本站小編為你精心準備了公立醫院經營運行的思考參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

摘要：三醫聯動后的醫藥、醫改工作不斷向縱深推進，醫改成效不斷得以顯現。通過對山東省臨沂市以三醫聯動為主要推手的公立醫院綜合改革方案的分析，結合其它各地情況，認為實行藥品、耗材零差率等相關騰空間、調結構、保收入、穩發展的一系列醫改措施，更加完善了醫藥分開核算、分別管理機制，以中國式辦法破解了醫改這個世界性難題。但改革過程中也會出現很多問題，要求政府相關部門、醫改參與者切實履職盡責，讓三醫聯動真正動起來。

關鍵詞：三醫聯動；經濟運行；管理機制

新醫改啟動以來，各項醫改措施不斷“落地開花”，力度前所未有，醫改真正到了深水區和攻堅戰階段。推動落實醫療、醫保、醫藥三醫聯動協調運作機制，強化推進醫改整體性、系統性和協同性進展，落實醫改政策“組合拳”便是措施之一，以期用中國式辦法和中國人的智慧，著力破解醫療改革這一困撓經濟社會發展幾十年的難題，為建成小康社會奠定社會保障基礎。

一、三醫聯動推進醫改破僵局

1997年，中共中央國務院《關于衛生改革與發展的決定》出臺后，按照“調整醫療機構收入結構，降低藥品收入在醫療機構收入中的比重，合理控制醫藥費用的增長速度。醫療收支和藥品收支實行分開核算、分別管理”的要求，衛生經濟界開始思考如何深化改革，實行醫藥分開核算、分別管理，適應市場經濟要求和群眾需要，切斷醫療機構與藥品營銷之間的直接經濟利益聯系，調整收入結構，降低藥品比例，提高醫療業務收入的含金量，促進醫院內涵建設和健康發展。改革后醫院的安全邊際率有較大幅度提高，但均未達到盈虧平衡點。政府需加大財政基本補助，醫院需通過增加自身工作量和控制固定成本等，改善其盈虧經營狀況。公立醫院作為政府舉辦的公益性福利性醫療機構以及執行的特定服務價格，依靠藥品加成政策是過去幾十年醫院經濟補償的主要措施之一，在財政補貼不能及時到位的情況下，對保障醫療機構的正常運轉發揮了重要作用。但由于政府、行業以及體制、機制等各方面的原因，隨著醫療市場的發展，藥品加成也逐步演變成為醫院經濟補償和創收的重要渠道之一。此外，為了體現醫療服務的公益性和福利性，減輕患者負擔，幾十年來醫療服務價格一直偏低，而且結構也不合理，醫務人員勞務價值沒有得到體現，直接影響了醫務人員工作積極性和醫療機構健康發展。為了改變這一不合理發展機制，多年來醫藥衛生界一直探索、思考如何破除以藥養醫現象，步入科學合理健康的發展軌道。作為醫改突破口之一，以實行藥品零差價并延伸到耗材零差價作為醫改的重要措施，經濟運行管理從“總量控制，結構調整”轉變到“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的管理原則，騰空間、調結構、保收入、穩發展，重新理順、合理調整國家有關醫療服務價格政策，優化價格結構，提高醫療收入含金量，遏制衛生費用的不合理增長，使醫療服務收費和服務項目的比價關系回歸到一個正常的狀態，對促進公立醫療機構健康發展具有重要意義。例如，臨沂市相關政府部門積極落實各項改革措施，三醫聯動、治藥為先，從擠壓藥品虛高水分入手，全面實施藥品、耗材“零差率”。在2016年藥品零差率基礎上，2017年5月推出《關于進一步推進醫療服務價格改革的工作方案》（以下簡稱《工作方案》），對公立醫院醫用耗材全部按實際采購價格實行零差率銷售，與醫保支付政策相銜接，將調整增加的醫療服務收費項目按規定納入醫保支付范圍，確保價格調整政策與醫保支付政策配套聯動。

