73歲，主要診斷為2型糖尿病并糖尿病腎病，患者因肺部感染給予左氧氟沙星注射液0.6givgttqd治療5天，患者用藥初期肌酐值為106μmol•L－1，計算肌酐清除率(Creatinineclearancerate，簡稱Ccr)為44.31mL•min－1。臨床藥師考慮腎功能不全患者一些抗菌藥物的給藥方案應做相應調整，同時應密切監測腎功能水平。由于左氧氟沙星主要經腎臟排泄，腎功能減退者應減量或慎用。依據說明書，Ccr在20～49mL•min－1時，推薦首劑400mg，以后每24h改為200mg。醫生采納了臨床藥師意見，對左氧氟沙星的劑量進行了調整。此外，臨床藥師認為左氧氟沙星等氟喹諾酮類藥物可使患者心電圖QT間期延長，患者高齡且存在心臟基礎疾病(心肌梗死、心功能Ⅲ級)，同時伴電解質紊亂，用藥期間提醒醫師密切關注患者的QT間期變化及血鉀水平，并告知患者服用該藥期間應盡量減少陽光暴曬和接觸人工紫外線。

1.4妊娠患者抗甲狀腺藥物劑量使用不合理患者，女，23歲，主要診斷為“①Graves病，甲亢;②孕18周”，入院后延續院外治療方案，繼續給予丙硫氧嘧啶片50mgpotid抗甲亢治療，期間查甲狀腺功能示促甲狀腺激素2.5mIU•L－1(參考值0.3～5)，游離三碘甲狀原氨酸4.52pmol•L－1(參考值3.19～9.15)，游離甲狀腺素12.8pmol•L－1(參考值9.11～25.47)。依據《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》(2012)〔3〕，抗甲狀腺藥物可以通過胎盤屏障，過度治療可能導致胎兒甲狀腺腫及甲減的發生，因此，為了避免對胎兒的不良影響，應當使用最小劑量的ATD實現其控制目標，即孕婦血清FT4值直接接近或者輕度高于參考值上限。而該患者甲狀腺功能已經控制到FT4正常偏低水平，TSH高達2.5mIU•L－1，提示丙硫氧嘧啶的用量偏大。與醫師溝通后，將丙硫氧嘧啶劑量改為1次50mg，1日2次口服，同時提醒醫師嚴密監測甲狀腺功能，及時調整ATD劑量。

2重復用藥

2.1胰島素促泌劑聯合使用患者，女，70歲，主要診斷為2型糖尿病并腦梗塞，同時給予格列喹酮片30mgpotid和瑞格列奈片2mgpotid。二者均屬于胰島素促泌劑，依據《中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應用的專家共識》(2012)〔4〕，磺脲類促泌劑與格列奈類促泌劑雖然在分子結構和作用靶位上存在不同，但兩者合用的臨床證據尚不充分，一般不推薦二者聯用。

2.2腎素血管緊張素醛固酮系統抑制劑聯合使用患者，男，50歲，診斷為2型糖尿病并糖尿病腎病、高血壓2級(很高危)，同時給予貝那普利片10mgpobid和替米沙坦片40mgpobid。貝那普利屬于血管轉化酶抑制劑，替米沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，迄今為止規模最大的ONTARGET研究〔5〕表明，這一聯合治療方案既不能更有效地控制血壓，也不能更有效地預防心腦血管并發癥的發生，相反，還存在嚴重的安全問題，明顯增加腎功能不全的風險。

2.3神經營養修復藥物聯合使用患者，男，44歲，主要診斷為2型糖尿病并糖尿病周圍神經病變，同時給予維生素B12注射液0.5mgimqd及甲鈷胺注射液0.5mgivqd治療。維生素B12成分是氰鈷胺，屬于前藥，在體內代謝成甲鈷胺和腺苷鈷胺而發揮作用，即甲鈷胺和腺苷鈷胺是體內維生素B12的兩種活性輔酶形式，故維生素B12注射液和甲鈷胺注射液單用一種即可。

3藥物相互作用問題及處理

3.1抗血小板藥物與質子泵抑制劑不合理聯用患者，女，65歲，診斷為2型糖尿病，高血壓3級(很高危)，陳舊性腦梗塞，既往有胃潰瘍病史，給予注射用奧美拉唑(奧克)40mgivbid及硫酸氫氯吡格雷片75mgpoqd治療6天。氯吡格雷為無活性的前體藥物，須在肝臟中被轉化為活性代謝物氯吡格雷硫醇衍生物來發揮藥效，在這一過程中CYP2C19起主要作用。由于質子泵抑制劑奧美拉唑競爭性抑制CYP2C19活性，使得氯吡格雷的活化受到影響，故降低了其藥理作用，使得用藥患者發生血栓的風險增加。且奧美拉唑代謝的主要同工酶為CYP2C19，對CYP2C19親和力比CYP3A4高10倍，故建議停用或換用無相互作用的泮托拉唑、雷貝拉唑等，醫師采納，將注射用奧美拉唑改為注射用泮托拉唑。

3.2預混胰島素與胰島素促泌劑不合理聯用患者，男，43歲，診斷為2型糖尿病并周圍神經病變，給予格列美脲片2mgpo，早餐前及諾和靈30R早晚餐前皮下注射控制血糖。諾和靈30R為一種雙時相胰島素制劑，含有30%短效的可溶性中性胰島素和70%中效的低精蛋白鋅胰島素，皮下注射后，30min起效，2～12h達到峰值，作用持續時間可達24h;而格列美脲為磺脲類降糖藥，服藥后2～3h達到血藥濃度高峰，作用時間也可達24h，二者合用同時發揮降糖作用，容易引起低血糖反應的發生。此外，《預混胰島素臨床應用專家共識》(2016年版)〔6〕中指出，當采用預混胰島素1日2次或3次治療方案時，不建議同時使用胰島素促泌劑，因其主要不良反應與胰島素一致，均為低血糖和體重增加。因此，臨床藥師建議停用胰島素促泌劑，可視情況換用二甲雙胍或糖苷酶抑制劑，醫師采納，同時根據患者腎功能調整為諾和靈30R聯合二甲雙胍降糖治療，經治療患者血糖控制良好后出院。

