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1術(shù)前安全隱患的防范措施

1．1電灼傷:術(shù)中單極電切的使用，需經(jīng)患者身體形成回路，若回路連接不暢，常出現(xiàn)電灼傷。電灼傷屬于事故，一旦發(fā)生不僅增加了患者痛苦，還易引起醫(yī)療糾紛。對宮腔鏡護(hù)士進(jìn)行電外科知識培訓(xùn)，護(hù)理中針對其安全隱患因素采取下述防范措施，效果理想。本組手術(shù)患者均安全度過手術(shù)期。

1．1．1常見原因:患者局部皮膚潮濕或與金屬接觸，負(fù)極板粘貼不牢固、位置不恰當(dāng)、負(fù)極板被浸濕、術(shù)中意外回路形成等［4］。

1．1．2防范及處理措施:(1)術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者心臟有無起搏器、體內(nèi)有無金屬植入物(如鋼板、克氏針等)，如有則選用雙極電切，同時術(shù)中加強(qiáng)病情觀察，如安置起搏器患者心律有異常應(yīng)及時處置，必要時停止手術(shù)。(2)負(fù)極板應(yīng)選擇在肌肉豐滿處，避開易出汗及毛發(fā)多、有疤痕部位，如大腿外側(cè)。(3)一次性負(fù)極板應(yīng)避免重復(fù)使用，同時防止消毒液、沖洗液浸濕負(fù)極板，建議避免貼臀部。(4)術(shù)中當(dāng)電切或電凝不工作時，切不可盲目加大功率，應(yīng)立即暫停操作，仔細(xì)檢查回路的各個環(huán)節(jié)無故障方可調(diào)節(jié)。⑤術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格檢查手控或腳控的彈簧功能，保證各環(huán)節(jié)性能良好，避免電灼傷發(fā)生。雙極電切或等離子系統(tǒng)在工作時，電流在切割電極部產(chǎn)生回路，相鄰器官和組織無電流通過，不產(chǎn)生組織損傷，對人體電生理影響小，有限熱穿透。在條件允許下建議優(yōu)先選擇雙極宮腔鏡。

1．2水污染:術(shù)野敷料潮濕應(yīng)視為污染［5］。術(shù)中因經(jīng)鏡鞘外溢的膨?qū)m液浸濕及污染術(shù)野敷料、手術(shù)床、地面、儀器甚至術(shù)者等即造成水污染。使用電切時還易引起骶尾部電灼傷，也影響精確記錄膨?qū)m液出量，尤其是患者有血源性傳染性疾病時更是醫(yī)院感染的高危因素。本組手術(shù)患者均使用3L腦科手術(shù)巾后，術(shù)野敷料干燥，有效解決了水污染。膨?qū)m液經(jīng)排液管有效引流入容器后便于精確記錄其出量，也減少了導(dǎo)致感染及電灼傷的隱患因素。

1．2．1常見原因:術(shù)前過多的消毒液浸濕骶尾部敷料，術(shù)中外溢的膨?qū)m液未得到及時引流從而造成術(shù)野敷料、手術(shù)床甚至儀器等被浸濕污染。

1．2．2防范及處理措施:采用江西3L公司生產(chǎn)的一次性腦科手術(shù)巾，環(huán)氧乙烷滅菌，由兩部分組成，上部分為普通手術(shù)貼膜，規(guī)格45cm×30cm，下部分由手術(shù)貼膜延伸制成收集袋和排水管，收集袋外側(cè)有可供塑型的金屬條。患者取膀胱截石位、消毒鋪巾后，在其骶尾部加鋪一次性無菌巾隔離被消毒液浸濕的敷料，再由助手和洗手護(hù)士將手術(shù)貼膜粘貼于會陰部，收集袋及排水管朝下，用剪刀在手術(shù)野剪1小孔供操作，將收集袋金屬條向外彎曲以撐開袋口，最后將排水管末端置于有刻度的容器以便精確計量。

