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《中醫(yī)研究雜志》2014年第五期

1《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)血壓升高的論述

筆者認為:血壓是血液在人體陽氣的推動下，通過心臟的鼓動，對經(jīng)脈的充盈而形成的［2］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明:血壓升高時的血液動力學(xué)變化是外周的血管，主要是小動脈血管痙攣、血流不暢、阻力升高，以及由于水鈉潴留導(dǎo)致的血容量增加，還有心輸出量增加等3方面的改變。中醫(yī)學(xué)對于血液動力學(xué)改變的機制也有類似認識。《素問•厥論》曰:“酒入于胃，則絡(luò)脈滿而經(jīng)脈虛。”從臨床上可以發(fā)現(xiàn)，人們在剛飲酒后，由于酒有溫經(jīng)通絡(luò)的作用，能促進衛(wèi)氣宣發(fā)，導(dǎo)致脈絡(luò)舒張，經(jīng)脈中的營血因流向絡(luò)脈而血流量減少。臨床會出現(xiàn)面紅發(fā)熱，寸口脈大無力，這時測得人體的血壓是降低的。說明衛(wèi)氣宣發(fā)，絡(luò)脈擴張，經(jīng)脈中的營血減少而血壓下降。那么相反，絡(luò)脈拘急，血流不暢，營血壅滯經(jīng)脈，血脈鼓脹則血壓升高。這類似于外周阻力改變與血壓關(guān)系的論述。《靈樞•經(jīng)脈》還進一步指出:“飲酒者，衛(wèi)氣先行皮膚，先充絡(luò)脈，絡(luò)脈先盛，故衛(wèi)氣已平，營氣乃滿，而經(jīng)脈大盛。”是說在飲酒后經(jīng)過一段時間，酒力溫經(jīng)通絡(luò)的作用消退，衛(wèi)氣歸于平和，絡(luò)脈的擴張消退，歸于平常。營血由趨向絡(luò)脈轉(zhuǎn)而向經(jīng)脈會集，加之原先空虛的經(jīng)脈逐漸得到營氣的補充而營氣充盛，導(dǎo)致經(jīng)脈中氣血壅實，故而出現(xiàn)經(jīng)脈大盛。這時臨床切脈可發(fā)現(xiàn)脈搏實大而有力，臨床測得的血壓是升高的，可見血壓的高低可以直接從寸口脈博的虛實體現(xiàn)出來。從而明確地顯示出高血壓就是脈中營血壅盛，鼓脹血脈的“經(jīng)脈大盛”。這就是飲酒后血壓先降后升這一血壓波動現(xiàn)象產(chǎn)生的機制在中醫(yī)學(xué)方面的具體描述。《內(nèi)經(jīng)》對心、血、脈的論述初步形成了心(肺)—血—脈”循環(huán)系統(tǒng)，對心(肺)推動血液在脈管內(nèi)運行的作用有了清晰的論述。《素問•痿論》曰:“心主身之血脈。”《素問•六節(jié)藏象論》曰:“心者……其充在血脈。”《素問•五臟生成論》云:“諸血者，皆屬于心。”《素問•痹論》有:“心痹者，脈不通。”［3］這都是血壓與心輸出量的有關(guān)論述。《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)血壓的論述表明:第一，血壓是在人體陽氣的推動下，由心臟鼓動血液運行于經(jīng)脈形成的，是運行于脈絡(luò)中的血液對經(jīng)脈的充盈現(xiàn)象。因此，陽亢火旺，鼓動過強，心營過勞，營血迫急，脈流薄疾，血壅經(jīng)脈，鼓脹血脈，就會導(dǎo)致血壓升高而見脈滑數(shù)。第二，臟腑氣機運化失常，導(dǎo)致水濕內(nèi)停;或瘀血內(nèi)阻，脈中營血壅實，阻滯絡(luò)脈，導(dǎo)致血壅經(jīng)脈，經(jīng)脈鼓脹而引起血壓升高而見脈實大。第三，各種原因?qū)е碌呐K腑氣機失調(diào)，脈絡(luò)氣機不暢而拘急，使血脈壅滯，經(jīng)脈鼓脹導(dǎo)致血壓升高而見脈弦勁有力。總之，心的鼓動異常，心營過勞;痰濕內(nèi)盛，營血壅盛;氣機不暢，衛(wèi)氣不行，脈絡(luò)阻滯等都是血壓升高的因素。現(xiàn)代研究［4］表明:血液動力學(xué)的指標，都可以從脈搏上表現(xiàn)出來。