4加強醫藥溝通，避免配伍禁忌的發生

患者，女，53歲，診斷為重癥甲狀腺功能亢進癥、甲亢性心臟病、肝損傷，因惡心、嘔吐、上腹部不適給予注射用泮托拉唑(韋迪)40mg及氯化鉀注射液3mL溶于0.9%氯化鈉注射液100mL中靜脈滴注。依據注射用泮托拉唑說明書，本品1次40mg，每次用0.9%氯化鈉注射液100mL溶解后，1h內滴完。本品不宜用上述之外的溶媒配置。此外，《注射用泮托拉唑鈉與氯化鉀注射液存在配伍禁忌》〔7〕文獻中表明，為進一步驗證二者是否存在配伍禁忌，將泮托拉唑40mg溶于生理鹽水100mL中，另外將10%氯化鉀10mL溶于生理鹽水500mL中，兩組液體均呈無色透明狀，用注射器抽取2mL配好的泮托拉唑溶液，注入配好的氯化鉀溶液中，1h后氯化鉀溶液變成淡黃色。由于兩種藥物混合不是馬上出現變色，如果護士巡視不到位，不易發現，可能導致醫療安全事故發生。因此，建議臨床醫師在應用兩藥時，分開使用，中間應用生理鹽水沖管，醫師采納，此后未再發現此類問題醫囑。

5密切關注患者病情，留意藥物不良反應

患者，男，28歲，診斷為2型糖尿病，因體型肥胖，醫囑給予胰島素泵持續皮下注射，二甲雙胍片0.5gpotid及艾塞那肽注射液餐前10μgiHbid降糖治療。用藥期間行多導睡眠監測提示重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，實驗室檢查提示乳酸由用藥前1.63mmol•L－1升至用藥后4.15mmol•L－1。臨床藥師考慮二甲雙胍在缺氧狀態下易誘發乳酸性酸中毒，同時《中國2型糖尿病防治指南》(2013年版)〔8〕中亦指出，由于OSAHS容易發生夜間缺氧，對于低氧血癥嚴重者慎用或禁用雙胍類藥物，故建議醫師停用二甲雙胍，換用其他不增加體重的藥物，醫師采納后換用阿卡波糖繼續治療，后患者乳酸水平恢復正常。6超說明書范圍用藥患者，男，82歲，診斷為2型糖尿病并腎病、周圍神經病變、視網膜病變，給予前列地爾注射液(凱時)10ug溶于0.9%氯化鈉注射液100mL中靜脈滴注。前列地爾注射液是以脂微球為藥物載體的制劑，其本質是載藥的O/W型乳劑，如果加入過多的水性溶劑容易造成破乳，影響該藥的靶向作用，降低臨床療效;且靜脈注射引起的穿刺部位疼痛及靜脈炎的不良反應發生率明顯低于靜脈滴注方式〔9〕，可能是由于靜脈滴注前列地爾注射液有少量的前列腺素E滲漏至脂微球載體外，局部刺激血管，引起輕微的外周靜脈炎〔10〕。因此，建議臨床使用時盡可能按說明書提示的“緩慢靜注或直接入小壺靜脈滴注”。與醫師溝通后，臨床醫生將靜脈滴注改為緩慢靜脈注射。筆者作為一名內分泌科臨床藥師，通過參與臨床查房，利用藥學專業知識協助醫師為患者制定給藥方案，在臨床實踐中實施用藥干預，提高了臨床治療效果，及時減少并避免了可能出現的藥品不良反應，充分體現了臨床藥師在藥學服務中的自身優勢。同時臨床藥師還需進一步加強藥學專業知識及基礎醫學知識，培養臨床思維，及時掌握最新疾病指南及藥物治療進展，在實踐過程中提供合理的藥學干預意見，充分體現臨床藥師的職業價值。

參考文獻

〔1〕吳永佩，顏青.醫院臨床藥師制體系建設的研究與實踐〔J〕.中國醫院，2011，15(10):1-5.

〔2〕母義明，紀立農，寧光，等.二甲雙胍臨床應用專家共識(2016)〔J〕.中國糖尿病雜志，2016，24(10):871-884.

〔3〕中華醫學會內分泌學分會，中華醫學會圍產醫學分會.妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南〔J〕.中華內分泌代謝雜志，2012，28(5):354-371.

〔4〕中華醫學會內分泌學分會.中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應用的專家共識〔J〕.中華內分泌代謝雜志，2012，28(4):261-265.

〔6〕中華醫學會內分泌學分會.預混胰島素臨床應用專家共識(2016年版)〔J〕.藥品評價，2016，13(9):5-11.

〔7〕趙菁，楊芳.注射用泮托拉唑鈉與氯化鉀注射液存在配伍禁忌〔J〕.護理實踐與研究，2012，9(2):67.

〔8〕中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)〔J〕.中華糖尿病雜志，2014，6(7):447-498.

〔9〕楊賽成，王金明，陳麗君，等.我院前列地爾注射液超說明用藥的循證研究〔J〕.實用藥物與臨床，2015，18(6):748-750.

〔10〕夏迎春.1767例住院患者使用前列地爾注射液回顧性調查〔J〕.中國藥師，2014，17(9):1541-1543.

作者：李繼泉 亢衛華 崔李平 單位：河南省焦作市第二人民醫院藥學部