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【關(guān)鍵詞】髖關(guān)節(jié)疼痛

髖關(guān)節(jié)疼痛多見于老年性髖關(guān)節(jié)炎患者，其發(fā)病機制在傳統(tǒng)上多強調(diào)數(shù)十年的過重關(guān)節(jié)軸向負荷作用，使得髖關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性改變。然而臨床上確有部分中年及經(jīng)常運動的年輕人也表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，這用傳統(tǒng)發(fā)病機制就不能得到滿意的詮釋。雖然已經(jīng)證明有多種疾病，例如：髖關(guān)節(jié)非特異性炎癥等，可以成為關(guān)節(jié)疼痛的主要原因，但近年來，由Ganz等〔1〕研究發(fā)現(xiàn)：股骨髖臼撞擊綜合征(FAI)是多發(fā)于多運動的中青年人，因此可能是髖關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一。本文將從基本概念、發(fā)病機制、臨床分型、臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、診斷、治療及前景展望等方面對FAI進行全面系統(tǒng)的闡述。

1基本概念

1999年Ganz教授及其同事〔2〕報道了髖臼截骨術(shù)后股骨髖臼撞擊現(xiàn)象，之后學者們陸續(xù)就該現(xiàn)象進行過研究〔7、8、10〕，2003年Ganz等〔1〕正式提出FAI的概念，并對其進行了系統(tǒng)的定義和描述：股骨髖臼撞擊綜合征(FAI)指的是形態(tài)有改變的髖關(guān)節(jié)即股骨和(或)髖臼解剖學異常，在髖關(guān)節(jié)運動終末期發(fā)生股骨近端和髖臼邊緣的異常碰撞，這將導致髖臼盂唇和(或)相鄰的髖臼軟骨的損害，從而引發(fā)髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，其癥狀主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疼痛(在聯(lián)合髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋時疼痛尤其明顯)，和髖關(guān)節(jié)屈曲時內(nèi)旋受限。

2FAI的髖關(guān)節(jié)解剖基礎(chǔ)

21髖臼

髖臼前部低，后部隆起，下部有深而寬的缺口，有橫韌帶通過并封閉，形成半球形凹窩，周邊有軟骨組織形成的唇盂緣，加大了髖臼深度，使其面積超過球形的一半。髖臼形態(tài)學改變?nèi)绨l(fā)育畸形、髖臼后傾、髖臼內(nèi)陷等，都可導致撞擊地產(chǎn)生〔1〕。

22髖臼唇

為附著于髖臼邊緣的纖維軟骨環(huán)，加深髖臼的深度，其跨越髖臼切跡的部分稱為髖臼橫韌帶，形成一完整的環(huán)；髖臼唇的切面呈三角形，基底部附著于髖臼的邊緣，尖部為游離緣。髖臼唇被鉗夾于股骨頸等骨性結(jié)構(gòu)之間并被磨損變性是導致FAI患者髖關(guān)節(jié)疼痛的重要原因〔3〕。

23股骨頭

呈圓形，約占整個圓形的2／3，其上主要為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，邊緣形成關(guān)節(jié)盂唇；軟骨下為骨板殼，在頂稍后有一小窩，為股骨頭韌帶附著處；股骨頸稍向前傾，中部較細，外側(cè)有大轉(zhuǎn)子，內(nèi)側(cè)為小轉(zhuǎn)子，是多組肌肉的附著處。寬展突出的股骨頸或者前外側(cè)縮短的頭頸連接是引起FAI的重要解剖因素〔2〕。

3發(fā)病機制

FAI的發(fā)病機制目前還沒有被充分研究所證實。股骨髖臼撞擊可能源于股骨和髖臼的一種異常接觸狀態(tài)，這種異常狀態(tài)緣于股骨近端和(或)髖臼的形態(tài)學異常所導致；當然FAI也可發(fā)生在髖部解剖結(jié)構(gòu)正常或者接近正常但是髖關(guān)節(jié)發(fā)生過度即超生理功能的活動范圍的人身上并表現(xiàn)出臨床癥狀〔2〕。

