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采用顯微外科技術(shù)行舌再造術(shù)，不論在修復(fù)方法上，還是在開展這一技術(shù)的廣度和深度上，以及神經(jīng)肌肉生理的基礎(chǔ)探究上，近20年來已有了長足的進步。隨著人們對生存質(zhì)量熟悉的提高，對手術(shù)療效賦予了更高的要求，如何進一步改進和提高使之更接近于固有舌的功能，這是今后亟待解決的新問題，也是一種挑戰(zhàn)。如何對舌再造術(shù)功能恢復(fù)做出客觀評價，本文從臨床評價和和之有關(guān)新問題加以評述，以期對功能性舌再造術(shù)有一個新的熟悉，并使之更臻完善。

一、顯微外科在舌再造術(shù)中的地位和價值

顯微外科技術(shù)的發(fā)展和引進，使過去認為舌癌術(shù)后和口內(nèi)大面積缺損無法修復(fù)成為可能，使夢寐以求舌癌根治后立即修復(fù)舌體外形和恢復(fù)功能變成現(xiàn)實，這一歷史性突破性進展，顯示顯微外科在舌再造等方面處于重要地位，從舌再造術(shù)修復(fù)術(shù)式的演變和目前狀況可清楚地看到應(yīng)用顯微外科的價值。

理想的舌再造，除恢復(fù)舌固有的外形和體積外，還應(yīng)具有運動和感覺兩種功能。回顧修復(fù)術(shù)式的演變和目前狀況，大致經(jīng)歷了以下4個階段［1－8］摘要：①創(chuàng)面覆蓋和鄰近帶蒂組織瓣應(yīng)用階段；②吻合血管的游離皮瓣和肌皮瓣應(yīng)用階段；③鄰近和遠位帶蒂軸型肌皮瓣應(yīng)用階段；④移植肌神經(jīng)再支配和剩余舌組織動力性恢復(fù)的應(yīng)用階段。

目前所謂“功能性（或動力性）舌再造”，在移植肌神經(jīng)再支配和剩余舌組織動力性恢復(fù)方面，越來越受到關(guān)注，是難點所在，也是今后的主攻方向。

曾有一些所謂“動力性舌再造術(shù)”報道，但移植肌的動力性恢復(fù)并不滿足，或只能在某種程度上減輕移植肌的遠期萎縮。由于移植肌的支配神經(jīng)不是支配舌肌的舌下神經(jīng)，因此更不會產(chǎn)生和剩余舌一致的運動功能。這就為保留剩余舌組織和其功能性恢復(fù)提供了依據(jù)。最近探究表明［9］，舌下神經(jīng)和舌神經(jīng)有聯(lián)系，這些聯(lián)系發(fā)生在舌神經(jīng)進入到舌內(nèi)肌之后最初3cm處。作者在獼猴實驗中也得到了證實。

二、舌再造術(shù)功能的臨床評價

1.影響舌功能恢復(fù)的有關(guān)因素

（1）舌缺損分類摘要：目前對舌缺損尚無統(tǒng)一的分類，舌體缺損分類可直接影響舌功能恢復(fù)的程度。

（2）舌體缺損范圍和舌剩余組織量摘要：直接影響舌修復(fù)后的功能質(zhì)量。如何盡多地保留舌組織，以及如何恢復(fù)剩余舌組織的功能，是目前尚未解決和正在探究的課題。

