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摘要:

卒中后疲勞是獨(dú)立于抑郁的常見(jiàn)癥狀，可能與社會(huì)心理及生物學(xué)因素均有關(guān)，它嚴(yán)重影響患者的臨床康復(fù)與生存質(zhì)量。因此，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，密切觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)卒中后疲勞至關(guān)重要。目前，臨床以非藥物治療手段為主，包括正念減壓治療、正念認(rèn)知治療、認(rèn)知分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練等。該文介紹了卒中后疲勞的概念、分類(lèi)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估工具，概括了卒中后疲勞的發(fā)生率及其對(duì)預(yù)后的不利影響、心理社會(huì)學(xué)相關(guān)因素以及臨床干預(yù)。

關(guān)鍵詞:

卒中;疲勞;康復(fù);心理社會(huì)

每年全球大約有1.5億人發(fā)生腦卒中，在這些患者中至少有5百萬(wàn)人失去生命，5百萬(wàn)人遺留不同程度的殘疾，只有剩余5百萬(wàn)人得到良好的康復(fù)，然而在1億幸存者中，至少有一半患者持續(xù)經(jīng)受著疲勞的困擾［1］。卒中后疲勞(poststrokefatigue，PoSF)嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)和生存質(zhì)量，甚至和患者的遠(yuǎn)期死亡密切相關(guān)。1999年，Ingles等［2］首次對(duì)PoSF進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，并且將其從卒中后心理情感障礙中區(qū)分開(kāi)來(lái)單獨(dú)評(píng)價(jià)。隨后，國(guó)外相關(guān)的研究文獻(xiàn)大量出現(xiàn)，但國(guó)內(nèi)卻鮮有報(bào)道。現(xiàn)就PoSF的心理學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，希望引起國(guó)內(nèi)學(xué)者和臨床醫(yī)師對(duì)PoSF的關(guān)注。

1概念及分類(lèi)

PoSF是患者自覺(jué)疲勞、乏力或能量缺乏，而影響自主活動(dòng)的一種主觀感受［3］。Tseng等［4］將PoSF分為兩類(lèi):一類(lèi)是運(yùn)用性疲勞或外周性疲勞，特指神經(jīng)肌肉功能障礙導(dǎo)致的疲勞感;另一類(lèi)是慢性疲勞或中樞性疲勞，為純感覺(jué)的倦怠;他們利用標(biāo)準(zhǔn)化的疲勞誘發(fā)試驗(yàn)，使患者在完成同等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量情況下產(chǎn)生不同程度的外周性疲勞，外周性疲勞的視覺(jué)模擬評(píng)定值與患者最大氧耗量呈負(fù)相關(guān)，恢復(fù)率與最大氧耗量呈正相關(guān);而抑郁是中樞性疲勞的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因?yàn)橛型耆煌呢暙I(xiàn)因子，所以這兩種疲勞存在完全不同的誘發(fā)路徑。PoSF和卒中后抑郁的動(dòng)物模型也證明了這一點(diǎn)［5］。卒中后患者可能兩種疲勞同時(shí)存在，要將這兩種疲勞完全分開(kāi)，需要更大規(guī)模的前瞻性隊(duì)列研究。

2診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估工具

2.1診斷DeGroot等［3］根據(jù)癌因性疲勞標(biāo)準(zhǔn)提出PoSF的診斷標(biāo)準(zhǔn):疲勞癥狀在過(guò)去的1個(gè)月中持續(xù)2周時(shí)間，每天或幾乎每天出現(xiàn);明顯的疲勞(定義為精疲力竭或疲勞的感覺(jué)為絕對(duì)主要的感受)，精力下降或需要增加休息，其疲勞程度與最近的體力活動(dòng)水平不相稱(chēng);有下列情形中的3條:睡眠或休息后難以改變或恢復(fù);動(dòng)機(jī)保留而效率下降;認(rèn)知需要努力強(qiáng)化來(lái)克服不運(yùn)動(dòng)的狀態(tài);由于感覺(jué)疲勞而導(dǎo)致難以完成和維持日常生活/任務(wù);活動(dòng)后不適持續(xù)數(shù)小時(shí);對(duì)疲勞感的明顯關(guān)注等。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷疲勞是正常的生理現(xiàn)象還是病理狀態(tài)。

