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【摘要】目的探討小兒腹腔鏡在先天性腸閉鎖治療中的應(yīng)用價值。方法選取2014年7月—2017年12月確診的38例患有先天性腸閉鎖的小兒作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，其中觀察組20例，對照組18例，對照組經(jīng)由傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，觀察組采用小兒腹腔鏡輔助手術(shù)進(jìn)行治療，觀察并分析兩組患兒的術(shù)中出血量、住院時間以及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果與對照組相比，觀察組患兒術(shù)中出血量明顯減少，住院時間顯著降低，并發(fā)癥發(fā)病率顯著較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論小兒腹腔鏡在治療先天性腸閉鎖中具有較好的臨床療效，值得在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】小兒腹腔鏡;先天性腸閉鎖;應(yīng)用研究;并發(fā)癥

先天性腸閉鎖(CongenitalIntestinalAlresia，CIA)［1］是發(fā)生在新生兒中嚴(yán)重的消化道畸形之一，其病因目前尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常和腸道血供障礙有關(guān)，或是胚胎早期腸道再空化障礙所致。為新生兒腸梗阻常見病因之一，占24%～32%［2］。閉鎖可發(fā)生在腸管的任何部位，其中以回腸發(fā)生率最高，約占50%，十二指腸次之，約占25%，空腸相較少見，結(jié)腸罕見［3］。目前有多種治療該疾病的方法，而手術(shù)是唯一的治愈方法，因此在確診時應(yīng)盡早開展手術(shù)，以免延誤病情［4］。有研究表明，臨床上主要采用開腹手術(shù)進(jìn)行治療，但近幾年嬰幼兒腹腔鏡得到快速發(fā)展，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡輔助治療具有其獨(dú)特的醫(yī)療優(yōu)勢［5－6］。本研究旨在探討腹腔鏡輔助手術(shù)對患有先天性腸閉鎖的患兒的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料

選取2014年7月—2017年12月我院確診的38例先天性腸閉鎖的患兒作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，觀察組20例，其中男10例，女10例;日齡1～4d，平均2.8d;其中空腸閉鎖17例，十二指腸閉鎖3例，采用腹腔鏡輔助手術(shù)治療。對照組18例，其中男9例，女9例，年齡生后3h～4d，平均2.6d;其中空腸閉鎖15例，回腸閉鎖3例，采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。兩組患兒一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通過倫理委員會的批準(zhǔn)。

1．2診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組病例所有患兒在治療前均未有胎糞排出，通便后排出灰白色膠凍樣便，且伴有程度不一的腹脹，其中3例患兒為孕期彩超提示腸管異常擴(kuò)張，此3例患兒因產(chǎn)前即考慮先天性腸閉鎖，生后數(shù)小時內(nèi)即轉(zhuǎn)入我科治療，因此無明顯嘔吐癥狀，其余患兒均有明顯嘔吐癥狀，嘔吐物多含黃綠色膽汁。閉鎖位置處在十二指腸和空腸上段的患兒腹部立位片顯示“雙泡征”，閉鎖發(fā)生在其他位置的患兒則表現(xiàn)為階梯性氣液平面。手術(shù)前對所有患兒行泛影葡胺結(jié)腸造影檢查，顯示為細(xì)小結(jié)腸。梗阻部位則通過胃管上消化道造影進(jìn)行判斷。

1．3納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①所有出生后通過臨床病史與相關(guān)輔助檢查符合天性腸閉鎖診斷標(biāo)準(zhǔn)的新生兒;②患兒日齡0～4d;③患兒體質(zhì)量大于2kg;④患兒家屬對情況了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①就診時間晚，發(fā)生嚴(yán)重腹脹的患兒;②合并其他先天性疾病，如染色體異常，嚴(yán)重的先心病及肺發(fā)育不全者;③合并有先天性食管閉鎖、先天性巨結(jié)腸、先天性肛門直腸閉鎖等其他先天性消化系統(tǒng)疾病的患兒;④患者或其家屬不配合治療。術(shù)中剔除標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)無法建立氣腹，無法看清，患有其他先天性畸形，如胎糞性腹膜炎引起腹腔內(nèi)腸管廣泛黏連;②治療中途出現(xiàn)死亡或自愿退出的患兒。

1．4治療方法

患兒術(shù)前均行常規(guī)影像學(xué)檢查，首選胸腹立位平片檢查。行胃腸減壓，常規(guī)使用抗生素，采用補(bǔ)液療法糾正患兒內(nèi)環(huán)境。營養(yǎng)不良者應(yīng)放置在暖箱中，給予營養(yǎng)支持治療和生命特征監(jiān)護(hù)等特殊處理。

1．4．1對照組①顯露閉鎖的腸袢:選用氣管插管全麻。患兒取平臥位，取臍上橫形切口，長約3～5cm，打開腹腔后仔細(xì)檢查十二指腸和全部小腸。找到并提出閉鎖段腸袢。②切除腸袢盲端:先對遠(yuǎn)端細(xì)小腸袢盲端行荷包縫合，向縫合中心處注入生理鹽水，并用亞甲蘭進(jìn)行染色。肛門內(nèi)填塞紗布直至腸管充盈以此判斷其遠(yuǎn)端有無其他閉鎖。明確需切除的盲端腸管，近端膨大的腸管一般需切除10～15cm，遠(yuǎn)端細(xì)小腸管需切除約4cm，直至切除到正常腸袢。③腸管端端吻合:縱行切開遠(yuǎn)端細(xì)小腸管對側(cè)腸壁直至與近端擴(kuò)張腸管開口程度一致，將近、遠(yuǎn)端腸管對接，并采用單層粘膜間斷內(nèi)翻漿肌層對合方法進(jìn)行縫合。在確保管腔通暢的前提下關(guān)閉腸系膜裂隙。④關(guān)閉腹腔:仔細(xì)逐層縫合腹壁切口，關(guān)腹前留置腹腔引流管引流。

