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1人體及臨床實踐的復雜性

醫學問題過于復雜，在臨床工作中，具體的問題沒有現成的答案，沒有不變的定律，甚至沒有絕對的正確，一般認為臨床的誤診率達到30％。所以醫學生在學習時也要從實際出發，具體情況具體分析，獨立思考，不要迷信權威，敢于懷疑。希波克拉底甚至認為“醫學家必須同時為哲學家”。

2現實條件制約著主體對客體認識

主體的現實條件制約著對客體認識和改造的深度和廣度。醫學學習有其特殊性，醫學基礎和臨床教學常常受歷史傳統、地理區域和季節氣候條件的影響，比如在世界大部分地區，因為受歷史傳統的制約尸體標本來源少，導致生理和病理教學中標本短缺。罕見疾病的標本更難滿足教學的需要。一個醫生一生也未必能見到他所在專業的全部疾病，基層醫院病種更單一；在臨床上許多疾病只在世界部分地區流行，而地方病只存在于很局限的特定地區。實踐需作出犧牲：比如解剖尸體時，怕臟怕累，害怕甲醛氣味；做動物實驗怕動物傷害；臨床穿刺、針灸怕痛，接觸患者怕傳染。比如看書本很快就能學到動脈靜脈名稱，但在自己或患者的身上的特定部分體會可觸及的動脈搏動，靜脈走行或肌腱，就要耗費較多的時間。

3以學生為主體的學習的實施

3.1參與性個性化學習勢在必行

20世紀70年代以來同伴學習法、參與性教學法、探究性學習和以問題為中心的教學（PBL）都有共同的指導思想，那就是“以學生為主體”。在國外學生一般沒有統一編定的教材，知識來源也很豐富，40％～50％的知識來自討論，平時學生可以在課堂上提問，發表不同觀點，甚至可以和老師同學辯論。筆者在國外大學訪問交流時，注意到許多大學設有數量可觀的小組討論室，平時討論室內坐滿了學生，大家用投影儀把問題顯示在屏幕上，各抒己見，暢所欲言，學習氣氛活躍，令人羨慕。除了在討論室學習，在網上也有虛擬的討論室（或者是實時聊天工具MSN、QQ和留言板BBS），許多靦腆的學生更愛網上討論，網上討論也像網絡教學一樣不受時間和空間限制，討論的內容會保留在服務器上很長時間。在國內一時難有小組討論室和投影儀，但是虛擬的討論室可以借助已有的網絡，可以先實行起來。醫學生是主體，醫學知識是客體，醫學知識的主要研究對象又是人（包括醫學生）本身，即客體也是主體本身，所以每個人都可以把解剖生理病理臨床知識聯系自身和日常生活聯系起來。

3.2網絡計算機輔助醫學教育為解決這一挑戰提供了新的思路

由于現行國情，醫生的培訓必須采取多種形式和不同的途徑，由于網絡能夠突破時空的限制使遠距離教育成為可能。計算機模擬電子人體和手術入路也可代替部分臨床實踐工作，克服基層實踐機會的不足。現在網絡和計算機的使用和傳播的成本很低，基層社區只要有網絡便能進行自主的學習，學習的時間、地點和內容都可以個性化地選擇。

3.3改變醫學評價方式

醫學知識包括間接經驗和直接經驗，間接經驗主要表現為書本知識，直接經驗是指通過親身實踐思考獲得的經驗。醫學書本知識學習起來相對較快，但是它是淺薄不完整的，陸游就明確提出“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行。”現在醫學考試強調理論考查，輕視對自主實踐、自主探究和創新精神的考查。比如考研，執業考試都以理論考試為主，知識的理解和應用考得很少。醫學評價方式應該通過強調對知識的理解和應用能力的考查來帶動理論考查。因為實踐是要理論來指導的，如參加實踐必先理解理論，實踐又能鞏固理論學習，也說過：“讀書是學習，使用也是學習，而且是更重要的學習。”參加實踐給予學分，逃避實踐活動，除不給學分，還不得參加理論考查，甚至不能考研，執業考試。不學習醫學知識就進行臨床實踐，如同航行沒有航海圖；而只學習知識，不參加臨床實踐，其實就沒有出海。改變評價方式能增加實踐的主動性，也能帶動理論學習。

醫學教育的傳統模式正在被打破，教師們要抱著開放的態度，在發展醫學時，落實科學發展觀，堅持以學生為本，培養具有較好臨床思維的醫學生。

作者：蘇兆亮馬瑞夏海平許化溪單位：江蘇大學基礎醫學與醫學技術學院免疫學與免疫學檢驗系江蘇省鎮江市第四人民醫院神經內科