2.2評(píng)估常用評(píng)估工具包括:疲勞嚴(yán)重程度量表(fatigueseverityscale，F(xiàn)SS)、疲勞影響量表和疲勞評(píng)價(jià)量表、個(gè)人強(qiáng)度目錄、疲勞評(píng)定表等，其中FSS最為常用。FSS中譯本信度、效度比較滿意，適合中國(guó)腦梗死患者的疲勞評(píng)價(jià)［6］。

3PoSF的發(fā)生率和對(duì)卒中預(yù)后的影響

3.1PoSF的發(fā)生率關(guān)于PoSF的發(fā)生率研究結(jié)果不盡相同，患者首次評(píng)估時(shí)發(fā)生率為30%～92%，有些學(xué)者認(rèn)為隨著時(shí)間的推移發(fā)生率會(huì)逐漸降低，有些卻得出相反的結(jié)論［7-11］。這些差異可能與各自采用的評(píng)估量表、人種、樣本量、評(píng)價(jià)時(shí)間以及患者病情嚴(yán)重程度等因素有關(guān)。來(lái)自河南的研究顯示，首次發(fā)病2周內(nèi)PoSF的發(fā)生率為40%［9］。一項(xiàng)首次開(kāi)展的以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的調(diào)查研究結(jié)果顯示，發(fā)病6個(gè)月后PoSF的發(fā)生率為30%(男性28%，女性33%)［10］。值得注意的是，輕微腦卒中和短暫缺血性發(fā)作患者，由于病情較輕部分患者并未得到正規(guī)的住院治療，特別是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)，許多關(guān)于PoSF的臨床研究并沒(méi)有把這部分人群包括在內(nèi)，有關(guān)他們發(fā)病后疲勞的研究信息非常有限。英國(guó)一項(xiàng)專(zhuān)門(mén)針對(duì)輕微腦卒中和短暫缺血性發(fā)作患者的研究顯示，發(fā)病6個(gè)月后疲勞的發(fā)生率分別為56%和29%［12］。PoSF可能在卒中發(fā)病后立即出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)月至數(shù)年之久［13］，是患者最難以應(yīng)對(duì)的癥狀之一。

3.2對(duì)卒中預(yù)后的影響PoSF對(duì)患者短期和長(zhǎng)期的生存質(zhì)量均有明顯的負(fù)面影響［13-15］。Vincent-Onabajo和Adamu［13］認(rèn)為，這種影響不同程度地涉及與健康相關(guān)的生存質(zhì)量的所有領(lǐng)域，相關(guān)度最高的是情感領(lǐng)域，即使10年后不良影響依然存在，特別是在年輕患者的日常工作和家庭生活中更加明顯。Maaijwee等［14］對(duì)18～50歲卒中患者平均隨訪9.8年后發(fā)現(xiàn)，PoSF的發(fā)生率為41%，且PoSF與患者的殘疾程度、工具性日常生活活動(dòng)能力、信息處置速度缺損相關(guān)。疲勞是患者重返工作崗位的獨(dú)立影響因素。急性期的疲勞是患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［15］。Tang等［16］的研究顯示，疲勞增加了患者遠(yuǎn)期病死率和自殺風(fēng)險(xiǎn)，有自殺傾向的卒中患者平均FSS值明顯高于對(duì)照組;排除年齡、性別、婚姻狀況、既往有卒中病史、抑郁、認(rèn)知障礙、神經(jīng)缺損程度等可能的影響因素后，F(xiàn)SS仍然是自殺傾向的明顯預(yù)測(cè)因素。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療疲勞可有效降低患者自殺的危險(xiǎn)性。

