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近些年來“看病難。看病貴”已經成為民眾的熱點話題．每年的“兩會”都會就此問題進行熱議．政府對此高度重視．目前正積極推進我國的醫藥衛生體制改革。改革的方案經過反復論證．并廣泛向社會征求意見，眾多專家學者對改革提出建議．社會各界對此也存在很多爭論。本文試圖從衛生系統的基本目標角度來審視這個問題．為爭議提供一個獨特的視角．下面先從世界衛生組織提出的衛生系統基本目標談起。

1衛生系統的基本目標

世界衛生組織(WHO)在2000年報告中第一次提出衛生系統的三個基本目標…：目標一是改善人口的健康；目標二是對居民的期望做出回應：目標三是對于疾病一健康所帶來的成本提供經濟上的保護。目標一又包括提高人群的健康水平和健康在人群中公平的分布：目標二則相當于居民對衛生系統的滿意程度，其中又包括提高整體滿意度水平和人群中期望滿足的公平分布；而目標=三則反映的是籌資的公平性。這三個基本目標的提出有助于我們對衛生系統的整體把握．以便有針對性地進行改革。而不是側重某一個方面的發展。從第一個目標健康水平來說．我國與發達國家仍有差距，但在發展中國家里我們處于一個尚可接受的位置．雖然未來來自傳染性疾病和慢性病的挑戰依然很艱巨．但不能否認我國在過去的半個多世紀在健康水平提高方面取得的成就。如果對第二個目標進行考量．在最近幾年里．人民群眾對于衛生系統的滿意度則不高．百姓發出“看病難、看病貴”的訴求．對于醫藥衛生體制改革的爭論幾乎每年的兩會都是討論的熱點之一。除了醫患關系緊張、衛生資源在城鄉配置不平衡引起的一些矛盾外．“看病貴”也是影響居民對衛生系統滿意度評價的重要因素．甚至是我國當前衛生系統所面臨的主要矛盾．而這一點恰恰是衛生系統的第三個基本目標。我國在籌資的公平性方面的確出現了較大的問題．在世界衛生組織2000年的報告中。我國衛生系統籌資的公平性在全球參評的191個國家中排名倒數第四．即使其中可能存在低估．這仍然反映出我國在這方面問題的嚴重性。不過這一情況在近期得到了改善．2003年新型農村合作醫療的推出．以及2007城鎮居民基本醫療保險試點的推行．都反映了我國政府在改善衛生系統籌資公平性方面所做出的努力。

2從衛生系統目標審視醫藥衛生體制改革觀點2007年政府廣泛向社會各界征求醫藥衛生體制改革意見．前后8個非政府機構為醫藥衛生體制改革和發展提供了方案，《醫療衛生綠皮書：中國醫療衛生發展報告No．3》將這8套醫改方案歸納為3大醫藥衛生體制改革觀點．下面根據報告中的歸納內容對這3大觀點進行簡要的概括[21．并考察其在衛生系統基本目標獲得方面可能的得失。

2．1第一類觀點：主張政府主導．反對市場主導主要特點：

(1)鑒于醫療衛生服務的公共品性質、公益性、服務可及性以及宏觀的目標等原因．主張由政府主導醫療衛生服務．反對市場主導。也因此反對類似宿遷的醫療機構產權制度改革：

(2)政府承擔預防保健和基本衛生保健，大病靠社會醫療保險和醫療救助．重大疾病求助于商業保險。從前文提到的衛生系統基本目標角度看．此類觀點將健康水平的提高放在優先考慮的范疇．政府投資保障預防保健和基本醫療．這一策略在提高居民健康水平方面。或許是單位成本效果最佳的方式。但此類觀點在基本目標三降低患者的經濟風險方面有所犧牲．將費用較高的大病交給社會和個人解決．雖然可以很大的節省政府花費。但卻給患大病者帶來很大的經濟壓力．從倫理學的角度這種選擇也很難說得通。健康并非衛生系統的唯一目標，降低居民患病所帶來的經濟風險也是衛生系統所要面對的重要任務和基本目標。基本目標二居民的滿意度方面則有兩種傾向．一方面政府主導的醫療衛生服務．會改善目前城鄉資源配置的不平衡狀態．提高服務可及性。并且政府主導下有望控制醫療成本．這些會提高居民對衛生系統的滿意度。但另一方面在計劃機制下配置資源．服務系統的低效率不可避免．另外很有可能會損失一定的服務質量，這樣滿意度會有下降的可能。

