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一、商談式醫(yī)患關(guān)系模式的倫理意蘊(yùn)

商談模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)患間的對(duì)話、交流與協(xié)商，在相互溝通、理解的基礎(chǔ)上對(duì)疾病的治療達(dá)成一致，凸顯了醫(yī)患之間地位的平等性，在這一模式中，醫(yī)生把疾病和病人的價(jià)值觀結(jié)合在了一起來(lái)考慮，擺脫了以往僅僅盯著疾病而冷略病人的情形，體現(xiàn)了一個(gè)負(fù)責(zé)任的醫(yī)生對(duì)病人的關(guān)心、理解和尊重，因此，這一模式蘊(yùn)含著豐厚的倫理意蘊(yùn)。尊重病人——這是商談式醫(yī)患關(guān)系模式基本精神價(jià)值的體現(xiàn)。尊重病人，就是要尊重有選擇能力的病人的自主選擇，這是尊重人的尊嚴(yán)和價(jià)值的體現(xiàn)，也是人性本身的需要，更是當(dāng)今生命倫理學(xué)的價(jià)值旨?xì)w。之所以要尊重人，是因?yàn)槿瞬煌谖铮瑔蝹€(gè)的人具有至高無(wú)上的內(nèi)在價(jià)值或尊嚴(yán)。對(duì)此，康德給予了最為經(jīng)典的解釋。他指出，人必須將自己設(shè)為目的，人是自我目的或目的自身。人是目的，因而也就是萬(wàn)物的價(jià)值尺度，是評(píng)價(jià)社會(huì)及其發(fā)展等萬(wàn)事萬(wàn)物的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)而超越于一切事物的價(jià)值之上：人是最高的價(jià)值或尊嚴(yán)。因?yàn)榭档陆忉尩馈耙粋€(gè)有價(jià)值的東西能被其他東西所代替，這是等價(jià)；與此相反，超越于一切價(jià)值之上，沒(méi)有等價(jià)物可代替，才是尊嚴(yán)。”人是自我目的或目的自身，就說(shuō)明人擁有一種絕對(duì)的價(jià)值，康德稱之為人的尊嚴(yán)。康德的理想是所有的理性的人組成一個(gè)目的王國(guó)，自己為自己立法，每個(gè)人都是自由的。把他人作為理性的存在者——有自己目的的人來(lái)對(duì)待。在康德看來(lái)，人不像事物，必須總是被看作自我決定的主體，他們必須把自身看成目的，從來(lái)不能只當(dāng)作客體來(lái)看待。對(duì)康德來(lái)說(shuō)，一個(gè)根本的道德原則——尊重人為一個(gè)道德主體，要求尊重個(gè)人自主，這樣的尊重當(dāng)作權(quán)利給予他們，如果人不被當(dāng)作自主的主體，就沒(méi)有我們對(duì)待別人的道德責(zé)任的基礎(chǔ)，別人阻止我們?yōu)榱宋覀冏约旱睦嫦髮?duì)待貓、雞、土地、樹木、巖石一樣對(duì)待他們。康德所表達(dá)的“人是目的”，表明每個(gè)人都有能力就生活里什么是好的做出他或她自己的決定。每一個(gè)人都應(yīng)該被允許去形成他們自己的關(guān)于何者為好的概念、去做出他們自己的選擇、計(jì)劃和決定。每個(gè)人在價(jià)值上應(yīng)該被看作他們自身的目的，而不是取得某些目標(biāo)的工具。換言之，每個(gè)個(gè)人應(yīng)該被以尊嚴(yán)相待；這種尊嚴(yán)就是：他們應(yīng)該被看作其自身的目的，而非之于目的的手段。病人，也首先是人，其次是生了病的人，理應(yīng)受到最起碼作為人的待遇，受到最起碼的尊重，尊重病人，對(duì)于有決定能力的病人來(lái)說(shuō)，就是要尊重他（她）對(duì)自己最佳利益的選擇，尊重他（她）對(duì)醫(yī)療方案的最終決定。麥今太爾指出：當(dāng)代病人通常接近醫(yī)生像陌生人與陌生人，我們對(duì)陌生人所有的擔(dān)心和懷疑同樣也用于與我們面對(duì)的醫(yī)生。他建議面對(duì)這種形勢(shì)建立一個(gè)制度為基礎(chǔ)的官僚制度是必要的。他認(rèn)為，我們面對(duì)醫(yī)生如面臨陌生人，主要是因?yàn)槲覀兊纳鐣?huì)多元化，少數(shù)幾個(gè)價(jià)值體系在商談式醫(yī)患關(guān)系模式論略起作用，我們不知道是否我們面對(duì)的醫(yī)生與我們有同樣的價(jià)值體系，在這種情況下，病人自主是“最后的訴諸方式，而不是一個(gè)核心的道德的善”，最終病人不得不自己決定他們將做什么或只有把這樣的決定托付給醫(yī)生。