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摘要:文章以定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金使用與管理為分析對象，首先介紹醫(yī)保基金超支主要原因，接著分析了如何用好管好醫(yī)保基金，以便可以更好的推動定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金使用與管理，提高使用效率。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療；醫(yī)保；基金

一、醫(yī)保基金超支主要原因

第一，醫(yī)護人員自我保護意識進一步加強。在許多醫(yī)院，醫(yī)患關(guān)系依舊非常緊張，整個社會輿論對于醫(yī)護人員都處于負面狀態(tài)，一旦醫(yī)患在醫(yī)院產(chǎn)生任何問題，社會大眾常常給患者投入了更多同情，醫(yī)生或者護士得不到相應(yīng)保障。為了進一步避免醫(yī)療糾紛，廣大醫(yī)護人員加強了自身保護意識，在進行就診過程中對于可能出現(xiàn)任何問題都會提前預(yù)想，做到以防萬一。第二，醫(yī)保患者就醫(yī)要求變得越來越高。當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險目錄中，不同廠家所生產(chǎn)相同藥品之間價格差距非常大，尤其是進口藥品價格相對于國產(chǎn)來說要高許多。在當(dāng)前醫(yī)保品種目錄之中，只有藥品通用名字和相關(guān)計量相符都可以作為醫(yī)保基金支付范圍。第三，過度醫(yī)療使得寶貴醫(yī)保基金存在浪費。在現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制之下，因為當(dāng)前國家對于許多公立醫(yī)院補償并不到位，一些定點醫(yī)療機構(gòu)為了維護自身利益都在過分追求其他方面經(jīng)濟收入。為了獲取更高經(jīng)濟收入，也為了自己擁有更多市場占有率，這就使得很多醫(yī)療機構(gòu)必須擴大自己服務(wù)范圍，向市場提供成本更高或者檔次更高藥品，這就使得一些昂貴高精尖藥品替代了當(dāng)前普通大眾所使用常規(guī)藥品，這就是我們所說以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象。對于廣大醫(yī)生來說，他們在對患者進行治療時越來越依靠一些輔助檢查。在進行治療時，很多醫(yī)生首選藥品都是昂貴藥品，許多優(yōu)質(zhì)廉價藥品正在被醫(yī)生拋棄。為了更好調(diào)動工作人員工作積極性，各大醫(yī)療機構(gòu)都根據(jù)科室經(jīng)濟收入來確定最終獎金發(fā)放，這就使得更多醫(yī)護人員在進行行醫(yī)過程中出現(xiàn)趨利思想，誘導(dǎo)了廣大醫(yī)護人員想方設(shè)法增加收入，為患者提供一些根本就不必須要存在檢查，這就使原本已經(jīng)非常困難醫(yī)保基金變得更加困難，浪費現(xiàn)象非常嚴(yán)重。

二、醫(yī)保基金使用管理策略

第一，應(yīng)當(dāng)盡快建立醫(yī)療服務(wù)協(xié)議制度。對于醫(yī)保基金來說，醫(yī)保基金是否超標(biāo)有兩個主要因素，一個因素是給付額大小，另一個因素是定點醫(yī)療機構(gòu)費用控制好壞。針對這兩個因素，我們應(yīng)當(dāng)盡快加強協(xié)議機制建立，就如何做好和管控好醫(yī)療基金達成共識，以便使得醫(yī)療基金使用效率更高。雙方當(dāng)事人可以就醫(yī)療服務(wù)達成協(xié)議，醫(yī)保管理部門可以制定相應(yīng)給付比例，使得結(jié)算盡可能合乎救治要求。第二，嚴(yán)格規(guī)范各個定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為。對于各個定點醫(yī)療機構(gòu)來說，他們應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保體系，把醫(yī)療管理部門考核指標(biāo)向各個臨床科室進行傳達。廣大醫(yī)護人員在治病過程中應(yīng)當(dāng)落實因病施治原則，做到合理開藥，合理用藥，合理收費，杜絕小病用大處方，過度進行檢查，抗生素濫用等等不正當(dāng)醫(yī)療行為，認(rèn)真履行醫(yī)療規(guī)范，以嚴(yán)謹(jǐn)而又科學(xué)態(tài)度為每一名患者提供高尚醫(yī)療服務(wù)。第三，嚴(yán)格界定醫(yī)保目錄支付標(biāo)準(zhǔn)。本文建議各地醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)對當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥品價格進行集中整頓，重點整頓一些價格虛高或者不合理收費醫(yī)療行為。對于國外進口藥品應(yīng)當(dāng)進行限價，對于醫(yī)生誘導(dǎo)廣大患者進行高消費行為進行堅決查處，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好督導(dǎo)工作，使廣大醫(yī)生按照衛(wèi)生行政部門要求合理用藥，大量使用價格低廉、效果較好藥品，確保醫(yī)保基金使用效率更高。第四，合理確定基金結(jié)算率和門診統(tǒng)酬辦法。對于我國醫(yī)保基金來說，應(yīng)當(dāng)堅持以收定支，略有結(jié)余原則，嚴(yán)格控制結(jié)余率，努力擴大范圍，提高保障水平。為了更好使廣大參保人員體會到良好醫(yī)保貪欲，緩解當(dāng)前住院難等一系列難題，我們應(yīng)當(dāng)打破醫(yī)保待遇在門診和住院之間差別，實行統(tǒng)籌使得醫(yī)保患者在門診就醫(yī)過程中，也可以享受到相關(guān)報銷待遇，根本不需要因為個人賬戶都沒錢等其他原因排隊住院。通過這些方法可以有效緩解住院難問題，減輕醫(yī)保基金壓力。第五，根據(jù)病種付費，確定總額預(yù)付制。醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)探索考核管理制度，不斷強化管理，確保廣大醫(yī)保患者權(quán)益，同時也應(yīng)當(dāng)考慮到定點醫(yī)療機構(gòu)利益改變原有定額結(jié)算方式。例如，我們可以推行病種付費方法并且對于總額進行預(yù)測。我們需要科學(xué)合理制定各種病種費用，根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展條件不斷進行調(diào)整，只有這樣才能使各個醫(yī)院醫(yī)療行為得到不斷規(guī)范，可以有效控制醫(yī)療成本，不斷提高廣大醫(yī)院醫(yī)護服務(wù)效率。

參考文獻:

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[2]徐慶森.加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理保證醫(yī)療保險基金合理使用[J].投資與合作:學(xué)術(shù)版,2011(4).

作者;葛燕 單位：膠州市人力資源和社會保障局