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[摘要]探討在臨床檢驗工作中,檢驗工作者采用形態學的檢驗方法對患者的病情分析診斷的價值,以及在檢驗過程中與臨床溝通的重要性。本文選擇日常工作中典型的形態學案例,針對不同發展情況,從檢驗質量的前、中、后階段分別進行分析解讀。通過幾個案例的有效處理,論證常規形態學檢驗的價值及與臨床有效溝通的重要性,通過及時與臨床(或患者)溝通,避免誤診誤治、過度醫療及延誤病情。最終得出檢驗與臨床及時、有效溝通可提高檢驗報告質量,提高診斷正確率。

[關鍵詞]形態學;檢驗質量;臨床;溝通

醫學檢驗發展迅速,近年來隨著儀器自動化程度越來越高,檢驗質量與效率有了明顯提高,可由于檢驗項目的不斷增多、檢驗臨床應用的復雜性等因素,檢驗與臨床的溝通交流越來越少。為增強檢驗與臨床的溝通,原衛生部與中國醫師協會在?？漆t師分類中增設了檢驗醫師類別,適應檢驗醫學的快速發展。2003年國際標準化組織ISO15189,它是科學化、系統化、規范化的管理平臺。2003年《醫學實驗室———質量和能力的專用要求》中明確指出:“醫學實驗室除對患者的標本進行各種檢測外,還要能提供檢測結果的解釋,以及在實驗室所涵蓋內容和范圍之內的咨詢性服務”[1]。這就對檢驗人員提出了更高的要求,培養在檢驗與臨床之間起溝通作用的檢驗醫師勢在必行。2012年作為北京市首批檢驗住院醫師規范化培訓基地,首都醫科大學附屬友誼醫院對檢驗醫師的培養進行了積極探索,推動了檢驗醫師的發展[2]。但是,目前仍未有明確的檢驗醫師定位,相應的制度仍不夠完善,面臨困境。形態學檢驗是臨床檢驗最基本的手段,對于多種疾病的診斷、治療都有重要意義。隨著高科技手段在醫學檢驗的廣泛應用,很多純手工檢驗,如血細胞顯微鏡計數逐步被自動化儀器所代替。但在實際工作中,針對特殊情況或報警,仍需手工鏡檢進行復核確認及與臨床進行有效溝通,而不宜直接發出檢測報告。作者總結分析如下案例,以探討檢驗與臨床溝通的重要性。

1蠶豆病患兒的緊急救治

1.1患兒,男,2歲6個月,急診采末梢血時發現患兒皮膚明顯黃染,精神不佳、乏力,疑似“蠶豆病”。詢問患兒基本情況,既往身體健康,現發熱,曾就診于小診所,考慮感冒,治療無明顯好轉?，F患兒皮膚黃染、乏力進行性加重,遂來本院就診。血常規示:RBC1.02×1012/L,Hb28g/L。追問病史,患兒約3d前進食蠶豆制品,立刻查網織紅細胞(RET),RET比值13.4%,明顯增高,囑咐患兒家長,持檢驗結果,緊急辦理入院,并叮囑家長一定告知醫生3d前曾進食蠶豆制品。經輸血治療等緊急處理,第2天,患兒復查血常規,Hb75g/L,明顯好轉,繼續觀察治療,3d后Hb升至121g/L。后完善葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)檢查,提示G6PD缺乏,建議必要時完善相關基因檢查。

1.2分析G6PD

缺乏癥是南方地區一種最常見的酶缺陷性溶血性貧血,發病時可因食入蠶豆和某些藥物等因素引起急性溶血性貧血,須積極搶救[3]。該案例通過細致觀察,并與患兒家屬交流詢問病史,盡快找出了病因,為救治患兒爭取了時間。

2小女孩“被感染”寄生蟲

2.1患兒,女,6歲,大便標本。標本外觀黃軟,量一小勺,無明顯異常。顯微鏡下查見大量運動活潑的線蟲,懷疑糞類圓線蟲。立刻查看該患者的其他檢驗結果,均無異常。是否有其他寄生蟲感染相關的陽性體征或者檢查結果?鏡下的蟲子該如何報告?作者追問無所獲,聯系醫生無結果;仔細研究這些線蟲,加上碘液,頭端可見明顯口腔,咽部可見兩個球狀物,生殖原基大,尾端尖細,鉤蚴、糞類圓線蟲的特征都不符,多方請教老師,查找資料,最終考慮為艾氏小桿線蟲[4],其形態特征基本吻合。該蟲主要為自生生活,偶爾寄生人體和動物,若患者沒癥狀,首先考慮污染所致。后輾轉聯系到患者家屬,得知孩子未飲用過生水或污水,也無腹痛腹瀉。詳細追問后得知,大便標本取自便池,可能存在取標本時受便槽邊緣污染的情況。作者要求必須嚴格規范重新取標本,及時送檢。第2天經復檢,標本性狀、鏡檢完全正常,證實為標本污染。