正如麥今太爾認(rèn)識(shí)到了病人自主的價(jià)值，JohnLadd認(rèn)識(shí)到陌生人之間權(quán)利觀念的價(jià)值。他指出：一個(gè)法律主義的、權(quán)利基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)模式是很有用的。因?yàn)樵卺t(yī)療背景下我發(fā)現(xiàn)自己躺在醫(yī)院陌生的床上，陌生人相伴，陌生的醫(yī)務(wù)人員，陌生的環(huán)境使權(quán)利觀念對(duì)于作為界定我們面臨的那些人的關(guān)系的工具無(wú)論是法律或道德上都是很有用的。當(dāng)我們了解人們不足夠信托時(shí)，權(quán)利充當(dāng)控制對(duì)方行為的方式，明顯可以加強(qiáng)。同時(shí)，他也強(qiáng)調(diào)并非所有的醫(yī)學(xué)模式完全脫離信任，相反，都一定程度上依靠人們的信任。不過(guò)，他認(rèn)為，醫(yī)學(xué)越來(lái)越被醫(yī)生、病人、分析家（哲學(xué)家、律師、社會(huì)學(xué)家）看成陌生人而不是親密關(guān)系人之間的一項(xiàng)事業(yè)，陌生人之間的關(guān)系中，制度、程序很重要，控制而不是信任占支配地位，當(dāng)然許多關(guān)系中，信任和控制是混在一起的。用制度和程序建構(gòu)陌生人之間的關(guān)系是合適的，因?yàn)殡p方互不了解，不足夠相互信任。信任意味著相信和依靠對(duì)方按道德原則或至少按大眾都明白的原則和制度來(lái)行動(dòng)。但如果是陌生人，我們不知道是否他接受我們認(rèn)可的道德原則和制度，我們不知道是否他值得信托，在缺少親密了解、共同價(jià)值觀情況下，為了建立某些控制，陌生人訴諸制度和程序是比較合適的。所以，在一個(gè)價(jià)值觀念日趨多樣與復(fù)雜的社會(huì)里，我們無(wú)法指望人人都能分享一種單一的宇宙觀、世界觀和人生態(tài)度，如果有共識(shí)存在的話，它主要的是關(guān)于制度和程序的，其中一些制度和程序在于保護(hù)參與者的自主，保護(hù)他們商談他們之間關(guān)系的自由。我們能夠期待的只是一個(gè)人人都可接受的以解決道德沖突為任務(wù)的中立的程序。恩格爾哈特也認(rèn)為：一個(gè)尊重自由的社會(huì)通常賦予病人自己決定的權(quán)利。在價(jià)值多元化的社會(huì)，醫(yī)生、病人——這對(duì)“道德異鄉(xiāng)人”和諧相處之道應(yīng)基于允許原則之上：任何不干涉別人的行為，別人都無(wú)權(quán)干涉；而涉及別人的行為則必須得到別人的允許。商談式醫(yī)患關(guān)系模式還可以在哈貝馬斯的商談倫理和維特根斯坦對(duì)“私人語(yǔ)言”的批判理論中得到體現(xiàn)。哈貝馬斯商談倫理的基本精神是：在各種文化和價(jià)值觀的差異性和多元性背景下，人們可以通過(guò)合理有效的“對(duì)話”與“商談”建立平等的話語(yǔ)權(quán)；以平等對(duì)話和非暴力的方式來(lái)解決公共生活的矛盾與沖突，從而催生和創(chuàng)造出一個(gè)尊重個(gè)性、尊重差異、“和而不同”的和諧社會(huì)共同體。也就是說(shuō)，人們要以一種寬容的氣度，“包容一切邊緣群體，并相互尊重”，“對(duì)作為我們中間一員的他者負(fù)責(zé)，”并以此為基礎(chǔ)，在平等對(duì)話和自由商談中尋求相對(duì)的“共識(shí)”。商談式醫(yī)患關(guān)系模式正是要求在醫(yī)生-病人之間通過(guò)對(duì)話、協(xié)商，最終達(dá)成對(duì)治療的共識(shí)，這與商談倫理的基本精神是一致的。維特根斯坦在《哲學(xué)研究》中深入地批判了“私人語(yǔ)言”的不可能性。他認(rèn)為任何一個(gè)孤立的個(gè)體離開與他的語(yǔ)言游戲和主體間的交流互動(dòng)，就不可能形成和遵循任何規(guī)則。這也就告訴人們?nèi)魏蔚赖乱?guī)則的形成要通過(guò)主體間的溝通、交往、協(xié)商來(lái)達(dá)成。商談式醫(yī)患關(guān)系模式蘊(yùn)含病人-醫(yī)生之間的倫理關(guān)系，這一倫理關(guān)系同樣是要通過(guò)醫(yī)生-病人——這一主體間的溝通、交往、協(xié)商來(lái)規(guī)制。

