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高血壓病對人類的身體健康危害極大，約50％的心腦血管疾病是由高血壓引起的。隨著年齡的增長，高血壓患病率逐漸增加，有資料報道，40歲以后每增加10歲，患病率增加1倍。年齡是老年高血壓患者不可控制的危險因素，血壓則獨立于其他因素，與心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險連續(xù)一致，持續(xù)存在。有學(xué)者認為，降壓就是硬道理，高血壓合并慢性缺血性疾病患者更應(yīng)該嚴格控制血壓，才能改善預(yù)后，降壓治療的目標(biāo)值日趨嚴格。那么血壓是不是越低越好？本研究旨在通過研究老年高血壓合并缺血性心臟病患者不同舒張壓（DBP）水平與心腦血管事件的關(guān)系，探討DBP的合理范圍。

1對象與方法

1．1對象回顧性分析2008－01－2013－05在我院住院和門診治療的老年原發(fā)性高血壓患者，通過嚴格篩選，共750例患者進入本研究，其中男564例，女186例；年齡60～94（75．00±8．96）歲，其中年齡≥80歲的老年患者69例。入選標(biāo)準：年齡＞60歲的原發(fā)性高血壓患者，合并缺血性心臟病，定期復(fù)診，長期正規(guī)服用降壓藥物。排除標(biāo)準：繼發(fā)性或惡性高血壓，嚴重心功能不全或心力衰竭急性期，3個月內(nèi)發(fā)生過急性心腦血管事件，各種心肌病和心臟瓣膜病，合并肺、肝、腎等重要臟器功能不全患者，各種惡性腫瘤或慢性疾病消耗期。所有患者隨訪時間為1．3～6．7年，隨訪中位數(shù)是3．26年。計算隨訪期間所測患者血壓的平均值，按不同DBP水平以5mmHg（1mmHg＝0．133kPa）為界限分成6組：1組50例（DBP＜70mmHg）；2組114例（DBP70～75mmHg）；3組248例（DBP76～80mmHg）；4組175例（DBP81～85mmHg）；5組110例（DBP86～90mmHg）；6組53例（DBP＞90mmHg）。

1．2方法制定統(tǒng)一標(biāo)準的調(diào)查表格。由專業(yè)人員記錄所有入選患者一般情況（年齡、性別、身高、體重、血壓值、吸煙情況和服用降壓藥名稱及種類等）。統(tǒng)計終點事件數(shù)，主要終點事件指標(biāo)：不穩(wěn)定型心絞痛、非致死性心肌梗死、急性冠心病死亡、急性心功能不全、短暫性腦缺血發(fā)作、致死性及非致死性腦卒中。所有疾病的診斷由我院至少3位有經(jīng)驗的專科副主任以上醫(yī)師確診。

1．3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS16．0軟件和Cox比例風(fēng)險模型進行分析，計數(shù)資料進行χ2檢驗，并繪制曲線圖進行趨勢分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．16組患者一般情況比較與4組比較，1、2、3組年齡偏小（P＜0．05），1組總膽固醇（TC）水平偏低、糖尿病患者偏少（P＜0．01），1組、2組和3組收縮壓（SDP）和DBP降低明顯（P＜0．01）；5組和6組SDP和DBP升高明顯（P＜0．01），2組和6組吸煙患者比例低（P＜0．05），5組吸煙患者比例高（P＜0．01），其余指標(biāo)各組相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2．2不同DBP水平與心腦血管事件發(fā)生相對風(fēng)險比較750例患者平均隨訪3．26年發(fā)現(xiàn)，共發(fā)生206起心腦血管事件，校正前，與4組比較，1組、2組、5組和6組患者心腦血管事件發(fā)生相對風(fēng)險明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）；采用Cox比例風(fēng)險回歸模型，校正了年齡、TC、吸煙、糖尿病、SDP的變化等危險因素后，與4組比較，1組、5組和6組患者心腦血管事件發(fā)生的相對風(fēng)險分別增加67％、173％及222％（P＜0．05、P＜0．01），2組、3組患者心腦血管事件發(fā)生的相對風(fēng)險分別增加42％、24％，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表2和圖1。

3討論

高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病的最主要的危險因素之一，血壓升高與心腦血管疾病的發(fā)生有著明確的因果關(guān)系，合理的降壓治療能明顯地減少心腦血管事件的發(fā)生，但血壓并不是越低越好，過度的降壓治療可以增加不良心腦血管事件的發(fā)生率和病死率。血壓水平過低，將不能保證人體各臟器的有效血液灌注，不顧血壓水平而盲目降壓治療是絕對不可取的［4］。所以有學(xué)者提出，當(dāng)血壓下降到一定程度時，心腦血管疾病發(fā)生的危險性減少，如果進一步降低，風(fēng)險反而增加，降壓治療過程中存在“J型曲線”現(xiàn)象［5］。而且，DBP和SDP一樣，對心腦血管事件的發(fā)生同樣具有重要意義，研究報道顯示，在老年單純收縮期高血壓降壓治療過程中，如果DBP降得過低（＜70mmHg），SDP降低帶來的益處會被部分抵消，降壓的獲益將減少，發(fā)病風(fēng)險反而增加［6］。SHEP研究是專門針對老年收縮期高血壓降壓情況的研究，對藥物（利尿藥＋B受體阻滯劑）治療組進一步研究分析發(fā)現(xiàn)，如果患者DBP降得過低，心腦血管疾病的發(fā)生率反而增加，而且還有明確的量效關(guān)系，當(dāng)DBP為70mmHg時，心血管事件已明顯增加，如＜50mmHg，危險性將增加2倍［7］。INVEST研究入選22576例50歲以上合并冠心病的高血壓患者，平均隨訪2．7年，患者血壓下降比以往研究更低，該研究數(shù)據(jù)被認為是分析“J型曲線”的最佳模型。該研究亞組發(fā)現(xiàn)，DBP與全因死亡、非致死性心梗或非致死性腦卒中等主要終點事件間存在“J型曲線”關(guān)系［8］。INVEST研究的分支研究還發(fā)現(xiàn)：DBP低于70～80mmHg時，心肌梗死的風(fēng)險明顯增加，冠心病患者尤其明顯；患者DBP為65mmHg時比在80mmHg時心血管事件發(fā)生的風(fēng)險增加2倍［9］。本研究也證實，DBP過高（＞85mmHg）或過低（＜70mmHg）時，心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險明顯增加，老年高血壓合并缺血性心臟病患者DBP應(yīng)降到合理的范圍，DBP下降過程中“J形曲線”現(xiàn)象是存在的。從病理生理學(xué)和藥理學(xué)角度來看，心臟的血供更多是依賴舒張期的灌注，舒張期時，右心房和左心室與冠狀動脈血管之間的壓力梯度，形成了冠狀動脈的灌注壓，當(dāng)灌注壓低于40～50mmHg時，就會形成所謂的“零灌注”，此時冠狀動脈血液灌注就會停止，而大部分血液是在舒張期注入冠狀動脈的，DBP降低對心肌血供的影響更直接，這種影響在伴有心腦血管狹窄、左心室肥厚的患者中尤為突出，迅速將此類患者的DBP降低至70mmHg左右可引起心內(nèi)膜下心肌缺血，明顯降低心室射血分數(shù)。在降壓過程中患者DBP如果過低，可能影響心腦血管血供，容易引發(fā)心腦血管事件，這是目前老年高血壓治療面臨的難題［10］。所以，老年高血壓合并缺血性心臟病患者既要積極合理地降壓治療，又需要謹慎對待，避免降壓過度或降壓速度過快。

作者：張麗 單位：南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院心內(nèi)二科