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[摘要]本文研制了一種可以快速準確的在髓內釘手術中進行股骨近端開髓定位的定位器。該結構采用具有瞄準器和固定爪的定位裝置實現微創操作下的開髓定位，通過開髓器的準確定位實現股骨髓內釘手術過程中股骨近端開髓的定位。定位裝置中，通過瞄準手柄、瞄準器、固定爪、圓形套筒的有效整合，可以在微創的前提下改善定位效率、提高手術成功率，縮短操作時間，有效減少術者及患者在手術過程中X射線暴露。該結構相較于傳統手術中依賴醫師經驗與手感的操作，可確保微創髓內釘手術開髓的安全性，提高手術的精確度，避免增加患者手術副損傷，同時具有結構簡單、使用方便、效率高等優點，臨床應用取得滿意的療效。

[關鍵詞]股骨骨折；立體定位技術；股骨近端開髓定位器；髓內釘

引言

股骨干骨折的發生率約占全身骨折的6%，好發生于20~40歲的青壯年[1-2]。多數股骨干骨折需要手術治療，髓內釘目前廣泛應用于股骨干骨折的手術治療[3-4]。髓內釘手術是一種微創手術，醫師手術視野受限，無法直視下操作，只能根據自己的經驗，復位骨折、定位開髓以及插入髓內釘。手術中股骨近端定位開髓至關重要，直接關系到后續手術步驟的成功與否。回顧相關研究工作我們發現手術過程中存在操作問題：目前臨床手術中切口后，多憑醫生的經驗手感去判斷開髓的位置，然后置入克氏針定位開髓[5-6]；對于經驗豐富的醫生能保證位置選擇的準確率及效率，但是大多數醫生為了保證開髓定位的準確率需要反復透視，此操作嚴重影響手術效率[7-8]。由于以上原因，目前髓內釘手術還存在射線安全問題：放射暴露量大，對患者和醫生都有在潛在的風險，長時間的X射線暴露容易造成DNA突變，對淋巴組織、胸腺、骨髓組織、胃腸上皮細胞、性腺和胚胎組織等敏感部位造成影響[9]。有報道指出閉合復位髓內釘的X射線暴露時間平均為3′34″[10]。因此如何快速準確的進行股骨近端開髓定位是髓內釘手術的關鍵，一直是本領域技術人員研究的熱點。該研究的目的在于通過硬件技術手段的研制與應用，解決股骨近端開髓定位存在的問題，實現精準醫療的治療目的。該股骨近端開髓定位器成功解決如下問題：首先解決了股骨髓內釘手術近端開髓定位的準確性問題；其次通過開髓定位器優化手術環節，提高手術準確性和成功率，減少醫師操作的學習曲線，減少醫患射線暴露問題。本研究中的股骨近端開髓定位器的價值在于：通過器械和技術手段輔助術者迅速準確的完成股骨近端開髓定位，提高手術效率和安全性，同時減少射線暴露。在髓內釘手術的精細化操作、優化手術流程、推廣股骨髓內釘技術方面具有很好的臨床意義。

1材料與方法

1.1開髓器的結構設計

該股骨近端開髓定位器的結構包括以下幾部分：第一部分為手柄部分，包括可以套過手指的把持手柄結構，方便操作時更好的把持定位器，以及連接套筒的連接桿結構，兩個連接桿通過鉚釘鉸接在一起；第二部分為由兩個半圓的套筒組成的環形套筒結構，半圓的套筒前端分別有兩個爪鉤結構，該設計有利于對股骨近端的抓握和固定把持，同時點狀接觸的抓鉤盡可能小的破壞軟組織和骨膜的血運，減少軟組織刺激干擾；第三部分為定位器的瞄準器部分，在圓形的瞄準器上，均勻分布著可以通過2.5mm克氏針的瞄準孔，方便定位導針的置入。

1.2開髓器的材料設計

該定位器采用可透過X射線的高強度聚乙烯材料制作，為保證手術無菌操作，該定位器可隨手術器械進行常規滅菌消毒；同時根據股骨不同大小設計分成大、中、小三種型號，術中使用靈活性強。

1.3開髓器的實際使用

股骨干骨折準備行髓內釘內固定手術時，將該股骨近端開髓定位器隨手術常規器械一同進行常規消毒，手術開始前確認消毒指示卡完好并達到消毒合格標準。手術中需要使用股骨近端開髓定位器時，醫生取出定位器后，單手操作開合手柄，確認定位器正常使用，將定位器的套筒沿股骨大轉子上的手術切口放置于股骨近端即可，防止過程中反復開合圓形套筒，分離保護軟組織。抓鉤牢固把持股骨近端后，通過定位孔打入定位克氏針或相應導針，患者下肢保持固定體位無需移動，無需手術助手對傷口的牽拉的股骨近端的直視顯露。打入第一枚定位克氏針或相應導針后，透視正側位X線，根據結果選擇相應的瞄準孔進行調整，重現打入定位克氏針或相應導針，此時股骨近端開髓定位即完成。

