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1醫生和臨床藥師用藥分析的比較

1.1我院臨床藥師的用藥分析：該處方合理。吲達帕胺晨起服用，以免晚間服用頻繁排尿影響睡眠，長期服用吲達帕胺，須定期監測電解質。若血鉀偏低，可給予適當補鉀治療；坎地沙坦片屬于長效降壓藥，一般成人1次/d，4～8mg必要時可增加劑量至12mg?；颊吒哐獕翰?級，極高危且使用利尿藥、鈣拮抗劑和ARB3種降壓藥，在日劑量正常前提下坎地沙坦一日劑量均分2次給藥，血藥濃度更加平穩。硝苯地平控釋片需整片藥片吞服，服藥時間不受就餐時間的限制。阿托伐他汀晚上服用由于膽固醇具有夜間合成較強的特點，而他汀類主要是通過限制膽固醇的合成起效的，故此類藥物最好在夜間服用。

1.2醫生和臨床藥師角度的用藥分析比較：從醫生的用藥分析來看，分析的內容涵蓋藥物的選擇、治療的時間學、藥物的副作用，較好地體現出臨床思維。臨床醫生在全面掌握病情、藥物、患者的有關情況下制訂用藥方案。首先明確藥物治療目的，平穩控制血壓至目標水平且控制其他心血管危險因素；然后選擇合適的藥物，需要兼顧考慮疾病的病因、誘因、發病機制、并發癥用藥、藥物的藥動學、不良反應和患者的其他因素如年齡、性別、生理特征、并發癥、既往用藥等。該用藥分析重視藥物的比較，除了考慮療效還要兼顧并發癥、藥物的不良反應；降壓藥服藥時間與實現平穩降壓也有很大的關系，正確的用藥時間能夠提高藥效、減少不良反應和提高用藥的依從性。臨床藥師的用藥分析著重從藥物的用法用量、不良反應分析用藥的合理性。臨床醫生在分析用藥時，藥物選擇的合理性更多是依據藥物的藥理作用是否與診斷相符、藥物的劑量、不良反應與配伍禁忌是否影響治療，至于藥物的比較、是否是最佳的選擇往往不做過多的分析。目前臨床藥師的用藥分析主要集中在是否符合用藥規范的范疇，而不是集中到用藥方案是否適合患者的病情。這樣的用藥分析自然是以藥物為中心，凸顯了臨床藥師藥物應用、藥物療效評價能力的不足，臨床藥學專業尚未解決將醫學與藥學知識有機結合的難題。綜上分析得出，醫生和臨床藥師完成用藥分析的優勢與不足：醫生熟悉病理生理學知識、疾病特點和發病機制，從疾病發生發展的角度評價用藥是否合理更具說服力，另外醫生對其專業領域中的藥學知識非常熟悉尤其擅長于藥物的選擇和比較，這也是醫生的優勢；但醫生沒有接受完整的藥學教育，知識來源主要是臨床積累的經驗、文獻報道和指南。臨床藥師在藥學知識的廣泛性上更具優勢，尤其在藥物的安全性、藥學屬性方面如根據藥動學知識設計給藥途徑、給藥間隔、給藥劑量和更多的安全用藥方案，這方面是醫生無法比擬的；而臨床藥師欠缺醫學知識，無法從疾病發生發展的角度評價用藥的合理性，更多是從理論上評價用藥的合理性、不能深入評價用藥是否符合個體化原則。倘若臨床藥師也具備相當的醫學知識、臨床實踐經驗并結合自身的藥學知識，那么完成的用藥分析將全面、科學、貼近臨床。

