本站小編為你精心準(zhǔn)備了胎盤植入兇險(xiǎn)程度的臨床高危分析參考范文，愿這些范文能點(diǎn)燃您思維的火花，激發(fā)您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

《實(shí)用婦產(chǎn)科雜志》2015年第十二期

【摘要】

目的:探討影響胎盤植入兇險(xiǎn)程度的臨床高危因素。方法:對北京大學(xué)第三醫(yī)院2003年1月至2014年12月收治的產(chǎn)后診斷為胎盤植入的633例病例進(jìn)行回顧性調(diào)查，采用Logistic回歸方法對影響胎盤植入兇險(xiǎn)程度的臨床高危因素進(jìn)行單因素和多因素分析。結(jié)果:重型胎盤植入(包括穿透型及植入型)69例，輕型(粘連型)胎盤植入564例。單因素回歸分析結(jié)果提示，輕型組與重型組比較，孕產(chǎn)婦在孕次、產(chǎn)次、宮腔操作次數(shù)、瘢痕子宮、多胎妊娠和前置胎盤間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。多因素回歸分析結(jié)果提示，瘢痕子宮、多胎妊娠和前置胎盤是影響胎盤植入兇險(xiǎn)程度的獨(dú)立高危因素(P＜0.05)。結(jié)論:有剖宮產(chǎn)史或合并前置胎盤以及多胎妊娠孕婦應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，需警惕重型胎盤植入的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】

重型胎盤植入;高危因素;瘢痕子宮;前置胎盤

胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是指胎盤絨毛侵入子宮肌層，病理上將其分為粘連型、植入型和穿透型。植入型及穿透型胎盤植入的絨毛較深侵入并穿透至子宮肌層至漿膜層，甚至穿透漿膜至膀胱或直腸，程度兇險(xiǎn)，面臨著子宮破裂或致命性大出血，將其歸為重型植入，而粘連型植入臨床母兒結(jié)局較好，可稱之為輕型植入。妊娠期盡早對重型胎盤植入的臨床高危因素進(jìn)行評估，對后續(xù)母兒監(jiān)測和妊娠結(jié)局有重要意義。現(xiàn)回顧性分析2003年1月至2014年12月北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科收治最終確診為胎盤植入的病例，探討影響胎盤植入兇險(xiǎn)程度的臨床高危因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇北京大學(xué)第三醫(yī)院2003年1月至2014年12月收治并經(jīng)確診為胎盤植入的患者共633例為研究對象，其中重型69例(10.9%)，輕型564例(89.1%)。多胎妊娠63例(10.0%)，輔助生殖技術(shù)妊娠98例(15.5%)，瘢痕子宮83例(13.1%)，前置胎盤181例(28.6%)。

1.2胎盤植入臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括具備以下3項(xiàng)中1項(xiàng)或以上［1，2］:①經(jīng)陰道分娩第三產(chǎn)程積極處理、觀察至少20分鐘，胎盤未剝離需要徒手剝離。剝離過程中胎盤與子宮壁粘連，甚至剝離操作困難、胎盤破碎。②剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤不能自行剝離，徒手剝離過程中證實(shí)胎盤粘連或植入，胎盤部位發(fā)生嚴(yán)重出血需縫扎局部止血者，或需要切除部分子宮壁而保留子宮，或需要子宮全切除。③子宮切除標(biāo)本病理檢查證實(shí)有胎盤組織植入。

1.3臨床高危因素指標(biāo)研究納入的高危因素包括:患者年齡、吸煙、飲酒、多胎妊娠、輔助生殖技術(shù)、合并糖尿病、合并妊娠期高血壓、前置胎盤、瘢痕子宮、分娩距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、孕次、產(chǎn)次、藥物流產(chǎn)次數(shù)及宮腔操作次數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Epidata數(shù)據(jù)庫錄入，運(yùn)用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以胎盤植入程度(重型或輕型)為因變量，以高危因素作為自變量進(jìn)行單因素分析;將單因素篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入回歸模型，采用逐步向前法對胎盤植入程度的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1重型和輕型胎盤植入臨床結(jié)局比較重型患者的產(chǎn)后大出血(出血量＞1500ml)、切除子宮、術(shù)后入住ICU病房、膀胱損傷修補(bǔ)及需要輸血的比率均高于輕型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