（3）伴有鄰近組織缺損摘要：伴有舌根、咽側(cè)、口底，尤其是頜骨缺損，術(shù)后的功能恢復(fù)更加困難。

（4）修復(fù)術(shù)式摘要：同一缺損類型采用不同的修復(fù)方法，在功能的恢復(fù)上會產(chǎn)生不同的效果。

2.臨床評價范圍和標準

從長期的觀察和臨床實踐，應(yīng)包括以下內(nèi)容。

（1）再造舌體積摘要：臨床實踐證實，再造舌體積大小較舌體外形更加重要。舌體稍小，影響不大，過大反而可影響舌體運動。

（2）再造舌外形摘要：舌尖外形有助于發(fā)音，舌體外形在語音功能上功能不明顯。

（3）吞咽功能摘要：舌缺損可造成誤吸率上升，舌根切除后更系如此。殘留舌根量多少和吞咽功能呈正相關(guān)。吞咽功能恢復(fù)程度常以進食情況作為評定標準，如正常（能吃普通飲食），一般（能吃半流質(zhì)），較差（需改變體位方能完成吞咽動作）等。

（4）語言功能摘要：語言功能以優(yōu)良（說話可完全聽懂），中等（說話可大部分聽懂），較差（說話僅部分聽懂）等進行評定。

（5）感覺功能摘要：再造舌不論采用皮瓣或肌皮瓣修復(fù)，因修復(fù)的組織為皮扶均無感覺功能。如修復(fù)舌缺損同時行神經(jīng)移植，皮瓣感覺功能多在6月以后恢復(fù)。

（6）移植皮瓣色質(zhì)變化摘要：再造舌質(zhì)地早期豐滿，稍硬，以后逐漸柔軟，2年以后多數(shù)病例皮瓣變薄。就前臂皮瓣而言，對10年以上半舌再造病例觀察［2］，移植皮瓣有的較健側(cè)稍低，有的持平，未見有高出于健側(cè)舌體平面。

（7）移植皮瓣粘膜化摘要：口內(nèi)皮瓣移植后皮膚成分的變化和轉(zhuǎn)歸，過去認為皮膚變薄，柔軟系粘膜化，純屬從臨床形態(tài)上推測和誤解。從國外［10］和作者［2］觀察和探究證實；結(jié)論認為只要有表皮存在，真皮和真皮下組織就不會發(fā)生變化。

（8）移植皮瓣毛發(fā)生長摘要：舌再造術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)毛發(fā)生長活躍，且較粗大。隨著皮瓣長期涎液浸漬，食物磨擦，術(shù)后1年鏡檢，發(fā)現(xiàn)真皮表面有角質(zhì)層，部分角質(zhì)已脫屑，表皮內(nèi)可見有毛囊和汗腺，皮下小的毛細血管增生擴張。10年以上病例，未發(fā)現(xiàn)皮瓣上有毛發(fā)存留［2］。

（9）移植皮瓣微循環(huán)恢復(fù)摘要：對10年以上5例用球結(jié)膜微循環(huán)檢測儀［2］，直接對再造舌（皮瓣）和健側(cè)舌（正常粘膜）進行觀測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)摘要：健側(cè)乳頭中微循環(huán)多為花瓣樣，有2／10是柵欄形，略呈淤滯，流態(tài)是粒流，和正常舌微循環(huán)觀察相似。而再造舌顯微鏡檢未見乳頭，管袢頂尖循環(huán)形態(tài)和腕部供皮區(qū)相似。

（10）移植皮瓣味覺功能摘要：因各類皮瓣均系皮膚，其上無味蕾，故目前多不主張把味覺功能作為再造舌的評價標準。

3.臨床評價方法

有關(guān)舌再造術(shù)效果的評價方法［11～14］已有不少報道。已開始應(yīng)用新的技術(shù)，以期獲得客觀的定量化資料，但需非凡設(shè)備，有些尚在探索之中。客觀評價結(jié)合患者意見綜合評價，因有直觀、簡便等優(yōu)點，目前仍被采用。

（1）Rentschler語言測聽法摘要：即朗讀詞匯（3分），語句（2.5分），物體描述（每段5分），共50分。

（2）Michiwaki法摘要：用100個日語音節(jié)評分法，評價術(shù)后語言功能。

（3）百分制綜合評價法［2］摘要：包括形態(tài)30分（靜態(tài)10分，動態(tài)分20分），功能70分（語言30分，咀嚼吞咽30分，感覺10分）。兩個部分每一項又分數(shù)級標準，進行綜合評價。