寬展突出的股骨頸或者前外側(cè)縮短的頭頸連接處會導致關(guān)節(jié)間隙的狹小〔2〕，這就導致了股骨頸和髖臼緣的重復接觸，而這一接觸將直接引起一系列改變包括髖部前方疼痛，髖臼盂唇磨損變性以及髖臼關(guān)節(jié)軟骨的損傷〔3〕。

髖臼形態(tài)學改變?nèi)绨l(fā)育畸形、髖臼后傾、髖臼內(nèi)陷等，也可導致撞擊產(chǎn)生。髖臼后傾導致髖臼緣前外側(cè)形成突起，髖關(guān)節(jié)在屈曲和內(nèi)旋時遇到障礙，從而導致股骨髖臼撞擊〔4〕。髖臼后傾可由髖臼后壁缺損或者髖臼發(fā)育錯位而形成的髖臼前壁覆蓋過多造成，或兩種原因同時存在，但導致撞擊發(fā)生的往往是前者〔5〕。Lavigne等〔6〕研究表明，髖臼過深的人群較髖臼正常人群的股骨髖臼碰撞的發(fā)生率顯著升高。

Ezoe等〔5〕通過多例手術(shù)觀察證實，去除前部覆蓋過多的髖臼緣可解除碰撞，使疼痛明顯減輕。

一些研究表明FAI可以引起髖關(guān)節(jié)的進展性變性和早期骨性關(guān)節(jié)炎〔1、7、8、9〕。

4臨床分型

FAI有三種不同的類型(見圖1)：

41凸輪撞擊(CAMTYPE)

通常存在于經(jīng)常運動的男性，它通常由股骨頭的非球形部分或者寬展突出畸形的股骨頸在屈曲和內(nèi)旋時擠壓、碰撞并剪切髖臼軟骨及髖臼唇〔7，10〕，剪切力造成髖臼唇從表面向內(nèi)部損傷及從髖臼上撕裂，髖臼軟骨的損害通常發(fā)生在髖臼的前上部〔11〕。

圖1FAI的分型（LavigneCORR2004）

42鉗夾撞擊(PINCERTYPE)

通常存在于喜好活動的中年女性，它通常由股骨頭頸連接處和髖臼緣的異常接觸，反復的撞擊接觸導致髖臼唇的變性，進一步引起髖臼內(nèi)部囊性變以及髖臼唇周的骨化和髖臼加深。該慢性損傷常位于髖臼軟骨周圍的狹窄長條狀區(qū)域。髖臼唇周圍的變性通常以骨化形式表現(xiàn)〔11〕。

43凸輪鉗夾撞擊(MIXEDTYPE)

在Beck等〔11〕對149個髖關(guān)節(jié)的研究中，他們發(fā)現(xiàn)只有26個髖關(guān)節(jié)單獨發(fā)生凸輪撞擊，16個髖關(guān)節(jié)單獨發(fā)生鉗夾撞擊，研究表明凸輪撞擊和鉗夾撞擊很少獨立發(fā)生，F(xiàn)AI的大部分情況為這兩種機制的復合體，并把這種復合體歸類為凸輪鉗夾撞擊。

5組織學和病理特征

FAI在組織學特征上都表現(xiàn)為對發(fā)生斷裂并引發(fā)變形反應的髖臼唇的輕微慢性的刺激。一份對有FAI癥狀的25個患者的研究表明，凸輪撞擊和鉗夾撞擊在髖臼唇的組織病理學特點上不存在區(qū)別〔12〕。

6臨床表現(xiàn)

61癥狀

股骨髖臼撞擊綜合征患者多為喜歡運動的青壯年。在本病的最初階段，患者通常主訴間斷的腹股溝區(qū)的慢性疼痛，同時伴有髖關(guān)節(jié)的活動受限〔13〕，都因髖關(guān)節(jié)活動過度(如：體育運動或長時間行走)或長時間保持坐位后加重。隨著疾病的進展，還可有腰背部、骶髂關(guān)節(jié)、臀部或大轉(zhuǎn)子處疼痛，但疼痛處一般不低于膝關(guān)節(jié)平面。