（一）實行醫用耗材零差率

《工作方案》規定，醫用耗材實行零差率銷售政策，對醫療機構因取消加成率而減少的業務收入，90%通過調整醫療服務項目收費價格補償，其它10%通過醫療機構自身加強精細化管理核算、開源節流進行內部消化解決。

（二）擴大檢查化驗

項目降價范圍擴大檢查、化驗類項目的降價范圍，對CT、磁共振等大型儀器設備的檢查收費標準繼續下降，同時醫療機構因降價而減少的業務收入通過提高醫療服務價格進行補償。對能夠體現醫務人員技術勞務價值的服務項目價格進行合理調整，提高業務收入中醫療技術收入所占比重，從而提高醫務人員工作的主動性、積極性。調整普通病房床位價格，公立醫院編制床位的10%可按程序報批后設立為特需病房，實行市場調節價，滿足不同層次人群的需要。

（三）部分中醫服務項目可自主定價

對“推拿療法”等市場競爭力比較大、個性化需求比較強的醫療服務項目，由醫院自主定價，并報同級物價部門備案后執行。這樣一方面發揮了部分醫療項目的專長，增加了醫療服務項目種類，提高了醫療機構競爭力，另一方面還為不同人群的需求提供了可選擇的范圍，同時與醫保部門協商納入醫保，為中醫有序發展提供了競爭的舞臺。

（四）擴大按病種收費范圍，提高醫保資金使用效率

按病種收費是加強管理，提高醫保資金有效管控的重要手段。對原有按病種收費項目范圍、目錄等重新進行核定，與醫保等政策進行配套完善，通過提高按病種收費項目的報銷比例等措施，加大醫保等政策對病種收費改革的支持力度，進一步調動醫療機構和醫務人員積極性，完善臨床路徑管理措施，遏制醫療費用不合理增長，使“好鋼用在刀刃上”，不斷提高醫保資金的使用效率。

二、公立醫院特別是基層公立醫院面臨經營壓力和挑戰

（一）面臨收入下滑、事業發展再遇瓶頸的壓力和挑戰

由于幾十年來醫療行業發展中藥品、耗材收入所占比重超過醫療業務總收入的一半以上，取消藥品、耗材加成率后必定給醫院帶來收入及利潤的大幅下滑，加之對檢查化驗項目收費標準的調低，醫院的主要收入來源于醫事服務費和政府補助兩個渠道。據不完全統計，全國各地各級財政補助承諾為此項醫改承擔的比例為10%～20%。實際執行中，由于承諾的補助比例偏低，加之各地財政狀況復雜，僅有的這點補助也很難及時到位。實際上政府對公立醫院的財政補助資金嚴重不足，實際到位不足公立醫院總收入的3％。僅僅靠上漲幅度有限的醫事服務費，難以保證公立醫院事業發展、醫務人員待遇不受影響。以臨沂市中心醫院為例，作為市直三甲綜合性醫院，2016年7月1日正式實行藥品零差價政策，但2016年全年財政補貼僅占業務收入的0.8%，2017年上半年尚無一分到賬，而同期的醫保欠款就超過了2016年全年的財政補貼，其中一半已成壞賬；在湖南省，很多醫院實行藥品零差率后，醫事服務補償率沒有達到預期的80%。其中，湘雅三家醫院平均補償率為51.2%，湖南省直醫院平均補償率為67.44%。湘雅醫院收入減少2億元；在浙江省，仙居縣人民醫院虧損1.2億元。