2高血壓與五臟的關(guān)系

由于高血壓的實質(zhì)是心營過勞、營血壅盛、絡(luò)脈不暢、血壅經(jīng)脈等心、血、脈系統(tǒng)3方面的失調(diào)，因此，探討五臟疾病導(dǎo)致高血壓形成的機制，就是探討五臟對以上3個方面的影響，就可以明晰高血壓的病機。

2．1心臟與高血壓的形成心主血脈，鼓動血液在脈中流動，是血壓形成的關(guān)鍵。《素問•靈蘭秘典論》曰:“心則君主之官也，神明出焉……主不明則十二官危，使道閉塞而不通形乃大傷。”說明心藏神，人體的一切功能都在心神的統(tǒng)一支配下完成。因此心神不寧，氣機失調(diào);以及心火過旺，鼓動血脈的功能過亢，人體氣機不暢，營衛(wèi)運行失調(diào)，脈中氣血壅盛，出現(xiàn)脈搏滑實有力，均會導(dǎo)致血壓升高，故《素問•生氣通天論》曰:“陰不勝其陽則脈流薄疾。”心火過旺，心營過勞，則脈流薄疾，血壅經(jīng)脈，鼓脹血脈而血壓升高。《素問•痿論》云:“心主身之血脈，……心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，血虛則生脈痿，樞折掣脛縱而不任地也。”說明長期五志過極，心火旺盛，心陰不足，心經(jīng)有熱，導(dǎo)致氣機不降，氣血逆而上行，上盛下虛，血液上下分布失調(diào)，血液流動過速，而血壅經(jīng)脈，絡(luò)脈不暢，從而導(dǎo)致血壓升高。因此任何原因引起的陽亢火旺，致使心神不寧，心火旺盛，鼓動營血的功能過亢，心營過勞，致脈中氣血壅實，鼓脹經(jīng)脈，均可致血壓升高，臨床常見高血壓患者有心煩失眠、心慌胸悶、心悸不安等癥狀。高血壓病的證候［5］研究表明:心腎兩虛、心腎陰虛是高血壓病的重要病機。臨床研究［6］表明:清心瀉火、潛陽安神類的藥物如蓮子心、遠志、黃連、梔子等具有降壓效果。

2．2肺臟與高血壓形成在人體氣機的升降出入運動中，肺主宣降，與氣的出入和肅降有密切關(guān)系。《靈樞•邪客篇》曰:“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。”人體氣血的運行是由心臟推動的，但是宗氣具有調(diào)節(jié)心臟的搏動和調(diào)節(jié)心律、心率的作用。肺主呼吸，宣發(fā)衛(wèi)氣，保證血脈循行的暢通。肺氣不暢，衛(wèi)氣不宣，脈絡(luò)不通，血脈瘀阻，不僅可導(dǎo)致局部肺動脈壓力升高，而且在感冒的時候會導(dǎo)致全身血壓波動而升高;肺部呼吸不暢，宣發(fā)不利，氣機不暢，衛(wèi)氣不行，脈絡(luò)不暢，血壅經(jīng)脈，臨床可見高血壓病打鼾－阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，是頑固性高血壓的重要原因之一［7］。