2.2胎盤植入兇險(xiǎn)程度高危因素的單因素分析見表2。由表2可見，單因素回歸分析結(jié)果提示:孕次、產(chǎn)次、宮腔操作次數(shù)、是否瘢痕子宮、是否多胎妊娠和是否前置胎盤在重型或輕型植入組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而兩組患者年齡、吸煙、飲酒、輔助生殖技術(shù)、合并糖尿病、合并妊娠期高血壓、分娩距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、藥物流產(chǎn)次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3胎盤植入兇險(xiǎn)程度高危因素的多因素分析分析結(jié)果顯示:瘢痕子宮、多胎妊娠以及前置胎盤是影響發(fā)生胎盤植入輕重程度的臨床高危因素。

3討論

3.1研究胎盤植入兇險(xiǎn)程度的意義胎盤植入是導(dǎo)致致命性產(chǎn)后出血的重要原因［3］，子宮切除率高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。胎盤植入發(fā)生率逐年增高，由上個(gè)世紀(jì)80年代的0.08%上升至0.3%［4］，其中植入型及穿透型占胎盤植入病例總數(shù)的18.4%［5］。在我們的研究中，兇險(xiǎn)性的產(chǎn)后出血往往出現(xiàn)在植入型及穿透型胎盤植入(占78.3%)，粘連型胎盤植入僅占1.6%，重型胎盤植入的子宮切除發(fā)生率明顯高于輕型(33.3%vs0)，重型胎盤植入的妊娠結(jié)局明顯差于輕型，這與此前臨床研究基本一致［6］，臨床上往往需要術(shù)前全面評估，術(shù)中多科室合作方能挽救母兒生命，故研究影響胎盤植入兇險(xiǎn)程度的臨床高危因素，加強(qiáng)孕期監(jiān)測，對妊娠結(jié)局有重要意義。

3.2瘢痕子宮與重型胎盤植入眾多研究已證實(shí)，多次的剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤的剔除病史是臨床上發(fā)生胎盤植入的易感因素［7］。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增高，胎盤植入出現(xiàn)的概率也在逐年增加。Morlando等［8］在研究中發(fā)現(xiàn)，隨著當(dāng)?shù)仄蕦m產(chǎn)率的提升，胎盤植入的發(fā)生幾率從上世紀(jì)70年代的0.12%增加到2000年以后的0.31%。Solheim等［9］在研究中建立了一個(gè)預(yù)測模型，認(rèn)為伴隨著未來的剖宮產(chǎn)率的增加，胎盤植入將與日俱增。我們的研究結(jié)果亦提示，有瘢痕子宮的患者發(fā)生重型胎盤植入明顯上升(OR14.314，95%CI7.645～26.798)。目前認(rèn)為蛻膜的主要缺陷以及過度的滋養(yǎng)層的入侵［10，11］是造成植入的病理學(xué)原因。Jauniaux等［12］認(rèn)為，在重型胎盤植入中，其植入深度是由本身肌層瘢痕缺陷使得絨毛深侵入所致，瘢痕子宮使得一部分患者子宮壁存在缺陷［13］，這可能使得胎盤附著其上時(shí)往往出現(xiàn)重型胎盤植入。目前孕產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)史比例以及子宮肌瘤手術(shù)史比例增加，使得未來發(fā)生植入兇險(xiǎn)比例增高。Kamara等［14］認(rèn)為，對于非產(chǎn)程中急診剖宮產(chǎn)，下次妊娠出現(xiàn)胎盤植入的比例較產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)要高，而我們的研究中其不影響胎盤植入的嚴(yán)重程度，這有待擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步的研究。

