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《中國衛生法制雜志》2014年第四期

一、我國公眾就醫選擇權的現狀

（一）關于信息的獲得與理解合理的選擇與決策以掌握并理解相關信息為基石。自從2000年衛生部、中醫藥管理局聯合下發《關于實行病人選擇醫生促進醫療機構內部改革的意見》以來，醫院成為公開醫生情況的義務主體，采取了不同的方式公開了醫生的基本情況，如在就診走道制作簡介欄、在醫院官方網站設置醫生介紹專欄等。從內容上看，大都僅僅是把醫生的照片公示出來，并對其基本情況，例如專業、職稱、年齡、科研成績等作簡要介紹。然而，職稱的高低和論文數量或科研成果與醫療水平間并不能直接劃等號。根據我國現行的技術職稱評審標準，職稱高的有時并不是該專業中業務水平最高的，因此，如果讓病人完全根據這些資料進行選擇，就有可能產生“誤導”［4］。公眾選擇醫生，更關心的是該醫生的責任心、診療水平。但是目前醫院方所公布的信息不能反映出這兩點，也未見衛生部門有推動這方面工作的舉動。民間資本辦的好大夫在線網站的旺盛人氣就清楚地反映了公眾的這一需求。該網站在公開醫生基本情況、就診時間的同時，還設置了患者投票和發表就醫經歷的功能，讓患者來進行投票，讓患者將自己的就醫感受寫出來為后人做參考。盡管該方式也存在一定問題，例如，雇抬高自己貶低別人的道德風險可能存在，或者個別患者存在偏見，但不可否認這方式正視了患者的需求，也是力求反應患者對醫生服務態度、責任心以及診療結果的滿意度，應當作為發展的方向。英國卡梅隆政府進行的醫改，也提出要通過建設病人論壇的方式來使病人獲得更多的信息。2010年，衛生部下發了《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》（衛生部令第75號），規定了醫療服務機構應當進行信息公開的內容和范圍，其中，第七條規定“醫療衛生服務單位對符合下列基本要求之一的信息，應當主動向社會公開：1．需要社會公眾廣泛知曉或者參與的；2．反映醫療衛生服務單位設置、職能、工作規則、辦事程序等情況的；3．其他依照法律、法規和國家有關規定應當主動公開的”。可見，該辦法的規定較為含糊。而實踐中，醫院向公眾公開的信息也就多限于地址、職工人數、設備數量、科室設置、就診時間安排、發展歷程等對自己有利的信息。而發生的醫療事故、醫療過錯事件等負面信息醫院從不主動公布，也未見衛生部門有專欄對醫院的負面信息進行公布。因此，在無法獲知醫療機構和醫生的準確信息前提下，出于保證自身的生命權與健康權的考慮，公眾大都選擇高級別的醫院、高職稱的醫生。我國的醫療信息公開工作還處于完善公開內容、公開方式的階段，還未進入到幫助公眾理解所獲得的醫療信息的階段。

（二）關于更換選擇首先，由于可選對象的數量和質量以及可及性存在問題，更換選擇的基礎本身就存有缺陷。對于自費病人而言，由于不受醫療保險政策的約束，其更換選擇主要涉及可選對象是否足夠、可及性是否好、醫療支出是否經濟三大問題。對于有社會醫療保險的病人而言，除了自費病人所面臨的這三大問題外，還要受到醫保政策的約束。現在大多地方都實行醫保定點醫院，要求醫保參保人在一個保險年度內綁定1～3家醫療機構，并且通常是每個等級只能綁定一家醫療機構。加之，之前很多地方醫院間的檢查結果不能互認，甚至連病歷本都不能通用，實際上增加了公眾更換醫院的就醫成本。從表面上看，我國沒有推行國外較為常見的社區首診制，公眾看似享有很大的自由度和選擇權。但實際上，由于我國的醫療服務水平較低，符合要求的醫療衛生機構和醫生數量少，即符合質量的可選對象的數量少，加之可及性的問題，而且我國對醫療衛生機構和醫生的信息公開工作過于表面，公眾未能獲得自身需要的信息，無法為選擇做出有效的信息收集和判斷，加上更換選擇的成本較高，所以我國公眾并不享有真正意義上的選擇權。