62體征

通常表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)活動受限，特別是屈曲內(nèi)收內(nèi)旋受限。撞擊實驗陽性率高達95％。

①若撞擊發(fā)生在髖臼前外側(cè)時，應做前方撞擊實驗，具體方法為：患者仰臥位，當髖關(guān)節(jié)被動屈曲接近90°和內(nèi)收時，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋。屈曲和內(nèi)收導致股骨頸和髖臼緣接近；額外的內(nèi)旋應力導致在盂唇上的剪切力，并且當有軟骨損害，關(guān)節(jié)盂唇損害，或兩者都存在時產(chǎn)生劇烈的疼痛。

②若撞擊發(fā)生在髖臼下后方時，應做后方撞擊實驗，具體方法為：患者仰臥在床邊，并且讓患肢懸空于床尾外，從而使髖關(guān)節(jié)伸展。伸展位外旋產(chǎn)生腹股溝深部疼痛表明后下方撞擊。

陽性的撞擊實驗與髖關(guān)節(jié)核磁共振斷層掃描片所見的髖臼邊緣損害緊密相關(guān)。

7影像學表現(xiàn)

71X線表現(xiàn)

對于疑似FAI的所有患者應該常規(guī)拍攝標準化的骨盆前后位X線片，好的骨盆前后位片是尾骨尖端指向恥骨聯(lián)合，且二者之間的距離是1～2cm。通常能觀察到的異常，包括：股骨頭頸聯(lián)合處前上緣骨性突起、非圓形的股骨頭、髖關(guān)節(jié)過深、髖臼前突、髖臼唇骨化、髖臼后傾等，此外還有偏心距縮短、髖內(nèi)外翻及細微的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等。中心側(cè)邊緣角〔14〕是骨盆前后位片上通過股骨頭中心垂直線和股骨頭中心與髖臼外上緣連線構(gòu)成的角，其正常值大于27°〔15〕；偏心距是水平位投照平片上平行的股骨頸切線與股骨頭前緣切線之間的距離，其正常值為116mm〔15〕；股骨頭頸結(jié)合處的異常突起(見圖2)及非圓形的股骨頭(見圖3)在水平位投照和蛙式位投照下表現(xiàn)較明顯，突起處及其相對的髖臼緣即是碰撞的發(fā)生處；髖臼后傾〔15〕的定義可在骨盆前后位片上作出，即正常髖臼前后壁邊緣投影呈不相交的“人”字形，后壁邊緣投影應較前壁投影偏外側(cè)，而后傾的髖臼前后壁邊緣投影呈相交的“X”形(見圖4)，Reynolds等〔16〕稱之為交叉征。Peelle等〔17〕經(jīng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，49％患者存在上述至少1種影像學改變，進一步的研究證實患者有疼痛表現(xiàn)且中心側(cè)邊緣角小于16°，或前外側(cè)存在突起，或偏心距小于9mm，或髖臼后傾時，均可考慮手術(shù)治療。

723DCT表現(xiàn)

對患者進行3DCT掃描，掃描部位自髖臼到小轉(zhuǎn)子，以股骨頸軸線為旋轉(zhuǎn)中心軸，所謂股骨頸軸線主要是根據(jù)兩個骨盆基點來定：股骨頭中心點和股骨頸最狹窄部。3DCT可檢查出股骨頭頸連接處的前外側(cè)偏移量減低(見圖5)，股骨頭頸聯(lián)合處前上緣可見骨性突起(見圖6)。

73MRI表現(xiàn)

