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《針刺研究雜志》2015年第六期

術后疼痛是傷害性刺激作用于機體而引起的一種復雜的生理心理反應，主要集中在術后24～48h。胸部外科手術創傷由于其解剖及生理特性，必然導致術后較為劇烈的疼痛，可能與肋間神經的切斷和神經異常放電等綜合因素相關。術后疼痛的產生可加重患者術后的應激反應，影響患者機體功能的恢復。臨床和基礎研究表明，針刺能夠有效治療各種病理性疼痛。我們前期的研究發現，術前電針誘導可以減少術中麻醉藥用量，控制術中的應激反應。本研究擬觀察術后電針干預對肺切除術患者術后鎮痛及術后恢復的影響。

1資料與方法

1．1病例選擇2012年1月—2013年12月曙光醫院心胸外科肺切除患者共計60例，年齡16～80歲，美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。本研究已獲上海中醫藥大學附屬曙光醫院倫理委員會批準，并與家屬或本人簽署知情同意書。患者均為肺部病變，采用術式均為小切口肺葉切除術。按隨機數字表法隨機分為兩組，電針組和對照組，各30例。兩組患者的性別、年齡及體質量等一般資料經統計學處理，差異無統計學意義（均P＞0．05），具有可比性，詳見表1。

1．2術后鎮痛方法電針組采用氣靜全麻下完成手術，清醒后拔出氣管插管，進入監護室后連接心電圖、血壓、血氧飽和度監測儀。取穴（定位嚴格按照中華人民共和國國家標準GB12346－90《經穴部位》）：太沖、陽陵泉、外關、尺澤，均取雙側，使用0．30mm×40mm毫針（中美合資蘇州姑蘇針灸器械有限公司）進行針刺。電針選用韓氏穴位神經刺激儀（LH202H，北京華衛有限公司生產），調連續波型，頻率2Hz，進針后行平補平瀉手法，針柄連接電針（同側同極），電流強度3～5mA，持續電針刺激鎮痛30min／12h，至術后48h為止。所有針刺相關操作均由上海曙光醫院針灸科醫師負責。術后同時使用靜脈鎮痛。配方：芬太尼250μg＋氟比洛芬酯25mg，生理鹽水稀釋至100mL（常規用藥濃度1／2），以2mL／h的速度勻速從靜脈內推注。若病人疼痛劇烈，鎮痛效果不佳時可再進行藥物（杜冷丁肌肉注射）追加。對照組為電針貼于相應穴位皮膚表面，刺激強度為0。其余均同電針組。

1．3療效觀察疼痛視覺模擬評分（VAS）：觀察并記錄兩組患者術后24、48h的VAS。給患者出示一條10cm橫線，一端為0，表示無痛，一端為10，表示疼痛無法忍受。當患者術后鎮痛不良（主訴影響睡眠或難以忍受時），給予肌肉注射杜冷丁減輕疼痛，并記錄術后追加鎮痛藥物用量。術后惡心嘔吐程度：惡心評分：Ⅰ級，無惡心；Ⅱ級，輕微惡心，不影響進食和日常生活；Ⅲ級，中度惡心，影響進食和日常生活；Ⅳ級，重度惡心，不能進食，需臥床。嘔吐評分：Ⅰ級，無嘔吐；Ⅱ級，嘔吐次數1～2次／d；Ⅲ級，嘔吐次數3～5次／d；Ⅳ級，嘔吐次數＞5次／d。血漿β－內啡肽和亮啡肽濃度測定：兩組患者術后開始第1次電針刺激前、術后第24h和第48h抽取肘靜脈血2mL，置于預冷處理的抗凝管中，經輕緩混勻后迅速低溫離心（4℃，3000r／min，10min），－80℃低溫保存。所有樣品均送至上海艾迪康醫學檢驗所采用ELISA方法檢測血漿β－內啡肽和亮啡肽濃度。另外，記錄患者術后排氣、排便時間。

