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摘要:目的通過檢測RSV毛細支氣管炎患兒血清GRα、GRβ水平，探討GR亞型表達對RSV毛細支氣管炎嚴重程度的影響。方法采用ELISA法測定和比較不同程度RSV毛細支氣管炎組(輕度42例，重度24例)和對照組(48例)患兒血清中GRα、GRβ水平變化，同時對RSV毛細支氣管炎嚴重程度與GRα/GRβ比值之間進行相關性分析。結果與對照組比較，輕度和重度RSV毛細支氣管炎組血清GRα、GRβ水平均顯著升高(P＜0．01);與輕度組比較，重度RSV毛細支氣管炎組血清GRα、GRβ水平顯著升高(P＜0．01);GRα/GRβ比值在重度組顯著低于輕度組和對照組(P均＜0．01)，后兩組比較差異無統計學意義。通過相關分析發現，RSV毛細支氣管炎嚴重程度與GRα/GRβ比值之間呈顯著負相關(r=－0．588，t=5．816，P＜0．05)。結論RSV毛細支氣管炎患兒表現為血清GRα、GRβ水平的高表達，在重度患兒中表現更為明顯;GRα/GRβ比值則在重度RSV毛細支氣管炎中明顯降低，而且RSV毛細支氣管炎嚴重程度與GRα/GRβ比值之間呈顯著負相關。

關鍵詞:呼吸道合胞病毒毛細支氣管炎糖皮質激素受體兒童

毛細支氣管炎是導致嬰幼兒住院的常見原因，有超過50%住院的毛細支氣管炎患兒將發展成為哮喘［1］。其中呼吸道合胞病毒(RSV)是引起毛細支氣管炎最重要的病原體，也是引起5歲以下兒童哮喘發作的高危因素［2］。由于RSV毛細支氣管炎的發病機制尚未完全明確，因此臨床上缺乏有效的治療手段，尤其對糖皮質激素(GC)的應用存在較大爭議，大多數的研究認為臨床應用GC并不能從中獲益［3～6］。由于GC只有通過糖皮質激素受體(GR)才能發揮其生物學效應，因此研究GR亞型表達的異常才能深入了解GC抵抗的發生機制［7］。本研究通過對RSV毛細支氣管炎患兒血清GRα、GRβ水平的檢測，探討GR亞型表達的漂移與重癥RSV毛細支氣管炎的關系，同時為揭示RSV毛細支氣管炎患兒的GC抵抗機制提供研究方向。

資料與方法

1．一般資料:

選擇2014年11月～2016年10月在筆者醫院住院的RSV毛細支氣管炎和肺炎患兒為研究對象。RSV毛細支氣管炎入選標準:①經ELISA法檢測(試劑盒購自美國雅培公司)血清中RSV－IgM陽性;②毛細支氣管炎診斷符合《中華兒科雜志》診斷標準［8］;③首次發病，病程在5天內;④無基礎心肺疾病及免疫缺陷或血液系統疾病史。符合標準的病例共66例，其中男性38例，女性28例，患兒年齡3～14個月，平均年齡5．8±2．1個月。RSV毛細支氣管炎嚴重程度的診斷參照Larranaga等［9］的評分標準:7～14分為重度組，共24例;0～6分為輕度組，共42例。另選取同期住院的斜疝、隱睪等非感染性小兒外科術前患兒48例作為對照組，其中男性32例，女性16例，年齡5～15個月，平均年齡8．4±3．8個月。所有研究對象均無特應性及過敏性疾病家族史，1個月內無類固醇激素或其他免疫抑制劑應用史，近2周內無呼吸道感染病史。本研究取得入選研究對象監護人的知情同意并獲筆者醫院醫學倫理委員會的批準同意。

2．方法:

所有患兒均于入院當日抽取靜脈血3ml，對照組為清晨8點抽取靜脈血，靜置1h，1500r/min離心，提取血清后置－70℃冰箱保存待檢。采用ELISA法檢測血清中GRα、GRβ水平，GRα試劑盒(貨號GD－S0740)和GRβ試劑盒(貨號GD－S0739)購自上海古朵生物科技有限公司。

3．血清GRα、GRβ水平測定:

①微滴定孔中加100μl樣品;②室溫孵育30min;③以washingbuffer洗板5次;④加入50μl酶標偶合液;⑤室溫孵育30min;⑥以washingbuffer洗板5次;⑦加入50μl底物A和50μl底物B;⑧室溫避光孵育15min;⑨加反應終止液50μl;⑩酶標儀讀取450nm波長吸光度;瑏瑡制定標準曲線，標本讀數。

4．統計學方法:

采用SPSS17．0統計學軟件對數據進行統計分析，數據用均數±標準差(x±s)表示，多個樣本均數比較采用單因素方差分析，兩樣本均數之間的比較采用q檢驗，相關性研究采用直線相關分析法，以P＜0．05為差異有統計學意義。

結果

1．疾病嚴重程度對RSV毛細支氣管炎患兒血清GRα、GRβ水平的影響:與對照組比較，輕度和重度RSV毛細支氣管炎組血清GRα、GRβ水平均顯著升高(P＜0．01);與輕度組比較，重度RSV毛細支氣管炎組血清GRα、GRβ水平顯著升高(P＜0．01);GRα/GRβ比值在重度組顯著低于輕度組和對照組(P均＜0．01)，后兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表12．RSV毛細支氣管炎嚴重程度與GRα/GRβ比值之間的關系:直線相關分析發現，RSV毛細支氣管炎嚴重程度與GRα/GRβ比值之間呈顯著負相關(r=－0．588，t=5．816，P＜0．05)。

