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一、手術方法

兩組患者術前常規行血常規，生化常規，PT，血型檢測，EKG，胸片，胸部CT等檢查。腔鏡組患者均采取雙腔氣管插管，全麻單肺通氣，健側臥位。觀察孔取腋中線第6或7肋間作1.2cm切口，在腔鏡監視器顯示下根據肺大皰位置選擇兩個操作孔的位置，多位于腋前線第4肋間和腋后線第6或7肋間。2例雙側同期手術時先行病變重的一側，再另一側。首先經腔鏡探查肺表面和胸腔情況，觀察胸腔粘連情況和肺大皰及漏氣部位，胸頂多有條索狀粘連，應用電凝鉤電灼分離，粘連帶出血者經電凝后仍止不住時應用鈦夾止血;找到肺大皰或漏氣時用血管鉗或卵圓鉗提起肺大皰，采用內鏡下直線切割縫合器(強生公司)切除肺大皰;探查未見明顯肺大皰者，可囑麻師浸水鼓肺，以發現漏氣位置，仍有3例患者未發現有明顯肺大皰和漏氣部位，但肺尖部位可見肺組織氣皰性氣腫，即行肺尖組織楔形切除，并行胸膜摩擦固定術;從操作孔取出切除的病變肺組織，再浸水鼓肺，檢查無漏氣和活動性出血，特別是胸壁三個切口有無出血點，后在觀察孔放置胸引管一根接水封瓶。開胸組行術側腋下第4肋間前外側小切口，行肺大皰結扎切除術。

二、結果

兩組患者均手術順利，無死亡病例。開胸組有2例切口乙級愈合;VATS組患者肺大皰位于上葉者15例，中葉者2例，下葉者2例，3例無明顯肺大皰。腔鏡組19例獲得隨訪;開胸組26例獲得隨訪，隨訪時間為2～12月，無氣胸復發病例。

三、討論

自發性氣胸患者有20%～30%需要手術治療才能愈合。有報道單次發作后復發率為20%左右;兩次發作后復發率為50%;三次發作后復發率可達80%，所以自發性氣胸多數學者主張積極手術治療。手術目的是消除氣胸，促進肺復張，恢復肺功能，預防復發。以前標準術式是傳統后外側切口肺大皰切除加胸膜固定術，后發展為前外側小切口術式，隨著腔鏡外科的發展，出現了腔鏡輔助小切口，現在VATS手術已成為自發性氣胸首選手術方式

1、自發性氣胸手術適應癥

我們認為自發性氣胸出現以下情況應手術治療:肺壓縮大于30%;有明確的肺大皰;雙側氣胸;經閉式引流5天以上仍漏氣;合并血胸;復發性氣胸等。不同情況的自發性氣胸適合不同的手術方式。VATS手術雖有明顯優點，但不是所有患者均適合，一般認為具備以下情況者適合VATS手術:①反復發作或持續漏氣者。②對側有氣胸發作史或有肺大皰。③自發性氣胸。④雙側同期發作。⑤明確有肺大皰。⑥繼發性氣胸。我們認為首次發作氣胸持續漏氣＞5～7d或復發性氣胸較為合適。臨床中遇到胸膜腔廣泛粘連;多發的或者合并其他胸腔疾病者需要開胸手術。本組開胸手術患者中有2例是因為腔鏡下出血不易控制而中轉開胸的;一例是因為肺大皰巨大，腔鏡下操作困難，估計不能完全切除肺大皰而中轉開胸。

2、VATS手術優勢

本文兩組患者通過各項指標的比較，從結果可以看出VATS手術在以下方面有明顯的優勢:①創傷小，不切斷肌肉，手術時間和住院時間縮短，下床活動早，恢復快，減少術后并發癥。②術中出血量和術后引流量少，減少輸血機會，有利于恢復。③術后拔管時間短，是因為腔鏡手術對胸內刺激小，術后滲出減少，減少胸腔感染機會。④術后疼痛時間短，腔鏡手術不切斷肌肉和神經，術后疼痛強度和時間都明顯低于開胸患者。⑤術后患者切口美觀，無明顯疤痕，對上肢活動沒有影響，提高患者生活質量。

3、手術中注意事項

VATS手術應選擇適宜的切口。我們根據在觀察孔監視器顯示下檢查全胸腔，發現肺大皰或漏氣部位，根據其位置而選擇兩個操作孔，三個切口最好形成三角形。有學者認為單操作孔也能完成此手術，我們認為三切口比單操作孔只增加了一個操作孔，損傷并不大，但是能減小手術難度和節省手術時間，并減少不必要的并發癥發生幾率。多次復發放置胸引流管的患者，管口周圍胸膜腔增生的血管多，要注意出血。肺大皰位置無法確定者術中應首先檢查肺尖部和葉間裂，特別注意胸膜下肺大皰。預防遺漏肺大皰和出血點，特別注意切口位置的肋間出血，本文開胸組一例患者是因為VATS術后切口出血二次進胸探查。切除肺大皰常規應用直線切割縫合器，多數學者認為其療效確切，術后漏氣和復發率低于其他手術方法者，手術中我們體會要正確掌握直線切割縫合器的性能，準確估計肺大皰基底部長度和肺組織的厚度;我們的做法是夾閉肺組織后要前后翻轉檢查夾閉情況，并且停留10s左右才開始擊發，擊發過程要一次性擊發到位，在連續使用時需要剪開前一次釘合的一部分組織，防止鈦釘嵌頓而致切割器不能擊發。肺大皰切除后要檢查創面有無出血，在可能滲血的部位加強縫合一針，在器械縫合的起始端和終末端常規縫合兩針，因為此處易出血或縫合不全。文獻報道部分氣胸患者VATS術中未發現有肺大皰，這類患者肺實質病變多見于肺尖部胸膜下肺氣腫或彌漫性肺小皰。本組3例患者術中未發現明顯肺大皰，行肺尖部肺組織楔形切除后病理提示胸膜下肺大皰病理改變，并且應用胸膜摩擦固定術，預防復發。對于雙側均有肺大皰患者，胸腔鏡手術把創傷減少到最低，其微創性和良好的效果得到廣泛的認可。多數學者認為雙側氣胸同期VATS手術適應癥如下:①肺大皰較大或廣泛多發性，引起呼吸困難并除外其他肺部疾病。②無明顯癥狀而肺大皰已經大于一側胸腔體積的1/2。③雙側肺大皰合并單側氣胸。④持續漏氣＞72h或肺復張不佳。⑤雙側同時發作的自發性氣胸。手術時側臥位先做較重的一側或者近期發作氣胸的一側，完成后再翻轉體位行另一側手術。本VATS組有一例患者行同期手術，效果滿意。胸膜固定術是預防自發性氣胸術后復發的重要措施。我們認為對于無明顯肺大皰的氣胸患者是適合應用胸膜摩擦固定術的，可以避免遺漏不被發現的漏氣部位，預防氣胸復發。總之，對于自發性氣胸，VATS手術有明確的優勢，對于絕大多數有一定經濟能力的開胸手術有可能并發癥較多的患者，在掌握適應癥的前提下VATS手術是首選治療方法。（本文來自于《臨床肺科雜志》雜志?！杜R床肺科雜志》雜志簡介詳見.）

作者：王彪唐震劉學剛李小軍貢會源單位：蚌埠醫學院第一附屬醫院胸心外科