（4）Haribbakti法摘要：根據(jù)患者全身健康狀況、食物攝入、口腔容納能力、咀嚼、語言、吞咽、舌的活動、肩頸功能恢復(fù)情況等，進行綜合評價。每一項又分數(shù)級評分，最后將結(jié)果和正常人進行比較。

（5）Hamlet法摘要：對舌運動用視屏熒光鏡檢查和正常人對比。

（6）舌部肌電和吞咽壓測定［12］摘要：肌電分析是在舌背表面作肌電測定，計算肌電積分值，作肌電功能率譜分析。吞咽壓測定是先將測壓囊中注滿蒸餾水，并和壓力傳感器相連，再將液囊置于舌背上，囑試者輕輕閉口，作2～3次吞咽運動，記錄最大吞咽壓數(shù)值。

（7）口腔氣流壓檢測［14］摘要：術(shù)前、術(shù)后用氣流壓計算機分析系統(tǒng)檢測，以觀察口腔氣流壓變化。

（8）開發(fā)“口腔病理語言識別系統(tǒng)”計算機軟件（簡稱LPCFFT），結(jié)合耳聽法，評價語言功能恢復(fù)狀況，用于舌再造術(shù)效果評價。

4.遠期的綜合評價

首先，舌再造術(shù)后功能效果優(yōu)劣的評價，應(yīng)著眼于遠期觀察，綜合加以考慮摘要：①因為術(shù)后早期受瘢痕牽拉，再造組織尚不能充分發(fā)揮真正功能；②舌屬于多功能性器官，除發(fā)音外，尚應(yīng)包括咀嚼、吞咽、感覺等多種功能；③舌體積和解剖外形恢復(fù)；④再造舌組織變化等多方面綜合考慮。

其次，檢測方法應(yīng)力求簡便、客觀、正確，便于推廣。

作者認為，舌再造術(shù)的臨床評價，不應(yīng)單看語言功能，應(yīng)著眼于形態(tài)和功能遠期的綜合評價。以百分制綜合評價法和Haribbakti法為宜。

三、今后努力方向

1.功能性舌再造術(shù)術(shù)式的選擇

根據(jù)舌缺損分類，選擇合理的相應(yīng)術(shù)式應(yīng)進行深入探究。目前舌再造術(shù)術(shù)式有以下幾種摘要：如移植肌固有的運動神經(jīng)的帶蒂轉(zhuǎn)移（如胸大肌帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移等），舌下神經(jīng)和移植肌肌皮瓣固有運動神經(jīng)吻合（如游離闊筋膜張肌皮瓣等），舌下神經(jīng)或舌下神經(jīng)肌肉蒂植入或移植于肌皮瓣內(nèi)（如胸鎖乳突肌皮瓣等）和剩余舌內(nèi)肌的保留和動力性恢復(fù)［15］。

2.功能性舌再造術(shù)和神經(jīng)再支配的探究

舌功能性重建的關(guān)鍵是使舌肌、移植肌及皮膚能重獲神經(jīng)再支配。但迄今為止，在臨床探究中尚未發(fā)現(xiàn)令人信服的移植肌舌下神經(jīng)再支配的確切報道。因此，重建舌內(nèi)肌的動力功能是功能性舌再造術(shù)探究的前緣領(lǐng)域。

3.味覺功能恢復(fù)的探索和探究

味覺功能恢復(fù)的探究尚處于空白階段。作者在手術(shù)方法設(shè)計時，在根治性切除癌瘤同時，盡量多保存舌背粘膜，對保存味覺功能收到一定效果。

4.重視患者的生存質(zhì)量和美容效果

手術(shù)設(shè)計應(yīng)重視根除癌灶和盡量保存正常組織結(jié)合，顯露術(shù)區(qū)和保存面部組織結(jié)構(gòu)結(jié)合。

5.重視術(shù)后功能的康復(fù)練習。