2術(shù)中安全隱患的護(hù)理措施

2．1水中毒:水中毒是大量的膨?qū)m液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面、子宮內(nèi)膜、腹腔大量吸收進(jìn)入體循環(huán)引起的、以稀釋性低鈉血癥及容量過多為主要特征的臨床綜合征，是宮腔鏡手術(shù)中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。水中毒的臨床癥狀隨著病情進(jìn)展主要表現(xiàn)為血壓上升、脈搏下降、顔面部和球結(jié)膜水腫，甚至出現(xiàn)肺水腫和腦水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生休克、昏迷或死亡。本組2例水中毒患者發(fā)生與手術(shù)時間長、病情監(jiān)測不及時、膨?qū)m液出入量差超過閾值未及時統(tǒng)計并報告術(shù)者有關(guān)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后立即對癥采取相應(yīng)措施處理后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治病，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回病房，術(shù)后隨訪均恢復(fù)良好。

2．1．1水中毒原因:常見于手術(shù)過程中因?qū)m腔壓力保持在110～130mmHg、手術(shù)時間過長等因素致大量的膨?qū)m液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面、宮腔、甚至腹腔吸收入循環(huán)引起。

2．1．2防范及處理措施:(1)巡回護(hù)士根據(jù)圖像清晰度隨時調(diào)控膨?qū)m壓力，堅持由低到高的原則，其壓力設(shè)定低于使灌流液大量經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔所需壓力或低于患者平均動脈壓，適宜膨?qū)m壓力為80～100mmHg［6］，從而減小了灌注壓力，降低宮腔壓力，減少水吸收。(2)術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、尿量，準(zhǔn)確記錄膨?qū)m液灌注量、排出量及其出入量差值等，可以及早發(fā)現(xiàn)并避免水中毒的發(fā)生。(3)一般手術(shù)時間1～2h宮腔鏡手術(shù)膨?qū)m液用量為6000～8000ml［7］。當(dāng)手術(shù)時間≥1h或膨?qū)m液的差值(入量－出量)≥1000ml，手術(shù)復(fù)雜應(yīng)及時提醒術(shù)者控制手術(shù)時間，同時動態(tài)監(jiān)測血清電解質(zhì)，預(yù)防性靜脈滴注利尿劑，并限制液體入量［8］，避免過量的液體吸收。(4)一旦監(jiān)測到水中毒，首先停止手術(shù)，檢測血清電解質(zhì)，Na+在120～130mmol/L，靜脈給予呋塞米10～20mg，同時限制液體入量。動態(tài)監(jiān)測Na+，至Na+≥130mmol/L為止;若Na+＜120mmol/或出現(xiàn)明顯腦病癥狀者，給予3%或5%的高滲氯化鈉溶液，補(bǔ)給量按以下公式計算:所需補(bǔ)鈉量=(血鈉正常值－檢測血鈉值)×52%×體質(zhì)量(kg)。開始補(bǔ)給總量的1/3或1/2，然后根據(jù)血鈉值變化決定余量的補(bǔ)充。切忌快速、高濃度靜脈補(bǔ)鈉，快速糾正低鈉血癥可引起腦橋髓鞘溶解，其發(fā)病機(jī)制尚不明了，臨床表現(xiàn)為四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和聲音變啞。

2．2空氣栓塞:雖然少見，但因靜脈空氣栓塞發(fā)病十分突然和嚴(yán)重，因此空氣栓塞也是宮腔鏡手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理亦較困難，經(jīng)常導(dǎo)致死亡與重度傷殘。巡回護(hù)士配合手術(shù)時，密切關(guān)注病情和膨?qū)m液使用情況，嚴(yán)禁氣體經(jīng)膨?qū)m導(dǎo)管進(jìn)入宮腔，膨?qū)m壓設(shè)定堅持由低到高原則且不超過患者平均動脈，于體位擺放后再將背板搖高10°。本組手術(shù)無1例發(fā)生空氣栓塞。

2．2．1發(fā)生原因:多數(shù)是由于宮腔鏡手術(shù)中灌注液中混有氣泡，在膨?qū)m加壓狀態(tài)下，氣泡很快進(jìn)入開放的靜脈引起空氣栓塞［9］。另外擴(kuò)宮頸管時血管撕裂、宮內(nèi)壓力過高及頭低臀高位也會導(dǎo)致空氣栓塞的發(fā)生。

