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《中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志》2015年第六期

1病因及發(fā)病機(jī)制

1．1冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化是非圍產(chǎn)期患者SCAD的主要原因［7］，由于動脈粥樣硬化斑塊的滋養(yǎng)血管密度增加，更容易破裂出血，出血量大時引起動脈壁中膜與外膜間形成較大夾層，壓迫冠狀動脈真腔，可致急性心肌梗死［8］。此外，冠狀動脈粥樣硬化更易導(dǎo)致血管痙攣及繼發(fā)血流剪切力增加，也是形成SCAD的危險因素。

1．2其他原因結(jié)締組織病如馬方綜合征（Marfan’ssyndrome）、埃勒斯－當(dāng)洛綜合征Ⅳ型（Ehlers～DanlostypeⅣ）可累及動脈中膜，使冠狀動脈管壁出現(xiàn)囊性中層壞死［9］，導(dǎo)致SCAD。Virmani等［10］對34例馬方綜合征患者進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)20例出現(xiàn)主動脈夾層，其中4例合并SCAD。免疫性疾病或自身炎癥反應(yīng)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、自身免疫性甲狀腺炎等導(dǎo)致的血管慢性炎癥可能與SCAD的形成有關(guān)［11］，組織病理學(xué)研究證實(shí)SCAD患者冠狀動脈外膜周圍可見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，提示冠狀動脈血管炎癥的存在。濫用可卡因［12］、劇烈體力活動［13］、急性血壓升高［14］可引起動脈壓力升高和血管收縮，冠狀動脈內(nèi)皮承受的剪切力增大，可能導(dǎo)致SCAD。此外，大量吸煙、口服避孕藥［15］或免疫抑制劑、胸部外傷都可能與SCAD有關(guān)。

1．3特發(fā)性一些原因不明的病例稱為特發(fā)性冠狀動脈夾層［13］，其并不具有圍產(chǎn)期或動脈粥樣硬化等已知的危險因素，多見于年輕女性。周文燕等［16］報道1例28歲非圍產(chǎn)期急性心肌梗死（AMI）女性患者，無冠心病危險因素、口服避孕藥史、動脈硬化臨床表現(xiàn)，經(jīng)冠狀動脈造影（CAG）證實(shí)SCAD，考慮為特發(fā)性。

2臨床表現(xiàn)及分型

SCAD由于冠狀動脈真腔受壓，繼發(fā)管腔狹窄，造成相應(yīng)心肌缺血。根據(jù)累計(jì)冠狀動脈數(shù)量、夾層嚴(yán)重程度及夾層發(fā)生部位的不同，臨床表現(xiàn)較為多樣，其最常見的臨床表現(xiàn)為心源性猝死［17］，多于尸檢時發(fā)現(xiàn)冠狀動脈夾層形成、血管閉塞。生前確診的患者根據(jù)冠狀動脈真腔受壓嚴(yán)重程度的不同，可表現(xiàn)為無明顯臨床癥狀、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克等［18］。根據(jù)冠狀動脈夾層的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及嚴(yán)重程度，按照美國國立心肺血液病研究所（NHLBI）標(biāo)準(zhǔn)，目前統(tǒng)一分為A～F6型，據(jù)此評價其預(yù)后并提供診治依據(jù)。A型：管腔內(nèi)有微小透X線區(qū)，少量或無造影劑滯留，急性閉塞發(fā)生率為0。B型：由透X線區(qū)分開2個平行管腔，少量或無造影劑滯留，急性閉塞發(fā)生率3％。C型：冠狀動脈管腔外有造影劑滯留，急性閉塞發(fā)生率10％。D型：冠狀動脈管腔內(nèi)造影劑螺旋狀充盈缺損，急性閉塞發(fā)生率30％。E型：內(nèi)膜撕裂伴持續(xù)的造影劑充盈缺損，急性閉塞發(fā)生率9％。F型：內(nèi)膜撕裂伴冠狀動脈完全閉塞，急性閉塞發(fā)生率69％。A、B兩型無重要臨床癥狀，為輕度夾層，可不予處理；無明顯缺血征象或癥狀的C型為中度夾層；有缺血征象或癥狀的C型以及D～F型為重度夾層，被認(rèn)為是有意義的冠狀動脈夾層，需要處理；其他類型包括長夾層（長度＞10mm）和導(dǎo)致狹窄＞50％的夾層也增加缺血性并發(fā)癥的危險，即使無血流障礙也需及時處理。

