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【摘要】

目的通過雙源CT雙能量技術(shù)的多參數(shù)分析，探討標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度測量在術(shù)前鑒別頸部鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的應(yīng)用價(jià)值。資料與方法回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的29例患者，共計(jì)105枚頸部淋巴結(jié)，均行雙能量雙期增強(qiáng)掃描，測量動(dòng)脈期及靜脈期不同分化程度淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)碘濃度及標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度，比較兩種不同分化程度淋巴結(jié)、原發(fā)灶碘濃度及標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度的差異。結(jié)果29例患者中，原發(fā)于鼻咽癌14例，喉癌12例，舌癌2例，腮腺癌1例。在動(dòng)脈期與靜脈期，低分化鱗癌與中高分化鱗癌原發(fā)病灶的碘濃度與標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在動(dòng)脈期與靜脈期，低分化鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與中高分化鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中低分化鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度更高（P<0.05）；在動(dòng)脈期，兩組碘濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在靜脈期，兩組碘濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論應(yīng)用雙源CT雙能量成像技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度測量對(duì)于不同分化程度的鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)性質(zhì)的鑒別診斷有一定的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】

腫瘤，鱗狀細(xì)胞；頭頸部腫瘤；淋巴轉(zhuǎn)移；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；碘

鱗狀細(xì)胞癌（簡稱鱗癌）是起源于上皮組織的常見惡性腫瘤之一，頸部鱗癌可來源于多種器官或結(jié)構(gòu)，常發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至部分淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)早于原發(fā)灶。司家文等[1]報(bào)道，在鱗癌中，同側(cè)或?qū)?cè)單個(gè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，生存率即降低50%。不同分化程度的鱗癌其預(yù)后不盡相同，低分化鱗癌病變與其來源的上皮組織很少有相似之處[2]，更加傾向于轉(zhuǎn)移及侵犯，預(yù)后較差。因此，術(shù)前精確評(píng)估對(duì)于預(yù)后及生存率意義重大。目前鱗癌及其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病理分級(jí)依賴于病理檢查。雙源CT雙能量掃描用于鑒別腫瘤的病理類型及分化程度的相關(guān)研究較少，本研究擬回顧性分析頸部鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的雙能量CT掃描資料，初步探討雙源CT雙能量技術(shù)評(píng)估鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分化程度的價(jià)值，并試圖為臨床提供一種無創(chuàng)性方法提示頸部鱗癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分化程度的可能。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

收集2014年12月—2015年6月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行雙源CT雙能量增強(qiáng)掃描的頸部病變患者，掃描后經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)頸部原發(fā)病灶為鱗癌并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，排除病理原發(fā)灶為非鱗癌、未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及影像圖像存在偽影者。共納入29例，其中男22例，女7例；年齡36~77歲，平均（57.8±11.8）歲。29例患者共29個(gè)頭頸部原發(fā)病灶，其中低分化鱗癌14例（48.3%），高中分化鱗癌15例（51.7%）；29例患者共105枚頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

1.2儀器與方法

采用Siemens雙源CT，先行常規(guī)CT平掃，掃描范圍起自顱底至主動(dòng)脈弓水平，管電壓120kV，管電流200mA，開啟CAREkV及CAREDose4D，準(zhǔn)直128×0.6mm，轉(zhuǎn)速0.33s/r，螺距0.85。平掃后行雙能量模式增強(qiáng)掃描，A球管管電壓100kV，管電流230mA；B球管管電壓Sn140kV，管電流178mA；螺距0.8，轉(zhuǎn)速0.33，視野512mm×512mm。掃描范圍與平掃相同，對(duì)比劑使用碘普羅胺（320mgI/ml），劑量為1ml/kg，生理鹽水30ml，以3.0ml/s經(jīng)肘靜脈注入，延遲25s行動(dòng)脈期掃描，延遲60s行靜脈期掃描。

1.3圖像后處理

在MMWP后處理工作站上，將100kV及Sn140kV兩組薄層數(shù)據(jù)一并調(diào)入雙能量軟件，選擇“LiverVNC”模式，利用工具軟件定義圓形感興趣區(qū)（ROI）約50mm2于病灶及淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)組織進(jìn)行碘濃度測量，若淋巴結(jié)較小時(shí)適當(dāng)減小ROI面積，若淋巴結(jié)較大則選取2個(gè)以上同樣大小的ROI，然后合并計(jì)算。在測得碘濃度的基礎(chǔ)上，測量同層頸動(dòng)脈碘濃度，將其定為標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)，軟件可自動(dòng)生成相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度，即標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度=ROI碘濃度/同時(shí)相同層頸動(dòng)脈碘濃度。圖像均經(jīng)2名醫(yī)師采用盲法測量，獲得動(dòng)、靜脈期病灶及不同分化程度轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的碘濃度及標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度，并取平均值。病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)性質(zhì)根據(jù)最終穿刺及手術(shù)病理結(jié)果確診。

1.4病理分類

鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用3級(jí)分類法：I級(jí)，高分化；II級(jí)，中分化；III級(jí)，低分化。因本研究高分化鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及中分化鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病例數(shù)較少，故將兩者合并為一組。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及靜脈期淋巴結(jié)碘濃度、標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，原發(fā)灶部位發(fā)生率比較采用Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1原發(fā)灶部位

29例患者中，低分化鱗癌14例，其中鼻咽癌10例，喉癌3例，腮腺癌1例；中高分化鱗癌15例，其中鼻咽癌4例，喉癌9例，舌癌2例。不同分化程度鱗癌原發(fā)灶部位在鼻咽和其他部位比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），低分化鱗癌在鼻咽部的發(fā)生率較高；不同分化程度鱗癌發(fā)病部位在喉癌與其他部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2病灶平均碘濃度及標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度比較