（二）面臨空前的市場競爭壓力和挑戰

2017年2月21日，國家衛計委《關于修改〈醫療機構管理條例實施細則〉的決定》、2017年2月28日，《醫師執業注冊管理辦法》，國家中醫藥管理局《中醫診所備案暫行辦法》及《中醫醫術確有專長人員醫師考核注冊管理暫行辦法》等政策規定的實施，給醫療市場增加了活力，調動了醫務人員更大的積極性。同時，對醫院管理也帶來了挑戰。北京市約5%的醫師辦理了多點執業。分級診療、醫聯體建設，都要求有一定數量的專家、醫生下沉到基層，如何確保醫院的業務不受影響、病人得到及時診治是對醫院管理者的重要考驗。診所放開與自由執業將帶走一批患者；分級診療，將逼走一批患者；檢驗中心、影像中心、透析中心、病理中心、消毒供應中心等五大中心的共建與剝離，以及其他一些社會辦醫療機構的建設等將爭奪一批患者，醫療市場競爭日趨激烈，使公立醫院面臨著空前的市場競爭壓力和挑戰。

三、應對措施

（一）建立現代醫院管理制度運行新機制

一是理順價格，降低成本。實行三醫聯動，重要的是在流通環節實行藥品、材料兩票制，擠掉中間“大頭”水分，因為加成部分只是占銷售價格的一小部分。如果不先擠出虛高定價中的泡沫成分、流通環節多而增加的成本，政府衛生投入將大量浪費在藥品材料流通環節，抵消了其他醫改措施帶來的效果。二是落實現代醫院管理制度，推進精細化管理。實行現代醫院管理制度是醫院經營者落實醫改政策、推動醫院發展的新要求、新模式，成為公立醫院運行新機制的轉換“樞紐”。政府層面要實行真正意義上的管辦分離，運行三醫聯動等醫改新機制，調結構，騰空間，轉換經營模式，增強醫院自身發展活力，激發醫院競爭動力，進而有效推進醫改措施的落實。醫院層面要提高自身內涵質量，加大學科建設、人才培養、薪酬考核與激勵的力度，大力弘揚和建設醫院文化，增強醫院發展的凝聚力和向心力；實施精細化管理，推進HRP等信息管理系統的應用，真正落實全成本核算、全預算管理、按病種核算付費，控制、避免盲目大規模擴張帶來的負債經營，造成公立醫院的總資產高于凈資產增長率，舉債辦醫的現象。

（二）讓三醫聯動真正“動”起來

2017年，全國財政醫療衛生支出預算是14044億元，占全國財政支出的比重提高到了7.2%。醫療衛生支出逐年提高，但醫院得到的財政補貼對醫院經營來說猶如杯水車薪，要采取措施，保證醫改中的10%補助及時、足額到位。要充分發揮政府各部門對醫改政策落實中的協調作用，在此基礎上發揮醫療市場的決定性作用，統籌協調醫保、醫療和醫藥的關系。在三醫聯動過程中，醫保方面，要加強醫保的監督和制約作用，在醫保統籌資金普遍超支、不能及時結付給醫院的情況下，更加重視醫保資金的合理使用，及時結算醫保資金，擴大商業保險在健康領域的份額，不再出現欠醫院醫保資金并造成壞賬的現象。醫藥方面，醫藥分開并不是簡單把藥房從醫院剝離，而是應該全方位考慮國家的藥品管理政策、醫院的考核機制、醫生的薪酬標準與考核、完善醫院財務的補償機制改革，從加強三醫聯動的角度做好醫改頂層設計,加強“醫療、醫保、醫藥”有效銜接，相互制約。藥品、材料采購流通環節都要盡快全面推行“兩票制”，堅持集中帶量采購原則或者聯合體采購，讓藥價、材料價“在陽光下形成”。醫療方面，在理順價格調整收入的過程中，為體現醫改的效應和醫務人員的勞動價值、知識價值，積極探討收入結構調整與醫務人員報酬相結合的方式，由財政或醫保基金直接支付醫生工資，并與績效掛鉤。通過精細化考核的方式，堅持優勞優得，從而調動各方面的積極性。