對具有撞擊綜合征的患者行核磁共振掃描(MRI)關(guān)節(jié)斷層像，掃描部位和方法同CT，可檢查出股骨頭的不規(guī)則，股骨頭頸連接處的前外側(cè)偏移量減低，凹痕(類似于疝形成)，或邊緣的骨化〔7〕。MRI對髖臼盂唇(見圖7)和軟骨裂傷的檢出有較高的敏感性和特異性(見圖8)，但對于那些關(guān)節(jié)軟骨僅有裂痕而無移位情況的檢出率仍待提高。圖2股骨頭頸結(jié)合處的異常突起圖3非圓形的股骨頭圖4骨盆前后位片示髖臼后傾導致的“X”形交叉征圖5(Edward等攝)：股骨頭頸連接處前側(cè)輪廓較后側(cè)輪廓扁平圖6(Edward等攝)：股骨頭頸聯(lián)合處的骨性突起經(jīng)過長時間反復撞擊已出現(xiàn)反應性骨質(zhì)硬化圖7(Edward等攝)示：髖臼盂唇存在的異常信號

圖8(Edward等攝)示：股骨頭側(cè)緣軟骨病變8診斷

無陳舊性創(chuàng)傷病史，但具有典型髖關(guān)節(jié)炎臨床癥狀如腹股溝區(qū)疼痛的中年人及經(jīng)常運動的年輕人，疼痛可在活動后或者長時間保持坐位后加重；患者亦可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和(或)屈曲內(nèi)旋受限；前后方撞擊實驗陽性及典型的X線、3DCT、MRI等影像學改變可診斷FAI。

9治療

FAI的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種，手術(shù)治療又包括髖關(guān)節(jié)切開手術(shù)和髖關(guān)節(jié)鏡探查治療術(shù)。

91非手術(shù)治療

Lavigne等〔6〕曾推薦過一些非手術(shù)治療方法：主要包括修正髖關(guān)節(jié)的運動方式即避免過度屈曲髖關(guān)節(jié)和減少運動量來減輕髖關(guān)節(jié)撞擊；應用非類固醇類抗炎藥減輕關(guān)節(jié)炎性刺激。非手術(shù)治療只能暫時緩解疼痛癥狀，并不能解除撞擊因素，因此不能阻止關(guān)節(jié)退變的持續(xù)進展。

92髖關(guān)節(jié)切開手術(shù)治療

髖關(guān)節(jié)切開手術(shù)治療可對所有FAI的異常髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進行直觀的良好的處理。FAI的手術(shù)治療方法是由Ganz等〔18〕描述：患者側(cè)臥位，采取Gibson入路即髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口進入髖關(guān)節(jié)并使之向前脫位。在關(guān)節(jié)囊外做一個Z型切口以充分地暴露髖關(guān)節(jié)。詳細直觀地檢查髖關(guān)節(jié)各部分結(jié)構(gòu)，接下來根據(jù)觀察結(jié)果進行相應的外科處理，以解除引起FAI的因素：對于“凸輪撞擊”，手術(shù)主要包括去除股骨頭的任何非球形因素即“股骨頭成型術(shù)”(見圖9)和去除寬展突出畸形的股骨頸即“股骨頸成型術(shù)”；對于“鉗夾撞擊”，手術(shù)主要包括切除髖臼邊緣的骨贅，如有髖臼唇撕裂或者變性，可施行部分切除術(shù)，若髖臼唇從髖臼分離，可在清理髖臼后將脫離的髖臼唇原位縫合(見圖10)；若撞擊由髖臼形態(tài)學異常(如髖臼后傾、髖臼內(nèi)陷等)引起，可行環(huán)髖臼截骨術(shù)以盡量恢復髖臼的正常形態(tài)(見圖11)。手術(shù)的每一步切除后都要復位髖關(guān)節(jié)并反復檢查在髖關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)不再存在撞擊，如果仍有撞擊存在，可再次切除多余的骨塊。圖9股骨頭成型術(shù)中不斷使用透明圓狀模板試模來去除股骨頭的非球形因素圖10將修整后的髖臼唇原位縫合至髖臼緣上圖11切除能導致髖臼后傾的覆蓋過多的髖臼前壁93髖關(guān)節(jié)鏡檢查治療