2．2第二類觀點：主張市場主導，反對政府主導主要特點：

(1)強調醫療衛生服務機構在市場機制下的公平競爭．以提高工作效率和服務質量．支持類似宿遷醫療機構的產權制度改革．打破目前公立醫療機構壟斷市場的局面；

(2)政府建立全民醫療保險，政府資金投向需方，通過“第三方購買者”，約束醫療機構的行為。此類觀點強調全民醫療保險．并將政府的醫保投資力度向貧困人口和地區傾斜．重視籌資的公平性，也就是衛生系統基本目標三的達成。對于基本目標二居民的滿意度，在此類模式中也具有優勢．在市場機制主導下居民的預期是最容易獲得滿足的．即滿意度的整體水平會比較高，但在滿意度的分布上則很難保證．市場機制會將醫療衛生資源更多的向大中城市集中．城鄉衛生資源的的不均衡狀態會進一步加深。對于基本目標一健康水平的改善，此類觀點并未過多的強調。與第一類觀點重視基本目標一健康水平的提高相比．第二類觀點更為重視基本目標三經濟風險的保護．對于基本目標二居民的滿意度，兩類觀點都會較大的改善目前的滿意度水平．但同時也各自都有一些不足的地方。

2．3第三類觀點：反對政府主導，反對簡單的市場主導，主張科學的市場主導主要特點：

(1)建立超大型醫院集團，其分支機構和服務網點自上而下從城市社區逐步延伸到鄉村；

(2)政府將醫療和預防的各種費用打包．按“人頭”包干給當地的醫院集團，費用超支不補，結余歸醫院集團；

(3)居民有定期重新選擇醫院集團作為醫保定點的自由。從衛生系統的基本目標來看．此類方案相對平衡，對基本目標一提高健康水平和目標三降低經濟風險均有考量，通過醫院集團的模式有望改善農村和社區的資源配置，打破目前資源配置不平衡的狀態。按“人頭”付費的方式促使醫療機構更為注重預防和基本醫療，從而有利于提高居民健康水平。在基本目標二滿意度方面，居民自由選擇醫院集團．可以促進醫療機構之間的競爭，這是有利于居民的期望獲得滿足。但這種模式同樣可能出現另外一種情況，醫療機構并不愿意為健康狀況較差的居民提供優質服務，因為這類人對于醫療機構的選擇所帶來的經濟損失要遠大于醫療機構從政府獲得的補償．也就是預付制中經常說的“撇奶油”(creamskim)問題。這種情況會導致滿意度的分布失衡。

3從衛生系統基本目標審視醫藥衛生體制改革模式

對于醫改經常會有一些對立模式的爭論。針對醫療保障及籌資方式有“德國模式”與“英國模式”之爭．針對醫療機構的改革則有“政府主導”與“市場主導”之爭。但無論采用那種方式．都有獲得比較成功的案例，發達國家的衛生系統的發展均取得了不錯的成績．如表1所示，幾個發達國家在衛生系統目標獲得方面各有所長．表現出了不同的特點．但總體水平都比較高。德國是社會保險模式的典型代表．其設計初衷是為了保障工人的健康．并逐漸擴展到工人家庭的健康，比利時、挪威和荷蘭等國都采取了類似的方式。日本也是采用社會保險的模式．并在居民的健康水平方面取得了非常高的成就．衛生系統整體目標的獲得情況處在世界第一位。英國是國家衛生服務的代表。政府通過稅收籌集衛生資金．免費為全體居民提供醫療服務。因此在健康的公平分布方面排名較高．相比之下，居民的滿意度水平略低，這大概與英國存在排隊等候醫療有關。新話蘭、墨西哥和南非等國家采取了類似的全國衛生服務計劃。美國則是“市場主導”的典型代表，美國政府除了老年人口醫療保障(medicare)以及為窮人和傷殘者建立的醫療保障(medicaid)外，其余的居民由商業保險、HMO、PPO等組織覆蓋．并且有相當多的民眾沒有醫療保險，這也是為什么美國籌資公平性較低的原因。與籌資公平性相比，在充分的市場競爭機制下．美國衛生系統的滿意度全球第一。從上述幾個國家的情況我們可以看到。不同的機制都可以獲得較好的效果．只是每個國家側重點不同．沒有十全十美的制度。追求醫療服務效率和質量的美國，病人滿意度無人能及。但籌資的公平性不好。國家衛生服務的英國在健康和籌資公平方面均較好，但滿意度則會有所犧牲，因此沒有最佳的方案．只有適合與不適合之分。我國目前的醫療衛生體制如果只是穩步推進而不進行大的變動的話．在醫療保障覆蓋方面將通過新型農村合作醫療、城市職工基本醫療保險、城市居民基本醫療保險逐步覆蓋全體居民．籌資的公平性有望大幅度提高。但還需加強對預付制改革的重視程度。在模式歸屬方面。城市的職工和居民基本醫療保險相當于社會保險的范疇，而農村的合作醫療則非常獨特．是非常具有中國特色的一種籌資方式。醫療機構的運行及衛生資源的配置目前以市場機制為主．輔以部分計劃配置機制．其中的問題較多．如何改善我國目前衛生資源配置的不均衡狀態．也是未來醫藥衛生體制改革的重要挑戰之一。

4醫藥衛生體制改革中需要包含的幾個要素

由于我國衛生系統目前的發展狀況處于較低的位置．因此改革的方案可以有很多．而且各種方案都可以使衛生系統在不同的方面得到改善．每種方案孰優孰劣很難判斷。但不管采用何種方案．根據衛生系統的基本目標和我國的實際情況．把握住改革中的關鍵原則最為重要。下面依次討論筆者認為就我國當前實際情況．‘醫藥衛生體制改革中需要包含的幾個要素：