2．3肝臟與高血壓的形成當(dāng)肝陽上亢，陽亢火旺，則致心營過勞;同時血不內(nèi)藏，涌溢脈中，則鼓脹經(jīng)脈而壓力升高;若肝陽升發(fā)過度，氣機失調(diào)，衛(wèi)氣不能暢行，脈絡(luò)拘急不暢，氣血逆亂，鼓脹經(jīng)脈而血壓升高，臨床可見脈弦，頭暈頭痛。如果肝陽亢極，絡(luò)脈絀急，氣血上逆，血失內(nèi)藏，上壅經(jīng)脈，沖擊神明，鼓脹血脈而出現(xiàn)血壓升高危象可見神識昏蒙，故《素問•陰陽應(yīng)大論》曰:“厥氣上逆，脈滿去形。”臨床可見高血壓病患者因暴怒而額頭血管漲滿、面紅耳赤，由于血壓過高沖擊神明而昏厥。肝氣郁結(jié)時，肝失疏泄，衛(wèi)氣不行，日久氣滯血瘀;或氣滯濕阻，脈絡(luò)氣機不利，拘急而攣縮，致血壅經(jīng)脈，鼓脹經(jīng)脈而血壓升高，臨床脈搏表現(xiàn)為脈弦勁有力。肝臟對導(dǎo)致血壓升高的3種因素即心臟對營血的鼓動，脈中的營血壅盛，以及脈絡(luò)氣機阻滯都有重要的影響，因此，臨床在治療高血壓病的藥物中入肝經(jīng)的藥物最多。如鉤藤、香附、佛手、牡丹皮等具有降壓作用［8］，而且有天麻鉤藤飲等許多降壓有效方劑。

2．4脾臟與高血壓脾運化功能障礙，水濕內(nèi)停，濕濁壅滯，阻滯經(jīng)脈，致營血壅盛，鼓脹經(jīng)脈。臨床常見高血壓病常飲酒患者濕熱內(nèi)盛則見脈滑有力，或?qū)嵈笥辛ΑＨ羝⑻摑裥白铚}絡(luò)氣機，脈絡(luò)不暢，則見脈沉細。因此，臨床常見水腫患者血壓升高，可以通過健脾利水的治法降壓。臨床研究表明:具有健脾化痰利濕的半夏白術(shù)天麻湯不但能消除高血壓病患者的痰濕證候，而且有降壓作用。脾主統(tǒng)血，血脈的運行有賴于脾陽的溫煦，以使脈管舒張暢利。若脾陽不足，則見四肢發(fā)冷，而脈沉;血脈拘急不利，血壅脈中，血壓升高。臨床常見高血壓脾陽虛的患者，一般舒張壓較高，在配合運用干姜、桂枝溫脾陽治療后血壓下降。臨床研究表明:苓桂術(shù)甘湯有一定的降壓效果。

2．5腎臟與高血壓腎臟內(nèi)藏真陰真陽，是人體陰陽平衡的根本，對維持人體氣機的升降平衡，保持正常血壓的穩(wěn)定有重要作用。腎陰不足，不能滋養(yǎng)肝陰，陽亢火旺，氣血上逆，絡(luò)脈阻滯，壅滯脈道，鼓脹經(jīng)脈則血壓升高。治療上，臨床常用滋腎平肝的方藥治療高血壓。同時腎陽是人體一身陽氣之根本，腎陽虛，陽氣不得外達，失卻溫煦作用而脈絡(luò)拘急，氣血壅滯于內(nèi)不得外達可見脈沉、血壓升高。更年期陰陽失調(diào)常有高血壓發(fā)生，高血壓病患者在更年期高血壓病可加重。臨床研究表明:腎陰虛證候和腎陰陽兩虛證候的發(fā)生率占到高血壓病證候的前6位［9］。多種清相火、溫腎陽的藥物都具有降壓效果，如黃柏、杜仲、淫羊藿等以及由此組成的二仙湯皆可使患者的血壓下降。腎陽虛，水液代謝障礙，水飲內(nèi)停，濁陰泛濫，壅塞脈絡(luò)，則血脈壅滯而脈沉滑有力，或脈弦，臨床水腫患者常伴有血壓升高。臨床研究表明:真武湯、金匱腎氣丸皆有降壓效果［10］。

