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《吉林大學學報》2015年第S1期

［摘要］

目的：探討正常肝、肝硬化及脂肪肝背景下原發性肝癌的超聲造影表現，定量分析3種肝背景下原發性肝癌的血流灌注特征。方法：選擇137例原發性肝癌患者共137個原發病灶，依據肝背景不同分為正常肝背景組（45例）、肝硬化背景組（51例）和脂肪肝背景組（41例）。觀察3種肝背景下病灶的超聲造影特征；應用時間－強度曲線分析3種肝背景組原發性肝癌的灌注參數，包括始增時間、達峰時間、峰值強度、梯度和灌注期曲線下面積。結果：本組137個病灶均表現為動脈相快速高增強，絕大多數病灶表現為典型的“快進快退”增強模式；但在正常肝背景組有6．7％、肝硬化背景組有31．4％的病灶表現為門脈相和延遲相呈等增強，甚至部分病灶內出現局部高增強的表現，即呈“快進慢退”增強模式；時間－強度曲線分析，3組肝背景下任2組病灶的始增時間、達峰時間、峰值強度、梯度及灌注期曲線下面積比較差異均無統計學意義（P＞0．05）。結論：3種肝背景下原發性肝癌的超聲造影表現存在差異，但灌注參數無明顯差異，應用時間－強度曲線能夠客觀準確地分析原發性肝癌超聲造影的灌注參數，對病灶做出正確診斷。

［關鍵詞］

超聲造影；肝背景；脂肪肝；肝硬化；肝腫瘤；時間－強度曲線

超聲造影能夠增強肝臟的二維聲像信息，有效提高肝臟局灶性病變的診斷效能，諧波成像技術可以敏感地檢測肝腫瘤微血管信號，顯示病灶的灌注特征，提高對肝癌診斷的準確性［1］，但其僅能觀察灰階變化，易受患者個體差異以及檢查者主觀印象的影響。時間－強度曲線分析軟件能夠獲得病灶的相關灌注參數，定量分析病灶內部的血流灌注特征，為診斷提供客觀依據［2－3］。有研究［4－5］顯示：不同肝背景下同性質病灶的超聲造影增強特征存在差異。但不同肝背景下病灶的灌注參數是否存在差異尚未明確。本研究對3種肝背景下原發性肝癌的超聲造影模式及時間－強度曲線進行對比分析，探討不同肝背景下原發性肝癌的灌注特征。

1資料與方法

1．1研究對象選擇2013年11月—2015年9月在本科行肝臟超聲造影檢查的原發性肝癌患者137例，其中男性75例，女性62例，年齡46～85歲，平均年齡（62．20±10．46）歲；均為單發病灶。患者依據肝背景分為3組：正常肝背景組45例、肝硬化背景組51例和脂肪肝背景組41例。所有病灶均由手術或肝穿刺活檢病理證實為原發性肝癌。

1．2主要儀器和方法本研究應用GELOGIQE9超聲診斷儀，C1－5凸振探頭，頻率2．8～5．0MHz，儀器配備實時雙幅低機械指數超聲造影成像技術。首先對肝臟進行常規掃查顯示病灶，選擇能夠同時顯示病灶及一定肝實質的最佳切面，并確?；颊唧w位舒適能夠配合良好；隨即切換至實時雙幅造影模式，囑患者平靜呼吸盡量減少干擾，注射造影劑同時啟動計時器，觀察記錄造影動態圖像共計3min。動態造影數據自動采集保存于機器硬盤內。數據定量分析采用儀器自帶時間－強度曲線分析軟件，獲得病灶灌注期的時間－強度曲線，通過Gamma擬合獲得如下參數：始增時間、達峰時間、峰值強度、梯度和灌注期曲線下面積。造影檢查時確保機械指數≤0．13，深度、增益、動態范圍等參數維持不變。采用意大利Bracco公司生產的SonoVue超聲造影劑，使用前加入生理鹽水5mL震蕩混勻至乳白色混懸液，造影時抽取1．2mL經肘部淺靜脈團注，隨即注入5mL生理鹽水。

1．3超聲造影圖像分析①不同肝背景組原發性肝癌的超聲造影特征：回放整個造影過程，觀察不同肝背景下病灶的造影特征，記錄各病灶在動脈相、門脈相及延遲相的增強水平。②不同肝背景組原發性肝癌的灌注參數定量分析：應用儀器配備的時間－強度曲線分析軟件，回放造影全過程，將感興趣區放置在病灶內部，確保在呼吸運動時感興趣區始終位于病灶內，同時注意避開病灶內壞死區及肝內大血管，軟件自動繪制時間－強度曲線。觀察并記錄定量分析的參數，包括始增時間、達峰時間、峰值強度、梯度和灌注期曲線下面積。對全部病灶分析時感興趣區的面積保持一致。以上2項圖像分析均由2名具有3年以上工作經驗的超聲診斷醫師分別進行，意見出現分歧時加入年資更高的醫師共同進行討論診斷。