1.4開髓器的臨床應用

選取100名在我院骨科接受股骨骨折閉合復位髓內釘手術的患者，隨機分成兩組：第一組采用傳統的開髓方法，依靠手術醫師的經驗和手感來完成開髓操作；第二組在開髓操作時使用開髓定位器完成。手術由同一組醫生完成。記錄兩組手術開髓過程的耗時及透視次數，進行比較，對兩組患者的年齡、性別等資料進行比較，差異無統計學意義（P>0.05，表1）。

1.5統計學分析

采用SPSS13.0進行統計學分析。開髓時間和透視次數用均數±標準差表示，組間比較行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1開髓器的設計結果及設計結構展示

開髓器結構設計（圖1）的合理性：①瞄準手柄的設計方便手術醫師有效把持股骨近端，同時增加握持舒適度；②瞄準器的設計方便操作者選取合理的定位點，并且在需要調整定位點時，可以迅速方便的進行糾正；③固定爪的設計讓操作者有效固定股骨近端，同時點接觸的設計有效保護操作區周圍的軟組織；④圓形套筒的設計可以配合微創手術的操作，形成操作管道，保護周圍軟組織，避免副損傷；⑤定位器材料的透X線設計有效避免了透視時的遮擋效應，術中X線結果顯示效果更佳。

2.2開髓器的測試結果展示

選取我院創傷骨科100名行股骨干骨折閉合復位髓內釘內固定術的患者應用了該裝置，手術醫師使用者普遍反應儀器操作十分便捷，能夠縮短臨床操作時間，特別是開髓時間（圖2a），同時有效減少術中X線的暴露時間和次數，特別是開髓時的透視次數（圖2b）。通過開髓器的使用，有效控制術中X線的暴露，同時定位準確，有效提高操作安全性。

3討論

股骨骨折是臨床上常見的骨折類型，保守治療容易出現臥床并發癥，嚴重者可能由于肺炎、下肢深靜脈血栓等臥床并發癥造成生命危險，嚴重影響患者生活質量[11-12]。目前國內外大量的臨床研究表明，股骨骨折手術療效滿意，可圖1股骨近端開髓定位器的結構圖注：1.手柄（11、12.連接桿，111、121.手柄，13.鉚釘）；2.圓形套筒（21、22.半圓套筒，23.爪鉤）；3.瞄準器（31.瞄準孔）。圖2開髓器的測試結果注：a為開髓時間比較，可見開髓器組耗時明顯低于對照組（P<0.001）；b為透視次數比較，可見開髓器組透視次數明顯低于對照組（P<0.001）。#表示開髓器組與對照組比較P<0.001。ab以明顯改善患者生活質量[13-14]。手術治療方面，髓內釘手術由于其微創的特點，受到廣大臨床醫生的普遍認可，在很多研究中被認為是手術治療的金標準[15-17]。由于其傷口小、出血少的特點，患者術后恢復周期較開放手術及保守治療明顯縮短，患者治療方面收益明顯。另一方面，該手術由于操作精細，骨折為閉合復位，對手術部位僅進行有限的暴露，特別是在股骨近端開髓定位方面，手術醫生的個人經驗對手術時間及操作準確性影響較大，目前臨床上依靠個人經驗和手感的方法，方法效率低，存在較長的學習曲線。由于髓內釘微創手術的特殊性，手術中不能直視股骨近端，只能靠手指觸摸定位，準確性差，過分依賴手術醫師的經驗和手感，反復定位失敗造成患者創傷增加。該定位器設計的圓形套筒可以直接伸入股骨近端，通過半圓形套筒的開合分離和保護軟組織，到達股骨近端后通過爪鉤結構的牢固保持有效固定股骨近端。同時瞄準器上的的瞄準孔可以有效的幫助定位和定位調整，有效保護組織血運的同時，提高克氏針置入的效率和準確性。從臨床應用療效來看，該股骨近端開髓定位器的應用，明顯縮短了手術中開髓耗時和開髓過程中的透視次數。

4結論

本研究設計的股骨近端開髓定位器，從股骨髓內釘手術中開髓時存在的臨床問題入手，設計了一種新型的股骨近端開髓定位器，通過臨床病例的使用和統計學分析，取得了滿意的臨床療效。該定位器制作成本低廉、結構簡單、操作容易、學習曲線短，臨床療效滿意，具有很好的應用效果及發展前景。

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作者:白曉冬 王寶軍 單位：首都醫科大學附屬北京友誼醫院骨科