2醫學知識與臨床藥師的培養

目前臨床藥學發展的滯后，首先是臨床藥師的素質不足。臨床藥學是醫院藥學的發展方向，促進醫院藥學的轉型與學科發展，臨床藥師如何提升自身的水平和技能才能跟上臨床藥學的發展？臨床藥師應加強學習醫學基礎知識如《診斷學》、《病理生理學》、《內科學》、《外科學》、《藥物流行病學》、《兒科學》等課程，讓臨床藥師熟悉病理生理學知識、疾病特點和發病機制，從疾病發生發展的角度理解藥物治療的目的、用藥時機、用藥的合理性。醫學知識有助于臨床藥師正確理解和詮釋藥物在治療方案中的作用，使其掌握的藥學知識有用武之地。臨床藥師具備醫學基礎知識參與臨床實踐，就能閱讀病歷、化驗單、檢查單，掌握患者病情的進展，了解用藥的目的并參與討論臨床用藥方案，監測與用藥相關的指標變化，實施藥學監護。臨床藥師從臨床實踐中理解和掌握臨床藥物治療學知識，學會觀察藥物的療效和不良反應，從而培養出藥物應用、藥物療效評價能力和臨床思維。另外臨床藥師作為醫療保健團隊的成員，不是以檢查、指導用藥的角色參加臨床實踐，應該抱著學習的態度，為醫生和護士提供全面、科學的藥學知識，這樣有利于臨床藥師贏得臨床一線的接受。

3臨床藥師和臨床藥學的展望

目前的用藥分析主要是事后的分析，對患者尤其是門診患者事后分析沒有機會受益。隨著臨床藥學的發展和臨床藥師能力的提升，將事后的分析變為事前的干預，用藥分析作為臨床藥師的重要技能將大有可為。下面以一病例說明醫生與臨床藥師的分工和定位：患者，男性，70歲，體重55kg，腎功能不全，一般情況尚可，神志清晰，吐字清楚。1周前因肺炎住院接受輸液治療，使用頭孢吡肟2g，bid，輸液至d5，出現神經精神癥狀：意識模糊、躁動不安、多語、失眠，使用安定和口服奮乃靜后控制不佳。經神經內科、腎內科會診，排除器質性腦病及腎性、肺性腦病的可能。臨床藥師考慮為頭孢類抗生素腦病?；颊邽槟I功能不全，肌酐為240μmoI/L。臨床藥師根據藥動學的知識計算出該患者體內頭孢吡肟的實際半衰期為10.5h，比正常人體內半衰期（2h）要長得多，連續用藥5d后，血藥峰濃度為0.2μgI/L，比正常值（2/18=0.11μgI/L）高出接近2倍，故頭孢類抗生素腦病的判斷是成立的。根據患者體內頭孢吡肟的實際半衰期為10.5h，經過5個半衰期后約50h，患者神經精神癥狀逐漸消失。醫生接受了臨床藥師的意見，停用頭孢吡肟，改用左氧氟沙星進行抗菌治療，病情逐漸好轉。臨床藥師運用掌握的醫學知識和藥學知識對患者的病情做出正確的判斷，參與臨床藥物治療和用藥監護等藥學專業技術工作，提供藥學技術服務，保障患者免受或減少、減輕與用藥有關的傷害。而藥學監護需要的是懂得更多醫學知識的臨床藥師，而不是懂得更多藥學知識的醫生[3]。臨床藥師與醫生的關系為，臨床藥師參與臨床用藥，不是替代醫生，而是協同醫生鑒別選擇適宜的治療藥品，提供治療藥物的信息與咨詢服務。臨床醫療工作全過程實行主治醫師負責制，但臨床藥師依據《藥品管理法》以及《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》實施審核處方或用藥醫囑的適宜性及進行有效的干預，醫生應充分聽取臨床藥師對處方或藥物治療的意見[4]。目前，國內處在先進水平的醫院，對住院患者醫生與臨床藥師共同探討用藥方案的制訂（尤其是疑難、危重的病例），雖然不是很普遍，但已經邁出很大的一步，代表著我國臨床藥學的發展方向。目前，國內臨床藥學的發展滯后，不能滿足醫療保健的需要。如何建立一支合格的臨床藥師隊伍是擺在藥學界面前亟待解決的問題，我們相信通過改革藥學教育、加大人才培養的力度、政策和制度的支持，這方面的問題終將得到解決。作為臨床藥師也需要提升專業水平與技能（尤其是藥物應用、藥物療效評價能力），回歸臨床，這樣才能成為合格的臨床藥師。

作者：阮廣新何淑妍單位：廣東省江門市中心醫院藥學部