髖關(guān)節(jié)鏡檢查治療術(shù)主要包括對髖關(guān)節(jié)中央和外周室間隔的檢查治療。中央室包括髖臼唇及髖臼中央部分的所

有結(jié)構(gòu)；外周室包括髖臼唇外側(cè)但仍為關(guān)節(jié)囊內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，如：股骨頭、股骨頸、滑膜皺襞及關(guān)節(jié)囊本身〔19〕。患者側(cè)臥位或者仰臥位，手術(shù)通常應用前外側(cè)和前側(cè)入路，如果必要還可以增加一個后外側(cè)入路。術(shù)中中央室可以發(fā)現(xiàn)包括髖臼唇前外側(cè)撕裂和髖臼軟骨前部變性等特征性病變，同時行必要的清創(chuàng)處理〔20〕。即使長遠期效應目前還不能被確定，但關(guān)節(jié)鏡下仍然應該對某些髖臼唇撕裂進行修補〔21〕。外周室可以發(fā)現(xiàn)股骨頭一頸連接處的骨贅并切除之，術(shù)中還可在完全直視下修整髖臼唇的外側(cè)部并切除其周邊骨贅〔20〕。

10前景展望

Espinosa等〔22〕對接受髖臼唇修整術(shù)的52位FAI患者(60例髖)進行回顧性分析。按手術(shù)方式分為2組，第1組手術(shù)方式為將撕裂的髖臼唇切除，第2組手術(shù)方式為將撕裂的髖臼唇縫合至修整重建后的髖臼緣上。在術(shù)后1年和2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，第2組患者關(guān)節(jié)功能的恢復及生活質(zhì)量明顯好于第1組，且影像學上關(guān)節(jié)炎發(fā)生率也明顯小于第1組；因此學者認為，盡量保留髖臼唇的手術(shù)在臨床取得的療效和影像學表現(xiàn)上均顯示出優(yōu)越性。

Murphy等〔23〕對接受股骨截骨術(shù)的23位FAI患者(23例髖)進行回顧性研究，其結(jié)果顯示：23例患者都未出現(xiàn)股骨頭壞死；其中15例患者在未進行二次手術(shù)的前提下療效顯著；1例患者因復發(fā)髖臼唇撕裂再次進行了髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；其余7例患者最終進行了全髖翻修術(shù)。在7例進行了全髖翻修術(shù)的患者中，有4例在接受股骨截骨術(shù)后一段時間(64年到95年)療效是明顯的，后期病情才發(fā)生進展；只有3例在接受截骨術(shù)后早期療效即不顯著。但是必須說明的是：這3例患者手術(shù)前已經(jīng)存在除FAI以外的其它髖關(guān)節(jié)疾病，其中1例是骨性關(guān)節(jié)炎，其他2例是先天性髖臼發(fā)育不良。因此，他們認為，在認真篩選FAI患者的基礎(chǔ)上行股骨截骨術(shù)是安全的并且療效是顯著的。

髖關(guān)節(jié)鏡探查治療術(shù)對FAI的早期效果非常顯著，且具有患者術(shù)后恢復迅速的優(yōu)點。一項對158位接受髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者的回顧性研究顯示：大部分患者的髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀在3個月減輕50％，5個月減輕75％，1年減輕95％〔13〕。這個結(jié)果和髖關(guān)節(jié)切開手術(shù)療效相當。早期行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進行矯正，可能會增加FAI患者的髖部疼痛，但是對于該手術(shù)是否會在病程早期起到阻止關(guān)節(jié)退變的作用仍有必要進行長期的觀察研究〔24〕。

目前臨床上可見大量的年輕髖關(guān)節(jié)疼痛患者，如何對他們進行正確的診斷，除了詳細詢問病史及查體外，進行X線、3DCT和MRI檢查是必不可缺的。但是目前有關(guān)FAI的臨床影像學診斷(尤其3DCT和MRI)標準尚不明確，需要進一步行臨床觀察研究。

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