3.3前置胎盤與重型胎盤植入前置胎盤患者中，其發(fā)生胎盤植入的概率要高于正常位置胎盤患者［7，15］，前置胎盤中底蛻膜部以及肌層均薄弱，絨毛易侵入肌層形成重型植入［16］，若合并瘢痕子宮，可能愈發(fā)加重胎盤植入的兇險(xiǎn)程度。Usta等［17］在其研究中發(fā)現(xiàn)，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤中胎盤植入的發(fā)生率為1.9%～50.0%。若無合并前置胎盤，5次之內(nèi)的剖宮產(chǎn)史隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，發(fā)生胎盤植入概率為0.03%～0.8%，而若合并前置胎盤，發(fā)生胎盤植入概率則提高到3.3%～67%［4］。在我們的研究中，重型胎盤植入中合并前置胎盤比例高達(dá)73.9%。胎盤前置的患者中，發(fā)生重型植入的概率明顯增加(OR4.850，95%CI2.550～9.225)。前置胎盤不僅僅使得胎盤植入的發(fā)生率提升，也明顯增加了植入的兇險(xiǎn)程度。

3.4多胎妊娠與重型胎盤植入多胎妊娠中發(fā)生胎盤植入文獻(xiàn)研究較少，基本上均是個(gè)案報(bào)道。Pat-souras等［18］及Topuz［19］報(bào)道了2例雙胎妊娠患者發(fā)生胎盤穿透型植入導(dǎo)致在孕中期子宮破裂的案例，而對于其是否是影響胎盤植入兇險(xiǎn)程度的高危因素并無相關(guān)文獻(xiàn)研究。本研究發(fā)現(xiàn)，多胎妊娠中發(fā)生重型胎盤植入是單胎妊娠的2.312倍(95%CI1.015～5.264)，多胎妊娠是重型胎盤植入發(fā)生的高危因素。這可能是子宮肌層的過度拉升，同時(shí)胎盤覆蓋面積增大，使得發(fā)生重型胎盤植入的概率增加。但由于多胎妊娠樣本量偏小，多胎妊娠僅63例(占9.95%)，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量觀察并證實(shí)其對于胎盤植入兇險(xiǎn)程度的影響。

3.5孕產(chǎn)次與重型胎盤植入在Usta等［17］研究中，多次妊娠史以及分娩史會(huì)影響胎盤植入的發(fā)生率，但并非獨(dú)立的影響因素。而Gielchinsky等［1］的研究則提示，在重型胎盤植入患者中，多次妊娠史是其發(fā)生的獨(dú)立影響因素。這與我們分析結(jié)論不同，我們的研究結(jié)果表明其并不是影響胎盤植入兇險(xiǎn)程度的獨(dú)立高危因素，這有待于后續(xù)擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步研究。

3.6宮腔操作與重型胎盤植入國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［20］，隨著人工流產(chǎn)次數(shù)增加，前置胎盤及胎盤植入發(fā)生率亦有明顯提升，特別是輕型胎盤植入的發(fā)生，而重型胎盤植入發(fā)生幾率很小。我們的研究中，多因素分析結(jié)果說明了宮腔操作史并不是影響胎盤植入兇險(xiǎn)程度的獨(dú)立高危因素。從病理學(xué)上講，影響子宮蛻膜層形成的因素，或者影響絨毛血管的侵蝕有關(guān)的因素，如多次清宮，宮腔操作史，高血壓疾患以及長期吸煙史［6］，往往可能造成輕型植入，而不會(huì)影響其植入的程度。綜上所述，本研究結(jié)果提示剖宮產(chǎn)史、前置胎盤及多胎妊娠是影響發(fā)生胎盤植入兇險(xiǎn)程度的重要高危因素。隨著我國逐步放開二胎的生育政策，剖宮產(chǎn)史孕產(chǎn)婦比例的增加［21］，前置胎盤發(fā)生率及多胎妊娠孕產(chǎn)婦比例的增加，應(yīng)警惕重型胎盤植入的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

［1］GielchinskyY，RojanskyN，F(xiàn)asouliotisSJ，etal．Placentaaccreta-summaryof10years:asurveyof310cases［J］．Placenta，2002，23(2－3):210－214．