4．1降低居民患病所帶來的經濟風險

如前所述．我國在世界范圍內籌資公平性的處于極低的水平．與我們國家的整體社會發展水平不相適應．這是我國衛生系統落差最大的一個方面。民眾對于“看不起病”的訴求。也是目前民眾對衛生系統表現不滿的主要原因。疾病所帶來的經濟風險．導致很多因病致貧與因病返貧的狀況出現．這非常不利于社會的安定與和諧。收入水平較低的居民也經常會因為經濟上的原因將“小病”拖成“大病”．這也不利于居民整體健康水平的提高。從多方面來看，如何解決居民患病所致經濟風險問題是我國當前醫藥衛生體制改革中最為主要的矛盾．社會各界所提供的醫藥衛生體制改革方案中．雖然提供的籌資方案各不相同．但均期顰較大幅度的增加政府投入．居民患病的經濟風險均會有不同程度的下降．籌資的公平性也會得到改善。但放棄對重大疾病經濟風險的防護．則是對解決籌資公平性問題較大的損害。我國目前推行的新型農村合作醫療制度籌資水平很低．相應的補償水平也較低．農村居民仍然處于較大的經濟風險之中。不過這種保障制度的建立本身是對籌資公平性的一個很大的改善．籌資水平問題可以在制度完善過程中得到調整．

4．2增加對供方的預付制實施

從各種醫藥衛生體制改革方案中可以看出．籌資方式的不同是各類方案的主要差異。如果說籌資方式決定了改革的方向，那么是否實行預付制則決定了改革的成敗。這一點并未在方案的爭論中得到強調．但它的重要性卻是不容忽視的。缺乏預付制的籌資機制．資金總量得不到控制．隨時面臨超支的風險．影響制度的可持續運行．也使得補償水平不敢放開．增加病人的經濟風險。另外，對于醫療機構的行為約束主要依靠預付制的實施．這對改革方案實施的效果影響很大。主張政府主導的觀點其中暗含了“預算”的支付方式．•18•是預付制的一種。主張市場主導的觀點提到通過“第三方購買”約束醫療機構行為。雖未明確用何種方式來向醫療機構支付，但必然需要采取預付制的方式來實現這一目的。主張科學市場主導的觀點。用“點菜”、“買單”來形容醫療服務的購買方式，由過去的醫療機構“點菜”、他人(指患者、政府、企業)“買單”的方式，轉變為醫療機構自己“點菜”自己“買單”的方式．其實質含義就是將過去對醫療機構的后付制轉變為預付制．具體的實施則是采用預付制中按人頭付費的方式。我國目前的醫療保障制度以后付制為主．無論是城鎮職工基本醫療保險和還是農村的合作醫療制度．病人都承擔很高的自付費用．其中農村合作醫療因為籌資的水平較低．病人自付比例更高。這使得病人患病的經濟風險仍然存在。減弱了制度的“保障”效果。這種情況下。通過“第三方購買”更多的是約束需方(患者)的行為，而不是供方的行為?！暗谌劫徺I者”作為處于弱勢地位的患者的利益代表，并未起到約束供方行為的作用。

4．3包含一定的競爭機制

醫療機構之問的競爭是提高工作效率、改善服務質量的重要保證．沒有競爭的動力和壓力．醫療服務的質量和數量很有可能會受到影響．最終會影響居民對衛生系統的滿意度水平。主張市場主導的觀點十分強調這一方面的重要性．期望運用市場機制促進醫療機構之間的競爭。主張科學市場主導的觀點則是期望通過居民對于醫院集團的選擇促使醫療機構之間的競爭。不管是采用何種方式，一個成功的醫改方案．不能缺少競爭機制的作用．

4．4打破目前衛生資源配置的不平衡狀態

我國衛生資源配置的不平衡是一個不爭的事實．主要表現在城鄉衛生資源配置的嚴重失衡．相對于人口的數量來說，資源在城鄉之間呈現倒三角。此外服務的高端與低端也存在不平衡．社區衛生服務資源的質量與大的醫療機構有較大的差異。衛牛資源的配置狀況反映了醫療衛生服務的供給狀況．在這種供給模式下會影響居民服務利用的可及性．對于提高人群的整體健康水平有很大的影響．而且健康的分布也會呈現不公平狀況。鑒于我國的這一國情．醫藥衛生體制改革方案中不能忽視對這一狀況的調整．否則會影響醫療改革的效果。政府主導類觀點比較重視這一事實．強調只有通過政府主導．才能將各類衛生資源配置到基層和農村．市場化的結果．必然導致衛生資源向高端服務集中。主張科學市場主導的觀點．同樣考慮到了這一情況．期望通過建立大型醫院集團．逐步將社區衛生服務與鄉鎮醫療機構納入不同的醫院集團中。由醫院集團內部帶動解決城市社區及農村地區的衛生資源配置。