4心理社會(huì)學(xué)相關(guān)因素

PoSF是一個(gè)復(fù)雜的現(xiàn)象，存在許多相關(guān)因素和誘發(fā)機(jī)制。除卒中的類(lèi)型、部位、并發(fā)癥等生物學(xué)因素外，潛在的心理社會(huì)學(xué)相關(guān)因素包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素(年齡、性別、婚姻狀況)、卒中前疲勞、睡眠障礙、抑郁癥狀、焦慮、缺乏應(yīng)對(duì)、失去控制、情感和行為等［8-10，17-19］。研究發(fā)現(xiàn)，卒中后抑郁癥狀是PoSF的危險(xiǎn)因素，且獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因子［9］。抑郁癥狀和疲勞的相關(guān)性不僅在卒中患者中，在創(chuàng)傷性腦損傷患者和其他健康人群中也不斷被發(fā)現(xiàn)，不可否認(rèn)抑郁和PoSF有重疊，但兩種現(xiàn)象是相互獨(dú)立的［19］。

5臨床干預(yù)

目前治療PoSF的藥物很少，抗抑郁藥對(duì)于伴有抑郁的PoSF患者而言，可明顯改善包括疲勞在內(nèi)的抑郁癥狀。對(duì)于不伴有抑郁的PoSF患者，療效尚不確定。非藥物治療是指應(yīng)用健康教育、心理治療及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的綜合手段，對(duì)潛在的相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)。

5.1健康教育患者和家屬由于沒(méi)有或很少接受相應(yīng)的健康教育，缺乏足夠的思想準(zhǔn)備和應(yīng)對(duì)策略，因此當(dāng)PoSF出現(xiàn)時(shí)，患者擔(dān)心自己出現(xiàn)了如心臟病或再次卒中等其他身體健康問(wèn)題，會(huì)反復(fù)詢(xún)問(wèn)導(dǎo)致自我疲勞的原因，對(duì)導(dǎo)致疲勞的話題非常敏感，有些患者會(huì)固執(zhí)地認(rèn)為是自己病情嚴(yán)重導(dǎo)致疲勞。護(hù)士結(jié)合患者特點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，使患者和家屬了解PoSF的特點(diǎn)、相關(guān)因素、對(duì)日常生活的影響及應(yīng)對(duì)策略等，以緩解患者的焦慮情緒，鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極、耐心應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題。

5.2疲勞的觀察記錄護(hù)士應(yīng)及時(shí)詢(xún)問(wèn)并認(rèn)真記錄疲勞發(fā)生和持續(xù)的時(shí)間、嚴(yán)重程度、日常類(lèi)型、任何加重和緩解疲勞的因素及對(duì)日常生活的影響等，為康復(fù)醫(yī)師制訂個(gè)性化的治療方案提供依據(jù)，并使患者和家屬充分認(rèn)識(shí)到記錄的重要性。