討論

RSV毛細支氣管炎是嬰幼兒時期最常見的毛細支氣管炎類型，主要病理改變是毛細支氣管的黏膜水腫、黏液分泌增加、上皮細胞脫落后管腔堵塞，在臨床上表現為氣急、喘息、低氧血癥等癥狀，嚴重者可以出現呼吸衰竭。雖然目前的研究表明［10，11］，RSV毛細支氣管炎的發病過程與多種細胞炎性因子的參與和免疫應答反應有關，而且RSV感染后可導致哮喘發病的易感性增高，但其具體的發病機制尚未完全闡明，因此在治療上尤其是對GC的應用存在分歧［12］。國內的很多研究認為，GC可以有效改善毛細支氣管炎患兒的臨床癥狀，縮短住院時間，預防其反復喘息［13～15］。國外的研究卻認為，應用GC并不能改善RSV毛細支氣管炎的臨床癥狀和自然病程，在RSV毛細支氣管炎中存在著GC抵抗現象，具體機制目前尚不明確［16］。GC主要通過與細胞質內的GR結合發揮作用，目前發現的GR包括GRα和GRβ兩類亞型，研究表明，GRβ可能是一種潛在的內源性GC效應的拮抗因子，GRβ的表達增高可降低機體對GC的反應性，使機體出現內源性的GC抵抗現象，因此，筆者推測在RSV毛細支氣管炎患兒中是否也存在著GRβ的高表達，導致GC治療RSV毛細支氣管炎療效不佳，從而成為疾病發生、發展的一個重要誘因［17］。本研究發現，與對照組比較，輕度和重度RSV毛細支氣管炎組血清中GRα、GRβ水平均明顯升高(F分別為44．57、144．58，P均＜0．01)，而與輕度組比較，則重度RSV毛細支氣管炎組血清GRα、GRβ水平升高更為顯著(P均＜0．01)，說明在RSV毛細支氣管炎患兒中存在著GR水平的表達增強，而在重度患兒中更為明顯，這與文獻報道一致［18］。GRβ是GRα的內源性的拮抗因子，由于疾病引起的GRα/GRβ比例失衡將導致GC敏感或GC抵抗的發生，即GRα/GRβ比值增大表現為GC敏感，GRα/GRβ比值減小將出現GC抵抗，因此，觀察兩者表達比例的變化能更真實的反映GC抵抗現象的發生［19］。筆者發現，重度RSV毛細支氣管炎組GRα/GRβ比值較對照組和輕度組明顯降低，而后兩者比較差異無統計學意義，說明在重度RSV毛細支氣管炎患兒中相對于GRα的表達，存在著GRβ的過度表達，從而導致這部分患兒對內源性GC的不敏感或抵抗，進而在臨床上表現為更為嚴重的癥狀，這也可以部分揭示RSV毛細支氣管炎中GC抵抗的發生機制。同時，筆者對RSV毛細支氣管炎嚴重程度與GRα/GRβ比值之間進行相關性分析，筆者發現，隨著RSV毛細支氣管炎癥狀加重，GRα/GRβ比值越低，兩者之間呈顯著負相關(t=5．816，P＜0.05)，說明在RSV毛細支氣管炎的發展過程中，GRα與GRβ之間的平衡失調是導致疾病嚴重程度的一個重要原因，因此，筆者認為血清GRα/GRβ比值可以作為預測RSV毛細支氣管炎嚴重程度的一個有效的標志物。綜上所述，在RSV毛細支氣管炎患兒中表現為GRα、GRβ水平表達增強，但在不同程度的毛細支氣管炎患兒中兩者之間存在著表達失衡，主要表現為隨著癥狀加重，GRα/GRβ比值降低，兩者存在顯著的負相關，因此這可以作為早期預測疾病嚴重度的一個重要標志物，也可以部分解釋在RSV毛細支氣管炎中存在GC抵抗的原因，同時為研究重癥RSV毛細支氣管炎的發生機制和GC的合理應用提供了一個新的方向。由于GC抵抗的發生機制非常復雜，而且本研究樣本量較少，尚需臨床開展大樣本深入研究。

參考文獻

2張樂樂，蘇苗賞，李昌崇，等．兒童支氣管哮喘急性發作臨床特征及其年齡差異分析［J］．醫學研究雜志，2017，46(8):91－95

8《中華兒科雜志》編輯委員會，中醫學會兒科學分會呼吸學組．毛細支氣管炎診斷、治療與預防專家共識［J］．中華兒科雜志，2015，53(3):168－171

10欒大麗，馬桐生，黃玉克．毛細支氣管炎的免疫學研究進展［J］．職業與健康，2015，31(9):1286－1289

11邵勤，刁玉巧．TGF－β和IL－10在呼吸道合胞病毒毛細支氣管炎患兒外周血中的含量及表達意義［J］．中國生化藥物雜志，2014，34(9):96－98

13曾科學．糖皮質激素在毛細支氣管炎治療中的應用［J］．實用中西醫結合臨床，2015，15(12):30－31

14徐大琴，張影菊．丙酸氟替卡松預防嬰幼兒毛細支氣管炎后喘息的臨床觀察［J］．臨床肺科雜志，2016，21(11):2036－2037，2043

15王學珍．布地奈德聯合特布他林對小兒毛細支氣管炎的治療效果探究［J］．中國醫藥指南，2017，15(20):126－127

作者：姚歡銀 章杭湖 劉偉榮 李華浚 陳嘯洪 馬蘭 單位：紹興市人民醫院