3診斷方法

SCAG于1931年通過尸檢被首次發(fā)現(xiàn)并報道［19］，此后很長時間內(nèi)只能通過尸檢確診，69％的SCAD病例見于尸檢［18］，直至1978年，Ciraulo教授首次通過冠狀動脈造影證實(shí)了這一疾病［20］。此后，隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，SCAD的檢出率不斷提高，現(xiàn)將目前SCAD的確診方法介紹如下。

3．1冠狀動脈造影在相當(dāng)長的時間里，CAG是SCAD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其檢出率為0．1％～0．28％，主要影像學(xué)表現(xiàn)有：①冠狀動脈腔內(nèi)可見內(nèi)膜分離形成的薄而透亮的線狀影，該線狀影可平行于管腔或呈螺旋形；②線狀影兩側(cè)均有造影劑充盈，真腔受壓變窄或無改變，假腔內(nèi)造影劑可排空延遲或滯留；③冠狀動脈管腔內(nèi)可見隨血流擺動的血管內(nèi)膜撕裂片；④冠狀動脈管腔不規(guī)則伴節(jié)段性增寬。研究發(fā)現(xiàn)，女性SCAD多發(fā)于左前降支，而男性多見于右冠狀動脈［22］，對于出現(xiàn)心臟缺血癥狀而不伴冠心病危險因素的女性患者，尤其是圍產(chǎn)期女性應(yīng)首選CAG以明確診斷。但由于CAG只能觀察到冠狀動脈縱向的二維影像，漂浮的內(nèi)膜片難于發(fā)現(xiàn)，且不易區(qū)分管腔狹窄是由于粥樣硬化斑塊導(dǎo)致還是冠狀動脈夾層造成，容易造成漏診。而且對于夾層起始的精確定位、真假腔的鑒別以及夾層程度、性質(zhì)、范圍的了解，CAG均存在較大的局限性。

3．2血管內(nèi)超聲（IVUS）IVUS能夠清晰地顯示血管橫斷面圖像，對于夾層開口的定位、真假腔的鑒別、夾層原因、范圍、程度的判斷以及有無血栓具有一定的優(yōu)勢［23］，從而彌補(bǔ)CAG對于SCAD檢出的不足。SCAD撕裂的內(nèi)膜片在IVUS顯像中表現(xiàn)為一層波動性的高回聲結(jié)構(gòu)，且與真腔的高回聲內(nèi)層相連，即使假腔內(nèi)血栓形成，在血栓和內(nèi)膜片之間仍可以顯示出清晰的界面。此外，IVUS還可以明確CAG難以發(fā)現(xiàn)的冠狀動脈壁內(nèi)血腫造成的夾層，從而明確SCAD診斷。目前IVUS已成為SCAD最主要的診斷方法［24］。