1．4統計學分析采用SPSS18．0統計軟件進行統計學分析。3種肝背景下原發性肝癌的始增時間、達峰時間、峰值強度、梯度及灌注期曲線下面積均以x±s表示，3種肝背景下各造影灌注參數均符合正態分布，3組數據樣本均數比較采用單因素方差分析。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1不同肝背景組肝癌的超聲造影特征本研究137個病灶均表現為動脈相快速高增強，絕大多數病灶于門脈相及延遲相呈低增強，即表現為“快進快退”增強模式；但在正常肝背景組有6．7％、肝硬化背景組有31．4％的病灶表現為門脈相和延遲相呈等增強，甚至部分病灶內出現局部高增強的表現，即呈“快進慢退”增強模式（圖1，見插頁四）。不同肝背景組肝癌的超聲造影特征比較見表1。

2．2不同肝背景組原發性肝癌的超聲造影灌注參數定量分析應用時間－強度曲線分析3組肝背景下原發性肝癌的灌注參數，3種肝背景下任2組病灶的始增時間、達峰時間、峰值強度、梯度及灌注期曲線下面積比較差異均無統計學意義（P＞0．05）。見表2。

3討論

超聲造影能夠增強肝臟的二維聲學信息，顯示微細血流信號［6］，客觀反應腫瘤的微血管灌注［7］，從動態圖像中觀察造影劑的灌注及消退程度，依靠病灶與肝背景相比較所形成的增強模式來進行診斷，但其僅觀察灰階的變化，診斷易受檢查者的主觀因素影響，并且不同肝背景的增強特征存在差異，相同性質病灶在不同肝背景下的超聲造影增強模式表現不盡相同［4－5］，也會對診斷造成干擾。時間－強度曲線分析能夠反應造影劑隨時間所發生的改變，與病灶的血流灌注具有良好的相關性，能夠從定量的角度給診斷提供更多的信息和依據，從而客觀評價病灶的灌注特征，具有重要的臨床實用價值。本研究結果顯示：137處病灶中絕大部分超聲造影表現為特征性的“快進快退”增強模式。正常肝背景組部分病灶（6．7％）表現為“快進慢退”的增強模式，這與其他學者的研究結果［8－10］相符，分析其原因可能是肝癌為高分化，其肝內血竇豐富，可能造成造影劑微泡滯留廓清緩慢［11］，致使病灶本身增強持續時間延長［12－13］，于門脈相及延遲相表現為不典型的等增強；在肝硬化背景組有41．2％的病灶表現為“快進慢退”，這是因為肝硬化背景本身的增強持續時間縮短［4］，病灶于延遲相表現為相對等增強甚至部分病灶內局限性表現為高增強；脂肪肝背景組全部病灶表現為典型的增強模式，分析其原因可能是脂肪肝背景增強持續時間較正常肝背景及肝硬化背景要長［4］，不會對病灶門脈相及延遲相表現造成影響，同時其組內可能不包含低增殖狀態或高分化病灶，或者即使包含這2類病灶但是因脂肪肝背景本身增強時間長，病灶雖自身增強時間延長但相對短于肝背景增強時間，所以仍然表現為“快進快退”的增強模式。本研究結果顯示：肝硬化背景及脂肪肝背景下原發性肝癌的灌注參數與正常肝背景下比較差異均無統計學意義，這可能是因為在原發性肝癌的發生、發展過程中，由不典型的肝動脈和門靜脈雙重供血逐漸轉化為肝動脈供血［9，14］，在肝硬化及脂肪肝背景下，雖然門靜脈血流可能有所減少，但是肝動脈血流會代償性增加，因此對病灶的灌注影響較小，這也與國內學者的研究相符［13］。本研究進一步將脂肪肝與肝硬化背景下原發性肝癌的灌注參數進行比較，結果表明：2組病灶的灌注參數比較差異亦無統計學意義，從定量研究上顯示肝背景對于同性質病灶的超聲造影灌注特點無影響。超聲造影通過觀察病灶的增強形態以及病灶與肝背景相比較所形成的增強模式來進行診斷，在診斷的過程中需要注意不同肝背景對于病灶增強模式的影響。而且值得注意的是：病灶不同的生物學活性對其造影增強模式會產生相應的影響，肝癌的分化程度不同，其造影消退時間會產生一定差異，可能導致其灌注參數有所不同［15－17］。本研究中3種肝背景組之間定量參數比較差異均無統計學意義，也可能與各組間不同分化程度病灶較均衡有關，這有待于將病灶的分化程度一并納入統計分析，進行更加深入的研究。綜上所述，時間－強度曲線能夠更為直觀地顯示腫瘤內血管的造影劑流速及流量隨時間的變化，避免了肉眼觀察的主觀性，能夠量化評價腫瘤內血管的灌注模式。不同肝背景下原發性肝癌的灌注特征無差異，當肝背景對造影診斷造成干擾時，可通過定量的灌注參數客觀分析，輔助診斷，避免僅依靠超聲造影診斷疾病的主觀性。

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作者：張麗麗 顧金花 齊云峰 趙麗榮 單位：吉林大學第一醫院二部超聲科