二、商談式醫(yī)患關(guān)系模式的光明前景

商談式醫(yī)患關(guān)系模式具有深刻的倫理內(nèi)涵，代表著當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系模式發(fā)展的新方向，孕育著廣闊的發(fā)展前景。自薩斯和霍倫德提出醫(yī)患關(guān)系的三種模式后，人們不斷在此基礎(chǔ)上探討醫(yī)患關(guān)系模式的發(fā)展并做出評(píng)價(jià)。美國(guó)著名的醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家威廉科克漢姆在《醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)》中指出：進(jìn)入21世紀(jì)，醫(yī)學(xué)上最普遍的醫(yī)患關(guān)系模式有可能就是薩斯和霍倫德提出的共同參與模式。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者也在利用薩斯-霍倫德模式理論分析我國(guó)的醫(yī)患關(guān)系模式的發(fā)展前景。早在1983年，王庭槐等學(xué)者就提出：在強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人健康的無(wú)限忠誠(chéng)和強(qiáng)調(diào)醫(yī)生絕不能利用自己的技術(shù)謀求私利的前提下，必須建立一種同志式的“指導(dǎo)一合作”與“共同參與”相結(jié)合的關(guān)系模式。雖然他們并沒(méi)有提出這種醫(yī)患關(guān)系模式的具體名稱，只是把它描述為：醫(yī)生既應(yīng)是病人的老師而又是病人的學(xué)生；既應(yīng)是病人的親人又是病人的知音。實(shí)際上，他們描述的這種醫(yī)患關(guān)系模式與商談式模式極為相近。鄭雄飛學(xué)者認(rèn)為：我們應(yīng)該更多地以“薩斯-霍倫德”模式中的指導(dǎo)-合作型模式和共同參與型模式來(lái)指導(dǎo)設(shè)計(jì)和規(guī)范約束新型醫(yī)患關(guān)系，建構(gòu)和諧的醫(yī)患關(guān)系。還有學(xué)者認(rèn)為，隨著患者醫(yī)療知識(shí)的不斷提高，健康保健意識(shí)、權(quán)利意識(shí)和參與意識(shí)不斷增強(qiáng)，還有醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)化的傾向，使人們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的不信任的增加，患者已不僅僅滿足于完全聽取醫(yī)生的話，而是更加主動(dòng)地參與到醫(yī)療行為過(guò)程中，醫(yī)生也不再具有醫(yī)術(shù)上的權(quán)威，而是尋求與患者的合作，這時(shí)形成了“共同參與型”的現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系。其實(shí)，商談模式也是要求醫(yī)患雙方商談、協(xié)商、共同參與醫(yī)療過(guò)程，它是更具人情味的共同參與模式，它體現(xiàn)了醫(yī)療的本質(zhì)，即醫(yī)療是一種知識(shí)的組織、理解、講授和行動(dòng)。這一模式要求醫(yī)生必須把患者病情和健康價(jià)值觀結(jié)合起來(lái)，制定適當(dāng)?shù)尼t(yī)療方案，并通過(guò)與患者商談，說(shuō)服患者接受并實(shí)現(xiàn)這一方案，它使病人的自主更好地得到了尊重，這是把本人當(dāng)做人來(lái)看待的最佳選擇模式。因此，商談式模式是醫(yī)患關(guān)系的最理想模型，是醫(yī)患關(guān)系的未來(lái)發(fā)展的新趨向，充滿光明的前景。