1．4統計學處理數據以均數±標準差或均數±標準誤表示，采用SPSS19．0統計軟件進行統計學處理。計量資料組間比較采用兩樣本t檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni比較。計數資料比較用卡方檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義的標準。

2結果

2．1兩組患者術后VAS及追加麻醉藥用量比較兩組患者VAS在術后48h差異有統計學意義（P＜0．05，圖1）。與對照組相比，術后48h內麻醉藥品杜冷丁的追加用量在電針組顯著減少（P＜0．01，圖2）。這一結果提示，術后加用電針一方面能夠比單純基礎鎮痛獲得更好的鎮痛效果，同時還能降低術后鎮痛藥物的用量。

2．2兩組患者術后血漿β－內啡肽和亮啡肽變化比較與針刺前相比，術后給予電針治療，無論是術后24h還是術后48h，均能顯著提高患者鎮痛介質β－內啡肽和亮啡肽在血漿中的濃度（P＜0．01）。見圖3。

2．3兩組患者術后惡心、嘔吐程度比較電針組術后惡心程度較對照組減輕（P＜0．05），嘔吐程度較對照組也有一定程度的減輕，但差異無統計學意義（P＞0．05）。

2．4兩組患者術后排氣和排便時間比較電針組術后排氣時間和排便時間均較對照組提前（P＜0．01）。

3討論

胸部外科手術的創傷由于解剖及生理上的因素，導致的術后較為劇烈的疼痛，可直接影響患者的呼吸，咳嗽、排痰，繼之引起肺不張、肺部感染等并發癥，嚴重危及生命。術后疼痛對心理情緒有顯著的影響，可導致焦慮、恐懼和憂郁，引起睡眠障礙，產生心情和行為上的不良影響，影響術后恢復。因而術后鎮痛顯得尤為重要，是提高圍手術期病人生活質量的重要環節。目前臨床術后為多途徑的藥物鎮痛，采用肌肉、靜脈途徑，因藥物血漿濃度、峰作用時間波動較大、個體差異性大，因而真正達到鎮痛的僅35％左右。

硬膜外途徑用藥鎮痛效果有所提高，但藥物對血液動力學影響大，對中樞有一定抑制，需要特殊操作及導管管理。由于各種途徑用藥存在藥物劑量與效果正相關，但藥物劑量的增加所產生的不良反應如惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、肝腎毒性等相當明顯，因而一定程度上限制了鎮痛效果的體現。近年使用的鎮痛泵雖有使用方便、穩定藥物濃度的優點，但仍存在無法避免的藥物不良反應，且有價格頗高、機械故障出現等缺陷。

本研究結果顯示，術后加用電針輔助鎮痛可以獲得比單一靜脈鎮痛更好的效果，減少術后麻醉鎮痛藥的藥量，術后惡心程度得到明顯改善。以往的研究表明，內源性阿片肽參與了針刺鎮痛效應，電針可有效促使內源性阿片肽的釋放。本研究顯示，術后電針刺激可有效增高患者靜脈血中的β－內啡肽和亮啡肽含量，提示電針可能通過激發內源性阿片肽的釋放達到術后鎮痛的效應。同時，電針刺激能夠明顯加快術后排氣、排便時間，使消化道功能得以較快恢復，較快恢復體力。與此同時，我們臨床觀察過程中還發現針刺后患者還有不同程度的欣快感，可促進全身放松，促進安靜睡眠，這一結果可能與電針抑制術后的應激反應相關。綜上所述，肺切除術患者術后應用電針能起到一定的鎮痛效果，對患者的整體恢復有促進作用，方法安全、簡單易行，具有一定的臨床應用及推廣價值。

作者：陳彤宇 周嘉 王珂 徐建俊 馬文 伍勇勇 單位：上海中醫藥大學附屬曙光醫院 心胸外科 針灸科