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摘要：

目的調查淋巴結結核術后復發率，并探討術后復發的影響因素。方法以接受病灶清除術的212例淋巴結結核患者為研究對象，將術后出現復發患者分為病例組(復發組)，術后2年內未復發的患者為對照組。對研究對象的社會人口學資料及疾病相關資料進行組間基線差異比較，將結果P＜0．05者納入非條件Logistic多因素逐步回歸分析，確定淋巴結結核術后復發的獨立影響因素。結果在212例術后患者中25例出現術后復發，復發率為11．8%;Logistic多因素分析顯示，術中進行了淋巴結清掃術(OR=5．890，95%CI:1．292～26．838;P＜0．05)、術前抗癆治療(OR=3．864，95%CI:1．364～10．948;P＜0．05)、術后規范化療(OR=4．651，95%CI:1．695～12．763;P＜0．05)與淋巴結結核術后復發呈負相關性。結論術前抗癆治療、術中淋巴結清掃、術后規范化療是淋巴結結核術后復發的獨立保護因素。

關鍵詞：

結核;淋巴結;手術;復發;流行病學因素

隨著細菌耐藥等原因，近幾年來結核病發病率明顯增高［1］。淋巴結結核(LNTB)作為最常見的肺外結核(EPTB)，發病率也逐年增多［2－3］。LNTB以單純的藥物治療往往難以奏效，多以手術治療為主。在臨床工作中發現，即使經過病灶清除術后仍有一部分患者病變無法有效控制，出現手術病灶或全身其他部位淋巴結結核復發，或形成長期不愈竇道，給患者帶來極大身心痛苦。本研究采用巢式病例對照研究的設計方法，對2012年1月－2013年12月在本院住院的淋巴結核術后患者進行隨訪調查，分析影響淋巴結核術后復發的相關因素，為個體和群體淋巴結核的防治提供科學的循證依據。

1對象與方法

1．1對象:接受病灶清除術的212例淋巴結結核患者，男性75例，女性137例;年齡14～60歲，平均(32．40±13．18)歲。納入標準:①經組織病理學或細菌學確診的淋巴結結核患者;②在我院接受病灶清除術的患者;③意識清楚，知情同意。排除標準:存在重大軀體疾患，如肝硬化、腎衰、充血性心力衰竭、惡性腫瘤等患者。

1．2方法:采用隊列內病例對照研究方法，研究起始時間為患者接受病灶清除術的日期，追蹤隨訪觀察時間為術后2年。病例組為術后出現復發的患者，對照組為術后2年內未復發者。收集研究對象的資料，社會人口學資料如年齡、性別、家庭月收入、吸煙、飲酒;臨床癥狀體征，如是否伴有低熱、盜汗、食欲減退等全身中毒癥狀，是否單發，病灶是否有竇道形成;實驗室檢查，如結核菌素試驗(PPD)直徑，是否檢出耐藥菌株，是否經細針抽吸活檢確診;是否合并易感因素，如艾滋病病毒(HIV)、丙型肝炎病毒(HVC)、糖尿病、肺結核;治療相關因素，如術前是否行抗癆治療、手術時是否進行了淋巴結清掃術、術后是否堅持規范的化療。

1．3統計學方法:采用SPSS13．0統計軟件，計量資料以x珋±s表示，比較用方差分析，計數資料用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1淋巴結結核術后復發的單因素分析:在212例術后患者中，25例出現術后復發，復發率為11．8%。病例組平均年齡(33．45±13．60)歲，對照組平均年齡(32．08±13．12)歲。對2組患者資料的進行單因素分析，結果顯示合并HIV感染、術前行抗癆治療、進行了淋巴結清掃術、術后堅持規范化療這4個變量組間差異有統計學意義(P＜0．05)，見表1。

2．2淋巴結結核術后復發的非條件Logistic多因素逐步回歸分析:以單因素分析中P＜0．05的4個因素為自變量、術后是否復發為因變量，進行非條件Logistic多因素逐步回歸分析，結果顯示，進行了淋巴結清掃術(OR=5．890，95%CI:1．292～26．838;P＜0．05)、術前抗癆治療(OR=3．864，95%CI:1．364～10．948;P＜0．05)、術后規范化療(OR=4．651，95%CI:1．695～12．763;P＜0．05)與淋巴結結核術后復發呈負相關性，見表2。