2．2．2防范及處理措施:(1)嚴(yán)密觀察病情:若患者術(shù)中突然發(fā)生胸悶、憋氣、嗆咳，面色青紫，血壓下降等癥狀，應(yīng)高度懷疑發(fā)生空氣栓塞;(2)一旦懷疑患者發(fā)生空氣栓塞，應(yīng)立即停止手術(shù)操作，協(xié)助患者取頭低腳高左側(cè)臥位，正壓給氧，靜脈注射地塞米松5～10mg;(3)如果出現(xiàn)心肺功能衰竭時進(jìn)行復(fù)蘇搶救，必要時轉(zhuǎn)入高壓氧艙;(4)宮腔鏡護(hù)士須經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)合格后方可操作膨?qū)m機(jī)，術(shù)中及時更換膨?qū)m液時，嚴(yán)禁空氣經(jīng)灌注液管道進(jìn)入宮腔;(5)術(shù)前晚酌情放置米索前列醇;(6)先行宮頸預(yù)處理，減少擴(kuò)宮困難引起的宮頸管裂傷;(7)設(shè)定膨?qū)m機(jī)的灌注壓力在適宜膨?qū)m壓力為80～100mmHg或低于患者的平均動脈壓，避免過高的灌注壓力;(8)避免患者取單純頭低臀高位。擺放體位時臀部移出床緣8～10cm，采取先搖床至頭低腳高20度后再將背板搖高10度。此體位可使腹腔臟器上移，使盆腔顯露良好，有利于手術(shù)操作，同時對心、肺血流動力影響小且減少頭部充血［10］。

2．3子宮穿孔:子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)嚴(yán)重而且最常見的并發(fā)癥。本組發(fā)生子宮穿孔2例，1例是由于宮腔粘連在擴(kuò)宮時困難進(jìn)入宮腔時出血較多懷疑子宮穿孔;1例是在宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，子宮肌瘤過大切割過深懷疑子宮穿孔。護(hù)理配合時密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，發(fā)現(xiàn)穿孔后立即配合術(shù)者給予對癥處理，對保守治療者術(shù)后加強(qiáng)觀察傷口引流情況。術(shù)后隨訪患者無特殊不適，恢復(fù)良好。

2．3．1常見原因:宮腔內(nèi)粘連明顯;病灶過大;視野不清時盲目操作等。

2．3．2防范和處理措施:(1)手術(shù)操作時，須保持視野清楚、動作輕柔。可在手術(shù)前晚放置米索前列醇減少擴(kuò)宮困難，懷疑子宮穿孔時應(yīng)停止宮腔操作;(2)宮底部小穿孔出血不多，可用宮縮劑和抗生素，常可保守成功;(3)穿孔大、出血多，位于峽部、側(cè)壁，應(yīng)立即開腹或腹腔鏡下確定穿孔部位情況后電凝止血或縫合;(4)修復(fù)子宮穿孔時，應(yīng)檢查有無其他臟器損傷，并給以相應(yīng)正確處理，必要時請相關(guān)外科協(xié)助手術(shù)治療。

2．4術(shù)中出血:出血是宮腔鏡手術(shù)較為常見的并發(fā)癥和安全隱患。

2．4．1常見原因:電切操作時切割器移動速度過快;切割肌層過深;未充分電凝止血。

2．4．2防范及處理措施:(1)先電凝被切除組織表面大血管后再切割;(2)小動脈出血針狀電極止血;(3)廣泛滲血:有齒滾筒狀電極止血或藥物加強(qiáng)子宮收縮;(4)出血量多或停止操作后觀察仍有持續(xù)流血，可宮腔內(nèi)放置Foley導(dǎo)管液體壓迫止血，術(shù)后保留時間根據(jù)引流液的性、量而定，一般6～18h。(5)開腹或腹腔鏡下對相應(yīng)出血點(diǎn)進(jìn)行血管縫扎止血，如效果不佳最后切除子宮止血。

3術(shù)后安全隱患的防范措施

3．1體位傷:膀胱截石位是婦產(chǎn)科常用手術(shù)體位之一，具有充分暴露會陰，便于手術(shù)操作等優(yōu)點(diǎn)，但在臨床應(yīng)用中極易造成損傷。膀胱截石術(shù)后易出現(xiàn)皮膚軟組織損傷、腰部酸痛等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓形成、體位性低血壓、小腿筋膜室高壓綜合征等［11］，即體位傷。對腔鏡護(hù)士進(jìn)行體位安全知識和助力型馬鐙性新型腿架的操作規(guī)范培訓(xùn)，考核合格方可操作。本組手術(shù)患者均取改良膀胱截石位，術(shù)后隨訪患者均無活動障礙和受壓癥狀，無體位傷發(fā)生。