3高血壓之后的血脈病機

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為:高血壓病的動脈血管病變，就是初期的小動脈血管痙攣引起血壓升高，繼之由于長期的動脈內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致的小動脈血管以及周圍血管的硬化而發(fā)生的血管重塑，表現(xiàn)為動脈管壁變厚、變硬、管腔狹窄，嚴重的產(chǎn)生閉塞。這些征象表現(xiàn)為患者脈搏的規(guī)律性變化，可以直接從脈象上診察出來。初期的脈弦、脈實，逐漸為沉脈，到后期多為沉、伏、細小而堅澀。脈絡(luò)發(fā)生疾病時的中醫(yī)病機是由初期的絡(luò)氣郁滯，最終導(dǎo)致脈絡(luò)閉塞［11］。高血壓的脈絡(luò)病機也是遵循這個發(fā)展過程。高血壓病的血液動力學(xué)改變，初期是心輸出量增大、血容量增加、小動脈血管痙攣，根據(jù)發(fā)病的臟腑不同而脈象不同，有實脈、弦脈、數(shù)脈。實脈、數(shù)脈多為心、肝疾病，是陽亢火旺導(dǎo)致的心營過勞，這時病機主要是絡(luò)脈不暢，血失內(nèi)藏營血壅滯經(jīng)脈，經(jīng)脈鼓脹的實大脈象，多見于平素嗜好飲酒而內(nèi)有濕熱阻滯絡(luò)脈而經(jīng)脈營血壅盛的高血壓病患者。而弦脈表現(xiàn)為弦勁有力者，病機主要是肝病導(dǎo)致的氣機失調(diào)，衛(wèi)氣不行，經(jīng)脈和絡(luò)脈的拘急。脈絡(luò)氣機阻滯嚴重，多以陽亢火旺或肝氣郁滯。高血壓病初期的絡(luò)脈以痙攣為主，屬于中醫(yī)學(xué)的氣滯，因此高血壓病早期的血壓特點是時高時低，波動較大，這些癥狀是可逆的，因而血壓能夠恢復(fù)正常。氣滯日久，痰濁血瘀內(nèi)生，加重絡(luò)脈的阻滯，因而中期高血壓病患者血壓持續(xù)升高，脈象漸漸變沉，表明氣血郁滯于內(nèi)，不得外達。《內(nèi)經(jīng)•平人氣象論》指出:“脈盛滑堅者曰，病在外;脈小實而堅者，病在內(nèi)。”而后期高血壓的脈象表現(xiàn)為沉、細小而實、搏動力弱，是由脈管內(nèi)壓力大而脈管堅實，長期的高血壓病引起血管重塑，管腔變小，管壁變厚，心輸出量減小以及周圍血管硬化所導(dǎo)致。病機為陽氣漸虧，痰瘀阻滯脈絡(luò)，脈絡(luò)不暢;嚴重的可導(dǎo)致絡(luò)脈痹阻，出現(xiàn)肢體麻木，或偏癱、胸痹。由此可見，高血壓病的脈絡(luò)病變是由初期的絡(luò)脈氣機不暢，漸漸發(fā)展為經(jīng)絡(luò)的痰瘀阻滯，氣血內(nèi)郁，不得外達;而后期是氣虛痰瘀內(nèi)阻，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻。因此，近年來，活血通經(jīng)絡(luò)的治療方法在高血壓病的治療中逐漸受到了重視，取得了較好的降壓效果。

4小結(jié)

總之，高血壓形成的病機是因臟腑機能失調(diào)，導(dǎo)致陽亢火旺，引起心營過勞，營血迫急，脈流薄疾，致使經(jīng)脈中氣血涌盛，鼓脹經(jīng)脈;或痰濕瘀血內(nèi)生，脈中營血壅盛，絡(luò)脈不通，血壅經(jīng)脈;以及氣機不暢而絡(luò)脈阻滯，最終導(dǎo)致血壅經(jīng)脈，鼓脹經(jīng)脈而血壓升高。高血壓病的脈絡(luò)病變是由初期的脈絡(luò)氣機阻滯，到痰瘀阻滯、氣血內(nèi)郁，最終致脈絡(luò)痹阻而閉塞，變生中風(fēng)、胸痹等疾病。

作者：王玉民范軍銘單位：河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院高血壓病科