5.3正念訓(xùn)練正念定義為有意識(shí)地、不加評(píng)判地把注意力集中在當(dāng)下［20］，包括正念減壓治療(mindfulness-basedstressreduction，MBSR)和正念認(rèn)知治療。MBSR的核心元素包括:身體掃描、靜坐冥想、行走冥想和正念伸展活動(dòng)。冥想的基礎(chǔ)是利用不同的錨定物使注意力集中在當(dāng)下，如身體知覺(jué)與呼吸、體內(nèi)自發(fā)的感覺(jué)相聯(lián)系;感覺(jué)與身體在空間的位置、內(nèi)部或外部的聲音、味道、思想和情緒相聯(lián)系等;通過(guò)訓(xùn)練使患者對(duì)自我的思想、感覺(jué)、情緒的態(tài)度發(fā)生改變，以應(yīng)對(duì)各種臨床癥狀［21］。MBSR最初是用于慢性疼痛的管理，現(xiàn)在廣泛用于治療情緒和行為紊亂以及與慢性疾病相關(guān)的心理問(wèn)題。正念認(rèn)知治療由MBSR衍生而來(lái)，有助于預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā);標(biāo)準(zhǔn)的治療計(jì)劃是以小組為單位，每周2h的集體課程，持續(xù)8～10周，包括每天的家庭正念練習(xí)和1d的強(qiáng)化練習(xí)［20］。Johansson等［22］的研究對(duì)象是軀體功能得到良好恢復(fù)、認(rèn)知功能沒(méi)有嚴(yán)重缺損、僅有精神疲勞癥狀的患者，經(jīng)過(guò)8周的MBSR，患者自我評(píng)價(jià)和神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試均證明疲勞癥狀明顯緩解。與此同時(shí)，腦卒中患者的其他心理、生理和心理社會(huì)狀況(如焦慮、抑郁、高血壓、生存質(zhì)量等)均得到不同程度的改善，未發(fā)現(xiàn)任何不利影響［20，23］。Chiesa等［24］認(rèn)為，正念冥想訓(xùn)練可加強(qiáng)積極的情緒調(diào)節(jié)策略和自我同情水平，減少了反芻思維和經(jīng)驗(yàn)性回避，因而有利于強(qiáng)化正面情緒，改善不良情緒。Santarnecchi等［21］認(rèn)為，MBSR使患者右側(cè)島葉和軀體感覺(jué)皮質(zhì)增厚，提高了自身對(duì)內(nèi)部和外部刺激所致情緒反應(yīng)的理解和處置能力，因而對(duì)情緒的認(rèn)知控制有積極作用。患者島葉、皮質(zhì)增厚與情緒表達(dá)障礙的改善相關(guān)，說(shuō)明通過(guò)訓(xùn)練增強(qiáng)了患者的情感意識(shí)。

5.4認(rèn)知和分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練認(rèn)知和分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練是一種綜合了認(rèn)知治療和分級(jí)活動(dòng)的新型治療模式。在認(rèn)知治療中，患者和家屬接受關(guān)于PoSF的教育，向護(hù)士登記他們的日常活動(dòng)和疲勞體驗(yàn)，并學(xué)會(huì)一些補(bǔ)償策略。認(rèn)知行為治療可減輕患者的焦慮情緒，促進(jìn)不合理行為的改變，控制疲勞癥狀。分級(jí)活動(dòng)內(nèi)容包括跑步機(jī)行走、力量訓(xùn)練和家務(wù)勞動(dòng)，訓(xùn)練強(qiáng)度從最大心率的40%起，經(jīng)過(guò)12周的訓(xùn)練逐漸增加到最大心率的70%［25］。Zedlitz等［25］進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照多中心雙盲臨床試驗(yàn)表明，認(rèn)知和分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練不僅可明顯緩解現(xiàn)有的疲勞狀況、提高身體耐力，而且這種康復(fù)效果在隨后的6個(gè)月內(nèi)持續(xù)存在，表明認(rèn)知和分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練比單純的認(rèn)知治療效果更明顯、更持久。

6小結(jié)

PoSF是常見(jiàn)的臨床癥狀，可能在發(fā)病時(shí)出現(xiàn)，并持續(xù)數(shù)年之久，對(duì)康復(fù)結(jié)局有嚴(yán)重的不利影響，常和抑郁同時(shí)存在。但疲勞和抑郁是兩個(gè)獨(dú)立的因素，其他心理社會(huì)因素也可能影響PoSF。目前從患者角度研究疲勞的文獻(xiàn)很少，比如患者疲勞的體驗(yàn)是肌肉疲勞還是精神疲倦或總體感覺(jué)疲勞，疲勞的發(fā)生時(shí)間、促發(fā)因素及伴隨癥狀等。這方面研究或許有助于探索疲勞的本質(zhì)，制訂個(gè)性化的康復(fù)治療方案，為患者出院后進(jìn)一步回歸家庭、社會(huì)提供有益的指導(dǎo)。

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作者：梁志 陳鈁 夏學(xué)林 樊雙義 單位：解放軍第三○七醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科