（三）國家政策的支持是確保醫改成功的關鍵

當前，國家對大力發展社會力量辦醫、融合社會資本提供醫療服務，出臺了很多優惠政策和措施，但對公立醫院束縛發展的很多條條框框依然存在。國家、地方政府部門應給予更多靈活的政策，支持公立醫院發展并加強行業監督、管理，規范、理順行業行為，順應醫改大方向，滿足醫療市場需求，促進醫療市場規范、有序、合理快速地發展。如依托現有公立醫院發展健康服務新業態，引導發展建立檢驗、影像、透析、病理、消毒供應等五個中心的問題，明確醫院自已建設還是可以與社會資本共建。當前現狀是既要求、鼓勵建設公共的、區域的服務中心、服務機構，但又不明確是必須醫療機構自辦還是可以合作辦？這都需要政策規定加以明確、支持，才能好事辦好。

（四）政府職能部門要切實履行職責，發揮協調、監管作用

政府職能部門應履行職責，規范醫療、醫藥市場行為，為醫院發展營造良好的公平環境。一要利用政府招標采購平臺優勢，降低采購成本，切實發揮政府主管部門的作用，幫醫院降低運營成本之忙，解除醫院采購風險之憂。二要協調醫院經營外部關系，推動三醫聯動各方關系順利運轉，幫醫院減輕外部壓力之忙，解除醫院經營后顧之憂。三要加強監管，促進人才合理流動。隨著建立現代醫院管理制度、實行法人治理結構等的實施以及醫療市場面臨人才、技術、設備等激勵競爭的狀態下，加之國家關于中醫門診設置、多點執業等規定的實施，需要規范人才的合理、有序流動，維護醫療市場正常秩序，幫醫院構建公平競爭的市場環境，達到多方共贏的醫改目標。

（五）提高醫院服務能力和細化管理水平

“以藥養醫”、“以材料補醫”機制廢除后，公立醫院必須靠“以醫養醫”獲得生存和發展的空間。根據大多數公立醫院收入結構分析，藥品收入占40%～50%，檢驗檢查收入占20%～30%，醫療收入占10%～20%。在控制衛生費用增長（醫療費用增幅≤10%）、加大公立醫院考核力度的要求下，調結構，騰空間，藥品收入占比≤30%，檢查檢驗收入占比≤20%，那么醫療收入能否從25%-30%提高到50%左右？這就要求政府相關部門盡可能給予醫院比較寬松的財政、物價和醫保政策，使手術、護理、治療和健康教育的收費價格，能夠正常體現出醫務人員的勞動付出和價值，并通過調節和調整來逐步實現價格和價值的等同。在提高診治水平的前提下，多收治疑難危重病人，多開展三四級手術等高技術含量的醫療工作，做到對醫療品質、收治標準和管理規范的有效提升。DRGs、RBRVS、臨床路徑、單病種核算管理、JCI等多種考核體系，既是主管部門對醫院的考核，也是醫院對科室的考核，科室對醫護人員的考核。

參考文獻

[1]嚴雪雅.某縣人民醫院藥品零差率政策實施前后的盈虧平衡分析[J].中國農村衛生事業管理，2016（12）.

[2]賈秀才，湯少梁.醫藥價格改革對公立醫院收入結構的影響[J].廣西醫學，2016（3）.

[3]房志雄，許方霄.抓住牛鼻子推進醫藥分開與醫療價格調整將是北京市醫改重中之重[J].首都食品與醫藥，2015（9）.

[4]李玲.新醫改的進展評述[J].中國衛生經濟，2012（1）.

[5]方鵬騫，白雪，陳婷等.新常態下我國醫改關鍵問題思考[J].中華醫院管理雜志,2016（5）.

[6]馬進.對深化醫藥衛生體制改革的再認識[J].中國醫院管理，2014（1）.

[7]胡善聯.中國醫改的焦點、難點和痛點[J].衛生經濟研究，2015（12）.

[8]卓雙塔，吳麗芳.醫藥分開在醫改中的定位與實踐錯位[J].中國處方藥，2015（4）.

[9]甄昌浩，王爽.建立現代醫院管理制度提升醫院管理水平[J].中國農村衛生事業管理，2017（6）.

[10]徐立德.對引導多渠道融資促進公立醫院發展的思考[J].中國總會計師，2017（9）.

作者：徐立德 單位：臨沂市中心醫院