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摘要：目的了解和探討從事老年服務與管理領域工作的護理專家對符合享受長期護理保險待遇的居家失能老人照護服務效果評價的認知。方法采用半結構式訪談法對10名護理專家進行一對一訪談，并運用Colaizzi現象學分析方法對訪談結果進行分析。結果與長期護理保險居家照護服務效果評價相關的主題包括6個:失能老人健康狀況的改善、照護不良事件的防范、滿意度、照顧者狀況、居家環境與醫療資源利用情況。結論初步形成了與長期護理保險居家照護服務效果評價相關主題，為進一步構建長期護理保險居家照護服務效果評價指標體系提供參考依據。

關鍵詞：長期護理保險;失能老人;居家照護;服務效果評價;質性研究

近年來，隨著老齡化、失能化進程的不斷加快，失能老人的照護問題成為制約我國養老服務發展的一大問題。為有效解決失能老人的長期護理保障需求，我國適時啟動了長期護理保險制度，探索建立保障長期失能人員基本生活照料和醫療護理服務的社會保險制度。其中，居家照護服務作為長期護理保險制度的重要組成部分，對改善失能老人的健康，緩解照顧者的照護負擔具有重要作用［1］。國外研究［2］表明，科學、全面的長期護理保險居家照護服務效果評價指標體系是提高整體照護服務效果的重要保障。目前，我國長期護理保險居家照護服務尚處于起步階段，所涉及的研究多集中于必要性與實用性的分析，鮮少有針對其服務效果評價指標體系設計、評價工具和評價方法的相關研究。因此，本研究通過對從事老年服務與管理領域工作的護理專家進行半結構式訪談，探討長期護理保險居家照護服務效果評價相關的主題，以期為進一步構建長期護理保險居家照護服務效果評價指標體系提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

采用目的抽樣法選取2018年1－3月廣州市從事老年服務與管理領域工作的10名護理專家。納入標準:(1)具有本科及以上學歷，中級及以上職稱。(2)有10年及以上老年護理服務與管理的工作經驗。(3)對本研究主題有一定了解并具有相關的專業知識。(4)知情同意并自愿參與本研究。(5)語言表達能力清晰。排除標準:拒絕參與本次研究;語言表達能力有限，無法清晰進行語言表達。樣本量的確定由資料是否達到飽和決定，即當沒有新的信息獲得。10名護理專家均為女性，其中，有7名為長期護理保險需求鑒定評估專家;年齡37～54歲，平均年齡(44.2±4.96)歲;工作年限15～34年，平均(24.7±5.54)年;正高級職稱4名，副高級職稱5名，中級職稱1名;文化程度為本科7名，碩士3名。本研究訪談對象編號為N1～N10。

1.2方法

采用一對一、面對面、半結構式訪談法為指導。首先告知研究對象研究目的及保密原則，告知對方在訪談過程中需進行錄音及筆錄，征得其同意后簽署知情同意書，每次訪談結束后，將錄音資料轉化為文字資料。采用Colaizzi的現象學分析方法對訪談的文字進行處理與分析，即仔細閱讀所收集的資料，提取有意義的陳述并進行編碼，提煉主題，并且返回訪談對象求證，驗證結論的合理性，進行必要修正，得出最后結論。訪談環境以安靜、不受干擾、受訪者方便為原則。根據研究目的，在文獻研究基礎上，由課題組成員共同初步擬定訪談大綱，并對3名專家進行預訪談，根據預訪談的結果進行修訂后確定正式訪談提綱。訪談提綱如下:(1)您認為基于長期護理保險制度的失能老人居家照護服務效果評價應該包括哪些內容?其中最重要、最核心的內容是哪些?(2)在進行服務效果評價時有哪些需要注意的地方?