三、商談式醫(yī)患關(guān)系模式的建立的條件及其局限

每一種醫(yī)患關(guān)系模式都有其適用的特定的情景。盡管商談模式具有許多優(yōu)點(diǎn)，但并非所有的醫(yī)患關(guān)系都建立在商談的基礎(chǔ)上，商談模式的建立需要一定的條件，其本身也有一些局限。正如沃林斯基所說(shuō)：“堅(jiān)持認(rèn)為一種模式比另一個(gè)模式好是錯(cuò)誤的和使人誤解的。更確切地說(shuō)，這是一個(gè)哪種模式對(duì)某種特定情況更適用的問(wèn)題”。為了確實(shí)平等尊重各方自主，商談模式的建立需要一定的程序原則和制度設(shè)計(jì)：第一，商談雙方應(yīng)充分坦誠(chéng)、充分告知對(duì)方。在這個(gè)比知情同意原則所認(rèn)識(shí)的更寬、更豐富的意義上的交流過(guò)程中，雙方應(yīng)表明各自的價(jià)值觀和與之相關(guān)的情況，沒(méi)有這些信息，商談不能公開公平；第二，商談應(yīng)自愿不被強(qiáng)迫；第三，商談達(dá)到的結(jié)果應(yīng)是相互可接受的。因此，醫(yī)患雙方在商談中態(tài)度誠(chéng)懇、真實(shí)，觀念和想法均應(yīng)是發(fā)自內(nèi)心的，彼此之間用心在交流。醫(yī)患要用語(yǔ)言來(lái)述說(shuō)各自的世界，用心來(lái)感悟身邊的世界，通過(guò)有效的言語(yǔ)交往來(lái)達(dá)到真正的相互理解。北京腫瘤醫(yī)院的案例充分地說(shuō)明了這一點(diǎn)：一位只有小學(xué)文化水平的農(nóng)民患者，因患梗阻性黃疸住院。術(shù)前，醫(yī)生為了讓他明白手術(shù)方案，特意畫了一張圖，告訴他是膽管堵了，膽汁往上回流，所以身上發(fā)黃，這次手術(shù)就是讓膽汁改道，并畫了術(shù)中可能選擇的四條路徑。患者聽完后感動(dòng)的哭了，他說(shuō)過(guò)去從來(lái)沒(méi)有一個(gè)醫(yī)生告訴他怎么做手術(shù)，這次一下子就聽懂了。在某種條件下，公平、告知、自愿商談，經(jīng)常因?yàn)橐环饺鄙僮灾鬟x擇的條件是嚴(yán)重受限的：