3討論

肺外結核作為結核病的重要組成之一，與結核病的致殘率及致死率有著密切關系，其中淋巴結為最常見的受累部位［2］，約占32．9%［3］。由于不合理聯合用藥、管理不善、不規律用藥及免疫損害宿主的增多等，致使我國出現大量結核復治患者。淋巴結結核如果治療不徹底，讓耐藥結核菌得以繁殖，將會導致耐藥菌形成而使治療失敗，形成久治不愈的慢性病，很容易感染其他器官而產生結核并發病變，從而給本人、家庭和社會帶來不良后果。對淋巴結結核患者復發影響因素國內外已有相關研究，但是限于對象和方法，這些研究往往是單一方面或涉及影響因素不多。本課題旨在通過對淋巴結結核行病灶清除術后的患者進行隨訪研究，發現手術治療后仍有11．8%的患者復發，與國內外其他學者研究結果基本一致［4－6］。本研究還發現，影響淋巴結結核病灶清除術后患者復發的因素，多與術前、術后的抗癆以及手術方式有關。首先，關于手術時機，KanLiKama等［7］認為，淋巴結已潰破形成瘺管或潰瘍，可先給予抗結核藥物治療，待炎癥局限后再將結核病變組織全部清除，術后繼續使用全身抗結核藥物。魯付榮等［8］認為，淋巴結核一旦確診，應及時手術，腫塊暫無膿腫是手術的最佳時機，已形成寒性膿腫者應盡快行病灶清除術，以防膿腫潰破。本研究認為，有些患者雖然臨床上表現為單一的淋巴結腫大，但由于頸部淋巴結分為深淺2組，結核菌隨淋巴液的回流常常感染相鄰的深部淋巴結，故在未有效的抗結核治療前完全或部分摘除腫大淋巴結以及摘除后不正規的抗結核治療，其淋巴結核的復發也具有高的復發率。其次，術后抗結核治療方案不合理、療程不夠，也是導致術后易出現復發，這一結論與張敦榮等人的觀點一致［9］。而關于是否應常規性淋巴結清掃術，研究說法不一，有學者認為在清除膿腫、竇道的基礎上，對區域淋巴結進行清掃，可以消滅殘留灶，是避免淋巴結結核術后復發的關鍵步驟［10］，本研究的結果也證實了這一觀點。而孫留安［11］等人則認為，淋巴結清掃術雖然能徹底清除病灶，同時也增加了手術創傷，加之頸部復雜的血管神經解剖特點，應限予頸淋巴結結核的潰瘍瘺管型以及結節型中的多結節病變患者，且清掃范圍限于病變淋巴結周圍3cm內區域，避免盲目擴大清掃范圍帶來的不必要創傷。綜上所述，術前抗癆治療、術中淋巴結清掃、術后規范化療是淋巴結結核術后復發的獨立保護因素。本研究局限性在于結核治愈后出現復發的平均時間為1～2年，治愈后1年內復發率最高，占總復發病例數的81．7%～89．7%［12］;將隨訪觀察時間設置為術后2年，然而仍有小部分患者2年后出現復發，故本研究尚不能排除時間依賴性導致的研究結果偏倚，未來的研究應引起注意。

參考文獻：

［1］楊尚瑜，楊梅，馮莎莎，等．無反應性結核病的實驗室診斷［J］．山東醫藥，2014，17:94－95．

［2］李玉平，王紅春，葛玲，等．淋巴結核患者的超聲診斷研究［J］．中華醫院感染學雜志，2015，8:1825－1827．

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［6］迪麗達爾•塔西甫拉提，居來提•吐爾遜，阿地力•莫明，等．頜面頸部淋巴結結核435例回顧性分析［J］．中國美容醫學，2015，1:23－26．

［8］魯付榮，馬少尉，張玉福．124例淋巴結結核的治療體會［J］．醫師進修雜志，1998，21(12):41．

［9］張敦熔．現代結核病學［M］．北京:人民軍醫出版社，2000:380－388．

［10］姜鵬輝，萬愛芳，姜文航，等．病灶清除并區域性淋巴結清掃術治療頸淋巴結結核121例［J］．中國臨床醫生雜志，2007，35(8):55－56．

［11］孫留安，解記臣，馬亞杰，等．區域淋巴結清掃術治療潰瘍瘺管型頸淋巴結結核132例分析［J］．中國醫師進修雜志，2010，33(14):60－61．

［12］伍小英．初治涂陽肺結核治愈后近期復發影響因素的研究［D］．廣州:中山大學，2007．

作者:邵琤 薛宗錫 游佩濤 洪標輝 單位:廣東省廣州市胸科醫院外二科