1．4．2觀察組①行腹腔鏡下探查:麻醉前吸盡患兒胃內(nèi)積氣積液。并在全身麻醉后取平臥位。在臍輪上緣做一橫切口，約5mm，置入5mmTrocar，將其與腹膜縫合固定。后建立壓力為6～8mmHg(1mmHg=0.133Kpa的人工氣腹，保持氣體流量為1L/min，置入30°視鏡。使用11號手術(shù)刀戳穿患兒左右下腹部腹壁，蚊式血管鉗擴(kuò)大腹膜切口，置入3mm抓鉗和腸鉗。使用腹腔鏡在患兒左上腹開始緩慢向遠(yuǎn)端探查腸管情況，找到腸管閉鎖的盲端和閉鎖遠(yuǎn)端的細(xì)小腸管，并估計閉鎖端與屈式韌帶的距離。后擴(kuò)大臍部切口直至2.0cm。將閉鎖腸管置于腹腔外，遠(yuǎn)端腸管內(nèi)注入生理鹽水15～20mL，減壓近端腸管。牽拉腹壁，通過30°視鏡觀察回盲部充盈情況，并檢查遠(yuǎn)端腸管是否通暢。②腹腔外行腸切除、腸吻合:行腹膜外腸切除吻合術(shù)，于腹膜外剪裁腸管，切除擴(kuò)張顯著的約10～15cm近端腸管，同時切除遠(yuǎn)端2～4cm。后行端端吻合術(shù)。高位空腸閉鎖患兒在評估采用上述方法較困難時，可以在患兒左上腹近病變腸管處做一切口，長約2mm，后行腸吻合術(shù)。其余方式同對照組。

1．5觀察指標(biāo)

比較兩組患兒的術(shù)中出血量、住院時間及并發(fā)癥的發(fā)病率。1．6統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS21．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中并發(fā)癥以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，使用2檢驗(yàn);術(shù)中出血量和住院時間采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0．05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1兩組出血量、住院時間比較

觀察組患兒出血量、住院時間少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2．2兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較

觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

3討論

小兒先天性腸閉鎖是臨床上較常見的消化道畸形［7］，主要臨床表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、不排便或排出粘液樣便，嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育［8－9］。臨床上主要通過臨床表現(xiàn)和腹部X片來確診［10］。該病的臨床病死率高達(dá)40%［11］，因此一旦診斷為腸閉鎖，應(yīng)盡早開展手術(shù)治療［12］。有報道，針對難治型先天性小腸閉鎖患兒，給予Bishop－Koop腸吻合腸造口術(shù)治療效果確切［13］。有研究表明，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)是通過開腹探查明確腸閉鎖的部位，后重建患兒完整腸道［14］。該手術(shù)能夠清晰發(fā)現(xiàn)患兒病變部位，但具有創(chuàng)傷較大的劣勢，且患兒術(shù)后易發(fā)生切口裂開、吻合口瘺、吻合口梗阻、感染等并發(fā)癥，使患兒終生留有較明顯的切口瘢痕［15］。而腹腔鏡輔助手術(shù)則通過微小的創(chuàng)傷和切口進(jìn)行腹腔探查和治療，其與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比較，具有以下優(yōu)點(diǎn)［16－17］:①腹腔鏡的鏡頭可以深入放置到腹腔內(nèi)，且鏡下視野比較清晰，醫(yī)生可以沿著擴(kuò)張的腸管很快地找到閉鎖的盲端;②在腹腔中尋找病變部位并確立診斷的整個手術(shù)中，創(chuàng)傷極小，從而避免了開腹手術(shù)腸管的表面損傷及患兒體液的蒸發(fā)，減少了對全身生理代謝的影響，有助于避免術(shù)后腸粘連梗阻的發(fā)生;③術(shù)中采用可吸收線進(jìn)行縫合也減少了吻合口狹窄的機(jī)會。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比較，觀察組患兒術(shù)中出血量更少，住院時間更短，并發(fā)癥的發(fā)生較低，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明腹腔鏡輔助手術(shù)治療不僅可以減少對患兒的損傷，促進(jìn)患兒康復(fù)，而且可以縮短住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有較好的臨床療效，這是傳統(tǒng)開腹手術(shù)所不可比擬的。腹腔鏡運(yùn)用在手術(shù)過程中，可以給臨床醫(yī)生提供良好清楚的視野，便于操作，減少對周圍組織的損傷，從而確保了手術(shù)的安全性和精確度，便于患兒術(shù)后的恢復(fù)和活動。綜上所述，腹腔鏡輔助手術(shù)可以提高手術(shù)的治療效果，具有簡便可行、微創(chuàng)、安全及體表美觀等眾多優(yōu)點(diǎn)，為臨床上治療先天性腸閉鎖提供了一個良好的手術(shù)方式，值得臨床推廣。

作者：黃秀明 肖婷 吳書清 鐘斌 徐建兵 李偉俊 劉傳榮 袁淦峰 單位：贛州市婦幼保健院