1.3質量控制

為保證資料分析的嚴謹性，采用合眾法進行質量控制，即由2名研究者分別獨立對同一份資料反復聆聽錄音并分析;反復、連續分析同一資料，并與原資料進行比對。

2結果

2.1失能老人健康狀況的改善

專家一致認為，失能老人健康狀況的改善是服務效果評價中最核心、最重要的內容，主要包括功能健康、生理健康以及心理健康3個方面的改善。

2.1.1功能健康的改善受訪者認為，基本的日常生活活動能力與軀體活動能力是評價功能健康改善較為直觀的依據。日常生活活動能力可通過進食、如廁、洗澡、個人衛生、控制大小便、平地行走或使用輪椅等方面進行評價。如N1說:“針對失能老人，如果進行工具性日常生活活動(IADL)就比較困難，因為它是穿針、引線或縫紐扣等精細活，能進行評價的只有基本生活活動能力(BADL)。”N2說:“基本的日常生活活動能力需要得到更多的關注，因為老年人的想法都是自己能做的事情，就盡量自己做，不去麻煩、依賴別人。”N4說:“即使是九十幾歲的老人，雙下肢乏力幾年了，她還是希望有一天能站起來走路。”軀體活動能力可從肌力、關節活動功能等方面進行評價。如N3說:“對于失能老人，如果能使得他的肢體恢復部分的功能是最理想的，比如能夠屈曲?！盢4說:“還需要觀察老年人的關節，以反映出是否定期進行肢體的訓練以及指導?！?/p>

2.1.2生理健康的改善專家表示，隨著失能老人年齡的增長，各器官生理功能也隨之減退，損傷后的修復功能也大不如前，因此，需要密切觀察失能老人的營養狀況與皮膚狀況，加強老人的疼痛管理。如N9說:“隨著年齡的增長，老人的消化系統肯定在慢慢地減退，胃口自然也大不如前了，所以還需要關注老人的營養狀況，保證充足的蛋白質支持?！盢1說:“有些照顧者為老人翻身時，經常就是一拉一拖一推，皮膚就很可能擦破。”N5說:“對于長期臥床的老人，有些地方是積有許多污垢，需要加強檢查?！盢1說:“很多老人可能會有各方面的疼痛，也許并不是什么大痛，但就會使老人痛得不愿意活動。隨著時間的增加，人就會像刀一樣，如果天天不去磨它，放一段時間就會生銹?！?/p>

2.1.3心理健康的改善專家認為，居家失能老人普遍存在焦慮、抑郁、孤獨等心理問題，有必要關注失能老人的心理需求，改善老人的不良情緒。如N1說:“有的老人會感到壓抑、失落，覺得子女總是在外面工作，自己都是孤零零，沒人管，心里就會很難受?！盢7說:“心理失能也是非常非常普遍的問題?，F居住在市區的老人，大部分是空巢老人，對于既是失能的，又是空巢的老人，就很可能存在焦慮、孤獨等問題。”N8說:“老人家會有逆反心理，而且非常嚴重。無論你讓他做什么，他都不會配合，就會覺得‘算了，我就這樣了’?！?/p>

2.2照護不良事件的防范

專家一致認為，照護不良事件的防范是評價內容的核心，主要體現為跌倒、壓瘡、誤吸、感染等方面的預防。如N2說:“老年人尿頻非常常見，一個晚上可能就有十幾二十次，跌倒基本上都是由于上廁所導致的。”N8說:“就怕老人會發生跌倒，現在很多的意外都是由于跌倒引起的。”N5說:“居家發生壓瘡也是多得不得了，尤其是重度的失能老人，基本上以臥床為主，自己根本就沒辦法翻身，有時候皮膚受壓2～4h，又加上尿失禁等一大堆的問題。另外，家屬對這一方面的防范意識也是比較弱，他們都不知道壓瘡的危害，很多人都會說‘唉呀，這里只是紅了一點，沒問題的’。”N2說:“目前對于誤吸的關注度是最低的。因為很多照顧者不能對老年人是否出現誤吸進行判斷，且照顧者不了解誤吸的風險。我們以往調查顯示，居家老人當中一半以上都有誤吸風險，且都是飲水嗆咳?！盢7說:“胃管護理的嚴格之處就在于容易造成吸入性肺炎，而尿管如果護理不當，就容易造成尿路感染。所以對于停留尿管的老人，最關鍵就是評價有無出現尿路感染的癥狀以及尿液的改變?！?/p>

2.3滿意度

專家一致認為，滿意度是服務效果評價中十分重要的內容，其中，失能老人和其家屬的滿意度需要著重關注。如N2說:“老年人首先在滿意度這一塊，是要有所感受的。比如對照護服務的體驗，要感覺還滿意、還過得去?！盢7說:“作為其他人來為老年人提供服務，服務的滿意程度，也是很重要的?！盢9說:“我認為做居家照護服務很重要的內容就是滿意度。假設老年人或家屬不滿意，即使你做得再好，也不一定能達到你所期待的效果。當然這是相輔相成的，只要你做好了，滿意度自然也就高了?！?/p>