29例患者共29個(gè)原發(fā)病灶，在動(dòng)脈期及靜脈期，低分化鱗癌與中高分化鱗癌的碘濃度及標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1及圖1、2。

2.3不同分化程度淋巴結(jié)的碘濃度及標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度比較

29例患者共105枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，動(dòng)脈期低分化鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與中高分化鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的碘濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；低分化鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與中高分化鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中低分化鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度更高（P<0.05）；靜脈期低分化鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與中高分化鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的碘濃度及標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2及圖1、2。

3討論

頭頸部原發(fā)性鱗癌是全球第6大常見的癌癥，每年新增患者約600000人次[3]。頭頸部原發(fā)性鱗癌最常見的轉(zhuǎn)移部位為頸部淋巴結(jié)，因此對(duì)頭頸部鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究尤為重要[4]。由于頸部組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并有豐富的淋巴及靜脈引流，給臨床診斷及治療帶來一定的困難。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，多層螺旋CT已廣泛用于診斷頭頸部腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于頸部鱗癌的TNM分期有較好的提示作用[5]。目前國內(nèi)已有部分學(xué)者使用雙能CT技術(shù)來分析不同疾病不同病理類型及同一疾病不同分化程度的腫瘤之間的差異，并取得了初步結(jié)果[6-7]。在頸部淋巴結(jié)性質(zhì)的雙能量技術(shù)研究方面國內(nèi)外均有報(bào)道[8-9]，CT在診斷鱗癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有明顯的優(yōu)勢[10]，然而，關(guān)于頭頸部鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病理分化程度鮮有報(bào)道。不同分化程度的鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)預(yù)后存在一定的差異，治療前對(duì)其準(zhǔn)確區(qū)分可以提高治療前對(duì)患者的效果評(píng)估。雙能量CT利用不同的元素組成物質(zhì)之間光譜吸收的差異，使用2個(gè)球管收集組織器官的X線衰減數(shù)據(jù)，從而獲得物質(zhì)的額外信息。因此，基于2個(gè)高低電壓球管的互補(bǔ)信息，可以把物質(zhì)分解成3種基本物質(zhì)，能夠得到反映組織化學(xué)成分的組織特性圖，并量化成分的濃度，從而得到碘分布圖，并對(duì)含碘量進(jìn)行定量評(píng)估[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，低分化鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與中高分化鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的動(dòng)脈期碘濃度無顯著差異，而兩者在靜脈期有顯著差異。然而，對(duì)比劑流速、總量及個(gè)體循環(huán)的不同均可造成不同個(gè)體間的碘濃度差異。為了消除這一差異，有學(xué)者使用標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度這一概念。標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度是ROI碘濃度與同層動(dòng)脈碘濃度的比值[13]，在頸部為ROI碘濃度與同層頸動(dòng)脈碘濃度的比值。本研究測得動(dòng)脈期低分化鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與中高分化鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的碘濃度無顯著差異，可能是因?yàn)榈鉂舛仍谖礃?biāo)準(zhǔn)化前受更多因素的影響。因此以同層頸動(dòng)脈作為參照，獲得動(dòng)脈期及靜脈期淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度比值，即標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度，以減少相關(guān)因素的干擾。本研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈期低分化鱗癌轉(zhuǎn) 移性淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度為0.21±0.19，中高分化鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度為0.17±0.07，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在靜脈期，低分化鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度為0.54±0.16，中高分化鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為0.47±0.12，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。上述結(jié)果與賈鑫鑫等[14]的研究結(jié)果部分一致，其在研究食管鱗癌病理分化程度關(guān)系時(shí)亦將食管鱗癌分為低分化組及中高分化組，結(jié)果表明低分化鱗癌與中高分化鱗癌組間碘濃度、標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度存在差異，表明CT能譜分析對(duì)兩者的鑒別診斷有重要作用。CT能譜成像是一種具有多參數(shù)的成像方法，除可以獲得不同物質(zhì)（如碘、水）密度的CT圖像外，還可獲得能譜衰減曲線[15]。本研究結(jié)果可能的原因是低級(jí)別鱗癌的微血管密度較高級(jí)別鱗癌的血供及微血管密度高，從而使不同分化程度的鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的血供和微血管密度不同。古衛(wèi)權(quán)等[16]研究發(fā)現(xiàn)，微血管密度隨著鱗癌病理分級(jí)的增高而增加。然而，在靜脈期兩者的碘濃度及標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，靜脈期對(duì)于不同分化程度鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的鑒別診斷較動(dòng)脈期可能更為敏感。本研究中，低分化鱗癌原發(fā)病灶的碘濃度與中高分化鱗癌原發(fā)病灶碘濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是原發(fā)灶病例數(shù)量過少，造成一定的統(tǒng)計(jì)偏倚，有待進(jìn)一步積累病例，擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。

4結(jié)語

總之，不同分化程度的鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度存在差異，CT雙能量技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度能夠?yàn)榕R床評(píng)估鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分化程度提供一種新的思路。然而，本研究病例數(shù)較少，對(duì)于原發(fā)灶的研究有待進(jìn)一步積累病例，擴(kuò)大樣本量；對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分化程度鑒別未能歸納出一個(gè)具體的值或范圍，從而進(jìn)行先于臨床的準(zhǔn)確區(qū)分，在后續(xù)研究中需要進(jìn)一步深入分析是否有此可能性。

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作者：楊亞英 單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科