二、成因分析

上述問題的核心在于醫療服務的供給不足，而這一問題最根本的成因就是醫療服務行業被政府高度壟斷，未能發揮民間資本和民間力量的作用，競爭機制的缺乏使得醫療服務體系的構建和醫療服務水平的提升只能依賴于政府這一壟斷主體的作為，而政府的總投入和管理能力有限，加之其他主體無法發揮作用，極大抑制和限制了醫療服務體系的活力。首先，辦醫權被衛生行政部門壟斷，沒有下放給醫院，即管辦不分，政府和醫院間的關系是上下級之間的行政命令關系，即政事不分。其次，政府壟斷了對醫院等級劃分的權力，而等級劃分后又造成某些醫院對醫療資源的壟斷，因此，醫院大多圍繞著評級開展競爭，在醫院行政分級制度下，病人通常以醫院的級別來判斷醫院本身的服務質量，醫院行政分級制度在相當程度上誘導病人選擇高級別的醫院，但許多國家并不采取醫院行政分級制度，而是由行業協會或社會組織，根據醫院的服務質量來進行考核［6］。在醫院資源和醫生資源上，政府更是占有絕對的壟斷地位。中國衛生統計年鑒的數據顯示，公立醫院占據了醫院數量的70％，公立醫院的病床數幾乎占了醫院病床總數的90％，公立醫院的資產總數更是遠超非公立醫院。由于我國的醫生不能獨立自由執業，必須在某個醫療機構執業，而且醫生多點執業的推進困難重重，因此，大醫院尤其是三甲醫院壟斷了最為重要的衛生資源———醫生，而三甲醫院基本全是公立醫院。再次，由于公立醫院和民營醫院享受的政策存在巨大區別，公平競爭的前提根本不具備，民營醫院在我國的發展舉步維艱，無法與公立醫院形成競爭，造成了我國醫療服務的供給方主要依靠政府，而政府的投入能力、管理能力有限，加之部門利益、公立醫院利益的相互糾纏、壟斷和體制的不暢順等問題，使得醫療服務供給不足，缺乏公平競爭，醫療服務質量缺乏更好更快提升的合理渠道和機制，醫療服務體系的制度創造力被削弱。

三、對策與建議

（一）破除政府對醫療行業的壟斷，構建分層次、多元化、競爭式的醫療衛生服務供給體系公共選擇理論認為，政府允許對某些服務的提供進行壟斷的通常理由是為了避免重復生產以免造成浪費，但這些機構由于免除了競爭壓力而變得沒有效率和臃腫，因此必須破除政府的壟斷地位，建立公私機構之間的競爭，使公眾得到自由選擇的機會，通過選擇和競爭的結合來提高公共服務供給的效率與質量［7］。醫療衛生服務公共物品和私人物品的雙重屬性決定了提供機制的多元化比單一化更為有效，我國應當構建分層次、多元化、競爭式的醫療衛生服務供給體系。醫療衛生服務可劃分為公共性、準公共性和市場性三個層次，在前兩個層次上市場一般不愿進入，因此政府承擔主要義務，而在市場性的層次上，完全可以發揮市場機制的優勢，市場化并非民營化，并非政府不管，市場化的精髓在于通過競爭提升質量，鼓勵多元主體辦醫，這有利于打破醫療衛生服務供給的單一化格局，破除政府壟斷，也避免了政府投入不足、能力不足和壟斷帶來的各種問題。既尊重了醫療衛生服務的私人物品屬性，也尊重了公眾多層次的需求和選擇權，公眾可以根據服務績效評估結果對不同醫療服務供給者進行比較和選擇，利于形成買方市場，從而促使服務供給者改善服務質量和提高效率［8］。在推動競爭和公眾選擇方面，政府還要建立病人反饋機制并重視病人反饋資料的運用，以此推進醫療機構和醫生圍繞提高醫療服務質量來開展競爭，而不是圍繞醫院評級和購買設備、擴建院區來競爭。政府建立反饋機制的關鍵在收集病人感受數據。一方面，政府應建立有效的患者投訴和信息反饋機制，使病人能夠通過所接受的保健質量去評價醫療服務機構，并時刻關注醫療服務機構的醫療服務過程和醫療服務效果，能夠真實而客觀地了解到醫療服務機構的服務質量和服務態度；另一方面，政府應該把掌握到的信息及時反饋至醫療服務機構，配合相應的考核、獎懲措施，促使其不斷提高服務質量，改善服務態度；同時也應該更加普遍利用病人反饋資料，通過對病人反饋資料的分析，將這些資料用于幫助那些有相似疾病的人去選擇醫院或臨床部門［5］。同時，應當建立醫生和公眾（主要是病人）、以及公眾之間的交流和評價平臺，例如在線論壇，讓醫療機構和醫生有渠道更多地了解病人和與病人溝通，也讓病人有渠道了解其他病人對某醫療機構、某醫生的看法和感受，從而輔助其選擇權的行使。