2.4照顧者狀況

專家一致認為，照顧者狀況是十分核心且需要加以重視的評價內容，可通過照顧者負擔與照顧者的照護能力2個方面進行評價。

2.4.1照顧者負擔多數專家指出，受失能老人的年齡、失能程度、經濟狀況等影響，照顧者在生理、情感、時間依賴等方面都承受著巨大的壓力。如N8說:“有些照顧者真的是已經照顧到身心疲倦，會產生‘啊，這個老人什么時候才能去世呢’的消極情緒。照顧者也需要照顧自己的家庭，但為了老人，他們放棄了自己的家?！盢9說:“對于高齡的失能老人，他們的子女可能也有60多歲，若家庭經濟狀況欠佳，就必須由家屬進行照顧，隨著時間的增加，大部分家屬都會產生很大的疲憊感?！?/p>

2.4.2照顧者的照護能力專家認為，大部分享受長期護理保險待遇的居家失能老人需要依賴照顧者提供照護服務，照顧者的照護知識知曉率、照護技能掌握率是保障照護服務效果的關鍵。如N5說:“我們要對照顧者進行評價，因為我對她進行了指導，但她沒有掌握，就等于教育不到位。”N7說:“失能老人靠他自身是很難恢復，所以我們更多時候是告訴照顧者要怎么做。比如老年人肩關節僵硬，我們就要給他進行肩關節的外展、上升、下降，然后評價時也要對照顧者進行評價，如照顧技能的掌握程度。”N10說:“照護者的技能達不達標也是評價的一方面，若不達標，照護的效果肯定是大打折扣?！?/p>

2.5居家環境大多數專家認為，居家環境是比較

重要且需要加強的評價內容。居家環境的評價主要包括安全性、整潔度、舒適度等3個方面。如N2說:“現階段我們去家里看那些老年人，就會發現家里很多東西根本都達不到要求，簡單的扶手、地燈，家里都很難裝得上。”N5說:“特別是插了尿管的老人，家里可能真的是很臟，異味特別重?！盢10說:“環境是引起跌倒的因素之一，如果老人的家里是亂糟糟的、有很多障礙物的，對老人也是有一定的風險?！?/p>

2.6醫療資源利用情況

大多數專家認為，醫療資源利用情況是需要關注的評價內容。這方面可通過再入院率、住院天數、費用、床位等體現。如N2說:“對于家屬而言，對不良事件的防范并不會覺得非常重要，他們最關心的就是錢的問題，比如老人的住院費用、反復住院的次數。”N6說:“床位、費用等都是一個連帶效應，如果老年人在家照顧得不太好，就會發生一些意外的事情，發生之后家屬就會關注這些問題?！盢7說:“家屬的反應與家庭的經濟狀況有著很大的關系。如果經濟狀況尚可，家屬是非常支持我們提供照護服務，但如果家庭狀況本身就比較差，且老人的年齡又特別大，家屬就會覺得都是沒用的?！?/p>

3討論

3.1照護服務效果評價的核心為失能老人健康狀況的改善失能老人作為長期護理保險居家照護服務的接受者，其健康狀況是否有所改善是服務效果的核心體現［3］。本研究通過訪談得到3個與健康狀況改善相關的評價要素:功能健康、生理健康以及心理健康。專家認為，軀體功能下降或障礙，可嚴重影響老人的獨立性和生活質量，因此，建議將日常生活活動能力、軀體活動能力作為衡量功能健康的重要評價指標。與國內外研究［3-4］結果一致。同時，生理健康的改善也是照護服務效果評價中一項重要的評價內容。在國外相對成熟的評價體系中，也常將營養狀況、皮膚情況、疼痛控制等與生理健康相關的評價指標作為反映老人健康狀況改善的依據［2］。此外，心理健康的改善也是受訪者提及次數較多的評價要素。趙寶寶等［5］指出，老年人的不良情緒與居住環境密切相關，居家養老的老年人更容易引發抑郁情緒。當抑郁與焦慮情緒共存時，會對老人的幸福感及生活自理能力造成影響，進一步增加老人的患病風險。

3.2照護服務效果評價的重點為照護不良事件的防范受居家環境、照顧者的照顧能力及老人健康狀況的影響，居家照護安全不容樂觀。研究［6］指出，跌倒、用藥不當、壓瘡、導管相關性感染等是居家照護中較為常見的不良事件，應加強監測，保障失能老人照護安全。易慧等［7］提出，通過指標監測可預防照護不良事件的發生，并將“墜床/跌倒發生率”“給藥錯誤發生率”“壓瘡發生率”“導尿管相關性尿路感染發生率”“非計劃性拔管發生率”等作為不良事件的敏感性指標監測。皮紅英等［8］認為，采取有效預防措施是保障照護安全的關鍵，并采用“壓力性損傷預防措施”“跌倒/墜床預防措施”“誤吸預防措施”“泌尿系統感染預防措施”“導管相關性感染預防措施”等作為照護安全的評價指標。結合本研究訪談結果，可將跌倒、壓瘡、誤吸、感染等照護不良事件進一步提煉為具體的評價指標。