3．3冠狀動脈CT造影（CTCA）CTCA在冠狀動脈病變的診斷中已得到了廣泛應(yīng)用，對于冠狀動脈狹窄診斷的敏感性可達(dá)99％，特異性96％［25］，CTCA可以較為清晰地看到游離的內(nèi)膜片和血管夾層的位置，特別是對于存在介入診治禁忌證或?qū)τ袆?chuàng)操作風(fēng)險過于擔(dān)憂的患者可作為診斷SCAD的首選方法，而且其在隨訪中還具有簡單易操作的特點(diǎn)，可以動態(tài)觀察夾層開口及血腫大小有無變化。3．4光學(xué)相干斷層成像儀（opticalcoherencetomo－graphy，OCT）檢查血管內(nèi)OCT成像技術(shù)利用近紅外線和光學(xué)干涉原理對生物組織進(jìn)行成像，通過測量反射回來的光回聲成像。血管內(nèi)OCT能夠清楚地顯示夾層累及血管的長度，明確內(nèi)膜撕裂的部位及內(nèi)膜厚度、區(qū)分真假腔并測量血管腔直徑［26］，繼而指導(dǎo)冠狀動脈介入治療，協(xié)助選定支架大小，評價支架植入后即刻效果（支架貼壁、支架膨脹、內(nèi)膜撕裂、組織脫垂）及遠(yuǎn)期效果（晚期貼壁不良、晚期血栓形成、支架內(nèi)膜覆蓋）。相比于其他檢查，OCT對于血管內(nèi)膜的顯影更加清晰，因此將成為很有應(yīng)用前景的檢查方法。

4治療

SCAD發(fā)病后可自行愈合，亦可長期存在，目前SCAD的治療還沒有相關(guān)指南可以遵循，其治療策略主要取決于患者的臨床癥狀、夾層范圍大小、缺血心肌范圍大小等因素，治療手段主要有藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）以及冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）三種方法。

4．1藥物治療對于無明顯臨床癥狀，血流動力學(xué)穩(wěn)定，經(jīng)檢查證實(shí)夾層位于血管遠(yuǎn)端（血管直徑＜2．5mm）且血流正常的SCAD患者，采用藥物保守治療也可取得較好的臨床效果［27］。①抗血小板、抗凝治療［28］：包括阿司匹林、波立維、糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑、低分子肝素等。②β受體阻滯劑：能夠降低血壓并減低冠狀動脈血管壁受到的剪切力。③硝酸酯類藥物和鈣通道阻斷劑：能夠防治冠狀動脈痙攣導(dǎo)致的夾層擴(kuò)展。④血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：腎素－血管緊張素系統(tǒng)與基質(zhì)金屬蛋白酶（matrixmetalloproteinases，MMPs）的調(diào)節(jié)有關(guān)，MMPs可以降解膠原和彈性蛋白，導(dǎo)致局部動脈壁薄弱。ACEI或ARB通過抑制腎素－血管緊張素系統(tǒng)從而下調(diào)MMPs的產(chǎn)生，維持血管壁的穩(wěn)定。此外該類藥物還有降低血壓的作用。⑤溶栓藥物：溶栓藥物能夠溶解壓迫血管真腔的冠狀動脈壁內(nèi)血凝塊，使夾層愈合，冠狀動脈再通，但也可能導(dǎo)致壁內(nèi)血腫增大進(jìn)一步擴(kuò)大夾層［30］，目前主張慎用溶栓藥物，不推薦常規(guī)溶栓治療。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報道，藥物治療的遠(yuǎn)期預(yù)后值得討論，對440例SCAD患者治療策略進(jìn)行分析，初始采用傳統(tǒng)藥物保守治療的患者中，21．2％的患者由于臨床癥狀再度惡化需行PCI或CABG治療。SCAD的藥物治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)可能的病因、臨床癥狀及相關(guān)檢查結(jié)果制定個體化的治療策略。對于伴有粥樣硬化斑塊的患者，應(yīng)長期服用阿司匹林、他汀類藥物；對于免疫性疾病及自身炎癥反應(yīng)伴發(fā)SCAD的患者，需要積極治療原發(fā)病；育齡期婦女，若證實(shí)妊娠，應(yīng)避免使用ACEI和他汀類藥物，因其有致畸作用。