（1）精神上無(wú)能力。病人無(wú)能力商談并處于危險(xiǎn)中時(shí)，有時(shí)父權(quán)主義可以是合法合道德的，這時(shí)父母、家庭成員或者其他人可以與醫(yī)生商談。如，關(guān)于有缺陷的新生兒、昏迷的成年人的治療，但醫(yī)生和政府為了保護(hù)無(wú)能商談的病人利益可以進(jìn)行干預(yù)。

（2）法律強(qiáng)迫醫(yī)療干預(yù)病人的形勢(shì)下，不適于商談，如強(qiáng)制免疫、非自愿心理治療等，這種情況下，政府有權(quán)或要求違背病人愿望的治療，病人醫(yī)生不能進(jìn)行商談。

（3）在醫(yī)生有雙重或多種忠誠(chéng)義務(wù)時(shí)，其中一些可能優(yōu)于對(duì)病人的忠誠(chéng)，如軍事醫(yī)學(xué)、工業(yè)醫(yī)學(xué)、監(jiān)獄醫(yī)學(xué)和普遍健康服務(wù)，這種情況下，醫(yī)生不能自由地與病人商談，病人的利益和權(quán)利不得不有另外的實(shí)質(zhì)性的合程序的標(biāo)準(zhǔn)和外部控制所保護(hù)。比如，在1991年聯(lián)邦上訴法院哥倫比亞特區(qū)巡回法庭審理的Doev.Sullivan案中，原告稱在未取得知情同意的情況下，政府在海灣戰(zhàn)爭(zhēng)中對(duì)駐扎在沙特阿拉伯的軍人使用了未經(jīng)同意的調(diào)查性藥品。法院認(rèn)為，取得所有備戰(zhàn)軍人的同意是不切實(shí)際的，這時(shí)取得知情同意不是必須的。這一例外原則對(duì)不涉及軍事裝備的情況并不適用。

（4）緊急情況。由于病人嚴(yán)重的生命危險(xiǎn)或身體傷害，不顧一切需要治療，如果病人的條件不能同意或者告知信息和接受同意花太多時(shí)間可耽誤治療使病人危及生命，這種情況醫(yī)生可以假定同意。

（5）程序上的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于某種類型的病人很重要，象窮人、未受過(guò)教育的人或者是那些有醫(yī)療問(wèn)題的人（如吸毒成癮者、肥胖癥和疑病癥狀的人），在這類案例中，由于社會(huì)的偏見對(duì)他們限制在一定程度上進(jìn)行商談，但是，醫(yī)生最好是成為這類病人的支持者。

除了程序要求之外，商談還受社會(huì)的一些因素限制：有些行為是用不著的商談的，如社會(huì)禁止安樂(lè)死，即使病人要求而醫(yī)生也愿意幫助病人實(shí)現(xiàn)它，這樣的社會(huì)制度既限制病人也限制醫(yī)生的自主，但這制度是很必要的，為了保護(hù)一些重要的社會(huì)價(jià)值觀。除了這些限制外，當(dāng)前社會(huì)制度為醫(yī)生和病人提供廣泛的商談空間。總之，在人類文明越來(lái)越向自由、平等、民主的征程上邁進(jìn)的今天，在各種社會(huì)關(guān)系中，人們對(duì)相互尊重的要求愈來(lái)愈強(qiáng)烈，醫(yī)患關(guān)系理應(yīng)順應(yīng)時(shí)展的潮流，建立在醫(yī)患雙方自主商談的模式基礎(chǔ)上。醫(yī)患商談是消除和緩解醫(yī)患糾紛、建立和諧醫(yī)患關(guān)系的最佳途徑，是使醫(yī)患關(guān)系走出緊張、走向和諧的較好選擇。

作者：李杰雷傳平單位：玉林師范學(xué)院中山大學(xué)