3．1．1體位傷:常與長時間的截石位易引起坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、髕骨損傷有關(guān)，也與手術(shù)體位固定不牢、下肢意外滑落有關(guān)。

3．1．2防范及處理措施:(1)膀胱截石位。麻醉前與患者溝通，于清醒狀態(tài)下使其屈髖屈膝，兩腿夾角＜120度，詢問患者無體位不適后固定好腳架，腘窩部襯軟墊使患者腿部舒適、牢固地安置在支腿架上。(2)改良膀胱截石位。本院采用產(chǎn)自德國的助力型馬鐙性新型腿架，將腿架靴頂部滑至患者小腿中部固定，輕輕彎曲膝關(guān)節(jié)將雙腿放入靴子中，確認(rèn)患者腳后跟完全置于靴子腳后跟處，小腿無壓迫點(diǎn)且于靴子中央以避免壓迫腓側(cè)神經(jīng)，腘窩處懸空避免了托腿架對其直接壓迫而損傷腓總神經(jīng)，使小腿呈水平位或稍高位，安置后患者踝部、膝關(guān)節(jié)及對側(cè)肩保持在一條直線上。此體位小腿抬高，有助于小腿血液回流和防止腓總神經(jīng)受壓及下肢深靜脈血栓形成。術(shù)畢恢復(fù)平臥位時采用單腿慢放，輕拍小腿肌肉，做被動屈膝運(yùn)動后，再換另一側(cè)肢體，尤其是對高齡患者可有效防止體位性低血壓的發(fā)生。擺體位時動作輕柔、平穩(wěn)。輸液上肢外展≤90度，防止臂叢神經(jīng)麻痹發(fā)生。(3)體位安置后檢查確定腿、腿架固定牢靠，防止肢體意外滑落造成損傷。

3．2異物遺留:在侵入性操作時將非植入性材料非計劃性地遺留在人體內(nèi)即異物遺留。屬于事故。本組手術(shù)發(fā)生電切環(huán)斷裂4例，器械護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)，均完整取出。

3．2．1電切環(huán)斷裂常見的原因:電切環(huán)的多次使用、切割較硬的肌瘤組織、操作不當(dāng)、電切的能量使用不當(dāng)。

3．2．2防范和處理措施:(1)器械護(hù)士上臺后應(yīng)檢查器械的完整性及性能，常規(guī)緊固器械軸節(jié)的螺帽，確認(rèn)導(dǎo)管及電凝線是否連接好，更換可能斷裂的電切環(huán);(2)在沒有膨?qū)m液的環(huán)境下提醒術(shù)者禁止使用電切環(huán);(3)器械護(hù)士密切觀察手術(shù)進(jìn)程及步驟，及時整理使用后的器械并查看其完整性，一旦發(fā)現(xiàn)有斷裂或缺失立即告知醫(yī)師并取出異物，杜絕異物遺留事故的發(fā)生。

4小結(jié)

在宮腔鏡手術(shù)日趨普及的今天，隨著宮腔鏡技術(shù)日趨完善以及儀器、器械的不斷更新，其手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率0．28%～2．7%也逐年下降。因?qū)m腔鏡具有微創(chuàng)、檢查及治療時間短等優(yōu)點(diǎn)，易造成一種特別簡單和容易掌握的假象，以致忽視了其安全隱患因素及并發(fā)癥的危險性而造成嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命。強(qiáng)調(diào)其安全不僅需要醫(yī)師精湛的手術(shù)，也需要熟練的手術(shù)護(hù)理配合技術(shù)，熟知安全隱患發(fā)生原因、早期癥狀、預(yù)防方法及防范措施具有極其重要意義。針對上述安全隱患采取防范措施后，本組1135例宮腔鏡手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率僅為0．58%，其余患者均順利完成手術(shù)。綜上所述，加強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊間積極的合作、溝通及學(xué)習(xí)交流，成立宮腔鏡專科護(hù)士組并對其進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)和儀器、安全隱患和防范措施等相關(guān)專業(yè)知識規(guī)范化培訓(xùn)，使其能早期預(yù)見存在的安全隱患并能正確辨識，及時采取防范措施，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生并提高手術(shù)安全性，是可行而有效的。

作者：徐容王春瑛單位：成都大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室