4．2介入治療

4．2．1支架植入對于持續(xù)存在心肌缺血癥狀或心電圖變化，血管條件允許支架植入者，即血管直徑≥2．5mm的近中段冠狀動脈夾層，植入支架是首選的治療方法［32］，也有學(xué)者認(rèn)為SCAD位于冠狀動脈近中段，血管直徑＞2．5mm及夾層長度＞15mm，無論血流是否受影響，都要考慮植入支架。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報道及病例分析，早期介入治療可改善SCAD患者預(yù)后，特別是夾層病變位于左主干或右冠狀動脈時，及早干預(yù)顯得尤為重要［31］。在介入治療過程中需注意：①確保導(dǎo)絲進(jìn)入真腔，避免假腔擴(kuò)大，壓塞分支血管；②支架必須完全覆蓋夾層開口。對此，IVUS可清晰顯示血管真腔、明確夾層開口，對支架的選擇有重要價值。SCAD假腔管壁較薄，介入操作過程中必須輕柔，避免夾層血管破裂引起急性心包填塞。

4．2．2球囊擴(kuò)張夾層血管直徑＜2．5mm，血管遠(yuǎn)端血流差且有心肌缺血癥狀的患者，可應(yīng)用球囊擴(kuò)張壓閉夾層，術(shù)后加強(qiáng)抗血小板、抗凝等藥物治療，遠(yuǎn)期療效有待觀察。

4．3緊急CABG治療對于累及左主干或多支血管夾層導(dǎo)致大面積心肌梗死或缺血，特別是當(dāng)無法植入支架，伴發(fā)血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)緊急行CABG治療［33］。若造影術(shù)中冠狀動脈血流TIMI0級～1級，應(yīng)考慮先行球囊成形術(shù)血運(yùn)重建以改善心肌供血，再行緊急CABG［21］。既往對于累及前降支、回旋支開口的SCAD患者，多采用CABG治療，近年隨著介入技術(shù)的發(fā)展，介入治療目前也被認(rèn)為是上述病變有效的治療方法。

4．4SCAD急性期監(jiān)護(hù)急性期患者均需加強(qiáng)院內(nèi)監(jiān)護(hù)，近50％的SCAD患者初次發(fā)病后2個月內(nèi)在同一血管或其他部位再次出現(xiàn)SCAD［5］，超過40％妊娠SCAD患者可以反復(fù)發(fā)生SCAD，提示SCAD患者的血管本身存在病理基礎(chǔ)［17］。而且介入治療后出現(xiàn)的支架邊緣夾層及支架內(nèi)再狹窄問題還未完全解決，因此，SCAD急性期內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，及時處置相關(guān)并發(fā)癥。

5小結(jié)

在SCAD的治療中，IVUS和OCT除了能指導(dǎo)術(shù)者選用更合適的支架外，還能精確評價治療效果［34］，觀察夾層開口是否完全覆蓋，是否有新的夾層形成，這些都是CAG不能提供的信息；在隨訪過程中，CTCA可以動態(tài)觀察夾層有無進(jìn)展、支架是否通暢及有無斷裂［35］、橋血管通暢程度等，在SCAD治療后的遠(yuǎn)期預(yù)后觀察中有很大的作用。目前，關(guān)于SCAD的治療策略還存在很多爭議，例如如何辨別哪些SCAD患者夾層會進(jìn)展，需及時干預(yù)處理，哪些經(jīng)過藥物治療后夾層不再進(jìn)展，定期隨訪即可；對于較長夾層的處理是只封閉夾層開口即可，還是需要支架貼合整段夾層血管更有利于患者預(yù)后等等。這些問題還需要在以后的工作中深入研究。總之，SCAD是中青年、尤其是育齡婦女急性心肌梗死以及心源性猝死的重要原因之一，提高對SCAD的認(rèn)識，對高度可疑患者及早進(jìn)行相關(guān)檢查以明確診斷，并采取積極有效的治療方法，可以提高SCAD患者的救治成功率。

作者：郭海平 單位：中國人民解放軍第二六四醫(yī)院