2.2分析

小小誤會并非小事,作者分析,作為檢驗工作者,需要的不僅是鏡下識別技術,更重要的是要有鍥而不舍的精神、積極主動溝通,才能把自己工作中的疑惑解開,更好地為患者服務。

3兇險的急性髓系白血病M3型

3.1患者,男,57歲,因“反復發熱伴口腔潰瘍1周,雙眼視物模糊1d”入院。血常規散點圖異常;推片染色鏡檢,發現大量“蝴蝶樣核”“屁股樣核”的異常早幼粒細胞,查看凝血結果,D二聚體明顯增高,考慮為急性髓系白血病M3型。立即聯系臨床,詢問情況,臨床初步考慮原發性免疫性血小板減少癥(ITP),正準備激素治療,作者立刻告訴醫生鏡下所見,高度懷疑急性髓系白血病M3型。該病非常兇險,極易發生顱內出血,患者情況危重,隨時有可能并發彌散性血管內凝血(DIC),需立即處理,建議立即完善骨穿、基因等明確診斷,積極治療。當日下午醫生及時反饋,已按建議執行,治療藥物積極準備中。后骨髓穿刺支持典型急性髓系白血病M3型骨髓象,建議立即予口服維A酸及靜脈輸注亞砷酸雙誘導化療。隨著后續基因、染色體等檢查結果的回報,PML/RARα融合基因陽性[5],診斷無誤。因緊急用藥效果明顯,患者預后良好。

3.2分析

基因診斷固然是很多疾病的金標準,但形態學檢驗能更及時給臨床提供參考,指明方向。細胞形態學檢驗人員除了要不斷提高細胞形態學檢驗水平以外,還要加強血液病臨床知識的學習[6]。鑒于急性髓系白血病M3型的特殊性,建議把其納入危急值范疇,為挽救患者生命爭取時間。

4真假嗜酸性粒細胞增高

4.1患者,男46歲,門診患者,臨床初步考慮ITP。血常規示嗜酸性粒細胞比例增高(35%),觸及復片規則,推片復檢竟然發現瘧原蟲,嗜酸性粒細胞假性增高。詢問病史得知患者持續發熱、盜汗伴寒戰,最高達45℃。入院前一年6月曾于緬甸出差,現發熱3d,當地醫院檢查血小板低,一直當感冒輸液治療,用抗生素后仍發熱,遂來本院進一步治療。緊急聯系臨床科室,報告疫情。

4.2分析

瘧疾發病原因在于紅細胞內瘧原蟲裂解增殖,生成瘧色素,為一種雙折光晶體,當瘧色素被宿主白細胞所吞噬[7-9],干擾檢測,致嗜酸性粒細胞假性增高。作為一名高水平檢驗工作者,熟練掌握形態學是必備基本功之一,找到病原體直觀準確。目前輸入性瘧疾病例呈上升趨勢[10-11],遇此情況,緊急溝通,積極上報,干預治療,挽救生命,避免誤診及延誤治療。

5EDTA依賴性假性血小板減少癥(EDTA-PTCP)

5.1患者,女,28歲,婦科疾病準備行手術治療,急診血常規示血小板23×109/L,未復片,直接報危急值,轉血液科,骨穿刺,輸血小板、激素及丙種球蛋白治療。該患者后多次復查血常規血小板仍低,均未復片。第5次復查血常規,血小板仍低,鏡檢發現片尾血小板大量聚集,EDTA-PTCP可能性大,與醫生溝通,告知其特殊情況。后讓患者直接到門診窗口,立即采血上機檢測(未加抗凝劑),同時手工計數,血小板真實值為249×109/L,患者重新入住婦科,順利完成手術。

5.2分析

抗凝劑誘導血小板中的特殊蛋白使血小板發生互相聚集的現象為EDTA-PTCP[12]。據報道該癥狀多見于腫瘤、自身免疫性疾病、肺心病、孕婦、晚期肝病等人群中[13]。該癥狀會導致臨床進行大量的輔助檢查,甚至誤診、誤治[14]。對于與臨床表現不符的血小板結果,與臨床及時溝通是避免誤診的重要途徑。此案例在遇危急值時,工作人員未嚴格復核,未及時了解患者情況,假危急值導致過度醫療[15],貽誤手術時機;后雖有補救,未造成更大影響,但由此可看出,溝通和復核的重要性,科室應采取相應措施,避免醫療糾紛。

6總結

據報道,醫院的診療活動中實驗室提供的檢驗信息占患者全部診斷信息的60%以上[16]。在常規檢驗中,加強與臨床及患者的及時、有效溝通,不僅可以促進標本的正確采集、還可以保證檢驗結果的合理解釋和應用;檢驗的質量控制需要患者和醫護人員的共同參與,特別是檢驗前的質量控制;檢驗與臨床的有效溝通可以從臨床獲取反饋信息,找到臨床表現與檢驗結果不一致的原因,更好地配合完成檢驗中及后的質量控制,最終更好地為患者和臨床服務,同時也提升檢驗人員在臨床的話語權。因此,重視檢驗人員與臨床溝通的意識和能力,進一步綜合評價檢驗的方法學及其臨床價值,更有效發揮檢驗科的作用[17],必將有利于檢驗醫學的持續發展。檢驗人員應堅持不懈地學習,完善充實自己的知識儲備,才能在與臨床溝通中立足,更好地向檢驗醫師的方向發展。

參考文獻

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作者：幸娟霞 黃琳淋 劉琪 付素容 劉婷婷 鄧文平 單位：重慶市涪陵中心醫院醫學檢驗科