（二）加強醫療信息公開工作1．公開的內容與信息為了更有效的進行信息公開，應建立多樣化的公開方式，并進行多方面的信息公開。公開方式可以通過網站、信息公開欄、門診電子屏等形式。衛生部門和醫院應及時向社會公開各類收費事項、采購招標、投訴、醫院學科及專家信息、各種行政決策、各類考核情況等相關信息。其中，與患者密切相關或者患者希望得到的信息必須準確無誤地公開，如醫務人員的信用評價（醫德評價、發生醫療糾紛的次數）、醫療費用明細（含藥物費用、手術費用等）、投訴渠道等。2．構建披露———分析——————懲罰模式信息傳遞的真實性、成本、激勵機制的完備性以及執行成本等因素受到多方制約。而披露———分析——————懲罰（Disclosure－Analysis—Dis－semination—Sanction．DADS）模式，既能滿足患者的利益，又能體現院方主動公開信息的精神。DADS模式由哈佛商學院教授里賈納．E．赫茲琳杰提出，是專門為缺乏責任機制的非營利機構和政府組織設計的，要求非營利機構和政府組織披露自己的經營業績、工作效果（例如服務對象滿意）及財務資料等信息，加強其業績信息的透明度（Dis－closure），并對這些信息進行認真分析（Analysis），然后定期向公眾（Dissemination）這些信息及分析結果，對不遵守以上規定的進行懲罰（Sanc－tion），如可以取消稅收優惠，或者對其管理者繩之以法［9］。DADS模式就是找出醫院信息公開出現的問題進行監督披露，并針對問題進行分析為什么不公開、如何公開正確的、完全的信息和被披露者的信息等問題，同時給予相應的懲罰措施，以提高醫院信息公開的透明度及信息公開的真實度和完全度。該方法要求必須充分披露患者真正需要的信息，如醫務人員技術水平、醫德醫風等，還可以增加敏感信息的披露，如醫療事故、醫療糾紛等；其次，該方法重視信息分析的實用性，要真正讓患者理解公開的信息，并幫助患者利用這些信息進行選擇。再有，要完善監督機制，既包括行業協會的監督，如醫院管理學會、醫師協會等醫療行業自律組織，還包括利用社會監督，通過新聞媒體等對信息的主體進行監督約束。

（三）降低公眾更換醫療機構和醫生的成本長期而核心的措施是加快優質醫療資源的可及性工作，但我國的現實和制度決定了需要相當一段時間才可能有所改進。此外，要繼續推進檢查結果互認的工作，并推進公眾健康檔案建設和共享工作，便于醫生快速了解病人的病史和病情，降低病人更換醫生和醫療機構的經濟成本、時間成本。建議擴大可綁定的醫療機構的范圍和數量，尤其是每個層級的醫療機構的數量，并簡化更換醫保定點醫院的手續。

作者：陳小嫦雷光和吳傳儉馮林林單位：廣東醫學人文與管理學院南京審計學院金融學院