［2］WuS，KocherginskyM，HibbardJU．Abnormalplacentation:twenty-yearanalysis［J］．AmJObstetGynecol，2005，192(5):1458－1461．

［3］王妍，趙揚(yáng)玉．血管球囊在前置胎盤合并胎盤植入中的應(yīng)用［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29(8):575－577．

［4］PublicationsCommittee，SocietyforMaternal-FetalMedicine，BelfortMA．Placentaaccreta［J］．AmJObstetGynecol，2010，203(5):430－439．

［5］WongHS，CheungYK，ZuccolloJ，etal．Evaluationofsonographicdi-agnosticcriteriaforplacentaaccreta［J］．JClinUltrasound，2008，36(9):551－559．

［6］GuptaN，GuptaA，GreenM，etal．Placentapercretaat17weekswithconsecutivehysterectomy:acasereportandreviewoftheliterature［J/OL］．CaseRepObstetGynecol，2012．dx．doi．org/10．1155/2012/734834．

［7］EshkoliT，WeintraubAY，SergienkoR，etal．Placentaaccreta:riskfactors，perinataloutcomes，andconsequencesforsubsequentbirths［J］．AmericanJournalofObstetrics＆Gynecology，2013，208(3):219，e1－e7．

［8］MorlandoM，SarnoL，NapolitanoR，etal．Placentaaccreta:incidenceandriskfactorsinanareawithaparticularlyhighrateofcesareansection［J］．ActaObstetGynecolScand，2013，92(4):457－460．

［9］SolheimKN，EsakoffTF，LittleSE，etal．Theeffectofcesareandeliv-eryratesonthefutureincidenceofplacentaprevia，placentaaccreta，andmaternalmortality［J］．JMaternFetalNeonatalMed，2011，24(11):1341－1346．

［10］TantbirojnP，CrumCD，ParastMM．Pathophysiologyofplacentaacre-ta:theroleofdeciduasandextravillouscytotrophoblast［J］．Placenta，2008，29(7):639－645．

［11］趙揚(yáng)玉．剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部穿透性胎盤植入［J］．中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10(4):245－247．

［12］JauniauxE，JurkovicD．Placentaaccreta:pathogenesisofa20thcen-turyiatrogenicuterinedisease［J］．Placenta，2012，33(4):244－251．［13］戴鐘英．侵入性胎盤的命名、發(fā)生率及病因［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(12):705－707．

［14］KamaraM，HendersonJ，DohertyD，etal．Theriskofplacentaaccretafollowingprimaryelectivecaesareandelivery:acase-controlstudy［J］．BJOG，2013，120(7):879－886．

［15］BaughmanWC，CortevilleJE，ShahRR．Placentaaccreta:spectrumofUSandMRimagingfindings［J］．Radiographics，2008，28(7):1905－1916．

［16］王明，張力，劉興會(huì)，等．中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入59例臨床分析［J］．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，20(4):249－252．

［17］UstaIM，HobeikaEM，MusaAA，etal．Placentaprevia-accreta:riskfactorsandcomplications［J］．AmJObstetGynecol，2005，193(3Pt2):1045－1049．

［18］PatsourasK，PanagopoulosP，SioulasV，etal．Uterineruptureat17weeksofatwinpregnancycomplicatedwithplacentapercreta［J］．JObstetGynaecol，2010，30(1):60－61．

［19］TopuzS．Spontaneousuterineruptureatanunusualsiteduetoplacen-tapercretaina21-weektwinpregnancywithpreviouscesareansection［J］．ClinExpObstetGynecol，2004，31(3):239－241．

［20］KastnerES，F(xiàn)igueroaR，GarryD，etal．Emergencyperipartumhyster-ectomy:experienceatacommunityteachinghospital［J］．ObstetGyne-col，2002，99(6):971－975．

［21］沈瑤，林建華，林其德，等．我國部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率影響因素和指征分析［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(3):183－187。

作者：陳運(yùn)山 趙揚(yáng)玉 王妍 種軼文 盛晴 單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院