3.3照護服務效果評價的關鍵為滿意度本研究結果顯示，失能老人和其家屬的滿意度也應作為照護服務效果評價的重要指標。Abusalem等［9］指出，滿意度是衡量居家照護服務效果重要指標，包含了服務對象的需求以及滿足其期望的程度，可作為最主要的結果性指標進行評價。但對于部分存在意識障礙或患有重度認知障礙的老人而言，并不能準確地表達自己的需求及提供全面的滿意度評價信息，這時往往需要依賴家屬參與其照護服務決策中。因此，家屬便成為評價照護服務滿意程度的重要角色，其滿意度一定程度上也能有效反映失能老人的滿意程度，故家屬的滿意度也可考慮作為衡量照護服務效果的重要評價指標。

3.4照護服務效果評價的補充－照顧者狀況、居家環境與醫療資源利用情況享受長期護理保險待遇的老人多為中重度失能、失智者，照護服務需要依賴照顧者協助完成，隨著時間的延長，照顧者需承受身體和心理上更大的負面影響，不僅影響了自身的生活質量，還會對失能老人的照護質量造成不良的影響［10］。因此，有必要將照顧者負擔作為照護服務效果的評價指標。同時，照顧者的照護能力也是影響照護服務效果的重要因素［11-12］。本研究中，專家建議將“照護知識知曉率”“照護技能掌握率”作為衡量照顧者照護能力的重要評價指標，與國外研究［11］結果相一致。居家環境是失能老人的主要活動場所，也是實施居家照護服務的重要場所，居家環境的情況與照護服務效果密切相關。建議從居家環境的安全性、舒適度、整潔度進行評價，其中，居家環境的安全性應作為居家環境評價的首要因素，與張曉筱等［13］研究結果相似。此外，以往研究中缺少對失能老人醫療資源利用情況的關注。研究［14］顯示，長期護理保險制度的實施將有利于緩解大型醫院的床位壓力，減輕失能老人的經濟負擔，對優化醫療資源配置具有關鍵性作用。醫療資源利用情況是專家們多次提及的主題，專家認為，再入院率、住院天數等最能體現醫療資源利用情況的代表性，可將其進一步制定為具體的評價指標，以體現長期護理保險制度對失能老人醫療資源利用情況的影響。本研究共提煉了6個與長期護理保險居家照護服務效果評價相關的主題，為后續構建長期護理保險居家照護服務效果評價指標體系提供了基本框架及內容。本研究不足之處在于專家所從事工作領域及所在地區較為局限，希望在今后的研究中，將對不同層次、不同專業領域的專家及享受長期護理保險居家照護服務的失能老人及其照顧者進行訪談，使效果評價的內容更具系統性和全面性。其次，本研究僅通過質性研究初步形成了效果評價相關的主題，尚缺乏全面、具體、可操作的指標內容。希望今后能將質性研究結果與實證研究相結合，進一步構建科學的長期護理保險居家照護服務效果評價指標體系。

參考文獻

［4］龍芋君，張先庚，彭德忠，等．社區老人軀體功能評價［J］．中國老年學雜志，2018，38(13):3306-3309．

［5］趙寶寶，金燦燦．老年人焦慮與抑郁情緒并發的身心因素分析［J］．中華老年醫學雜志，2018，37(10):1156-1160．

［7］易慧，葛權虎，丁留敏，等．護患比與護理質量相關性分析［J］．中國社會醫學雜志，2018(4):400-403．

［8］皮紅英，彭培培，蘇清清，等．失能老年人長期照護質量評價指標體系的構建［J］．中華護理雜志，2018，53(9):1110-1114．

［12］劉立林，翟曉晴，王瑋榛，等．影響老年慢性病患者接受居家護理服務因素的調查分析［J］．現代臨床護理，2013，12(3):6-8．

［13］張曉筱．居家養老無障礙環境評估與評估工具的研究［J］．社會工作與管理，2017，17(6):27-34．

［14］韓會娟．老年長期護理保險的需求與供給研究［D］．石家莊:河北經貿大學，2015．

作者：黃懿炘 岑慧紅 鄒小芳 蘇淑賢 曾慧明 單位：廣州醫科大學護理學院