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電視胸腔鏡下行心臟手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，手術(shù)疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快，治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。我科自2006年8月至2007年1月共實(shí)施該手術(shù)12例，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下：

1臨床資料和方法

1.1一般資料：本組患者12例中，男性1例，女性11例；年齡2～54歲，體重9～56kg。先天性心臟病繼發(fā)房室間隔缺損6例，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全6例。均根據(jù)心血管體征，心電圖，攝心臟X線平片，心臟彩超等檢查確診，術(shù)前心功能2級6例，心功能3級6例。

1.2手術(shù)方法：采用全麻雙腔插管，體重≥35kg患者行股動脈插入雙極管建立體外循環(huán)，<35kg患者采用股動脈，股靜脈，上腔靜脈插管建立體外循環(huán)。右側(cè)胸壁打孔，全胸腔鏡下直接縫合修補(bǔ)房間隔2例，補(bǔ)片法修補(bǔ)房間隔缺損1例，室間隔修補(bǔ)術(shù)3例。右側(cè)胸壁行小切口，在胸腔鏡輔助下行二尖瓣置換術(shù)6例。

1.3結(jié)果：12例患者手術(shù)順利，住院5014d，出院前查體心臟雜音消失，復(fù)查心臟彩超無心內(nèi)異常分流發(fā)生。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：患者擔(dān)心手術(shù)是否能夠成功，手術(shù)所造成的創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、恢復(fù)的時間等，都有緊張、恐懼的心理。我們詳細(xì)解釋胸腔鏡心臟手術(shù)的方法、切口的大小及位置，并與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)對比其優(yōu)點(diǎn)及先進(jìn)性，以消除和減輕患者家屬的疑慮，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，配合醫(yī)生積極地手術(shù)。同時告之術(shù)后進(jìn)入ICU的重要性，理解和配合護(hù)理工作。

2.1.2術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽、排痰的方法，講解術(shù)后肺部體療的重要性；防寒保暖，避免感冒；教會患者在氣管插管時如何用身體語言與醫(yī)護(hù)人員交流，進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范的手勢語言訓(xùn)練，讓患者記住其表達(dá)的意思，以便有效的溝通交流；向患者說明術(shù)后留置尿管和胸管的重要性及可能出現(xiàn)的不舒適感，做一些交流卡片，讓患者能夠說明自己的感覺以便于護(hù)理。

2.1.3患者準(zhǔn)備：清潔皮膚，備兩側(cè)腋窩，胸廓，胸前區(qū)，會陰部皮膚；備血行交叉配血試驗(yàn)，手術(shù)前晚清潔灌腸，保證良好睡眠，術(shù)晨禁食水，術(shù)前給予魯米那、嗎啡等藥物肌肉注射以防焦慮。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1術(shù)后監(jiān)護(hù)

2.2.1.1循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測：由于體外循環(huán)對肺及心臟的再灌注損傷，術(shù)后監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)非常重要，術(shù)后患者返回ICU，持續(xù)多功能心電監(jiān)護(hù)，心率維持在60～120次/分，動脈收縮壓在80～120mmHg，平均動脈壓在60～75mmHg，中心靜脈壓在5～12cmH2O,術(shù)后48h嚴(yán)格每小時測中心靜脈壓以防低心排綜合征和低氧血癥。用微量泵嚴(yán)格掌握血管活性藥物如多巴胺，硝酸甘油的泵入速度，并注意觀察用藥效果。嚴(yán)格掌握晶體膠體的入量，精確統(tǒng)計(jì)每小時尿量，尿量維持在1～2ml/kg•h，準(zhǔn)確記錄24h入液體量及尿量，遵醫(yī)囑予間斷利尿，維持有效的循環(huán)血容量，避免循環(huán)負(fù)荷過重出現(xiàn)肺水腫、心衰等。注意監(jiān)測電解質(zhì)的變化特別是血清鉀濃度，防止心率失常。

2.2.1.2呼吸系統(tǒng)管理：術(shù)后常規(guī)留置氣管插管行呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)為呼吸頻率，成人12～14次/分，小兒16～20次/分，吸呼比1:1.5～2.0，氧濃度60%～80%，呼氣末正壓4～6cmH2O。回房接呼吸機(jī)后半小時后行動脈血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，防止出現(xiàn)呼吸性酸中毒，可允許血?dú)饨Y(jié)果輕度呼堿，適當(dāng)過度通氣，以減輕麻醉插管及運(yùn)送過程中的腦水腫，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。注意氣道壓力的變化，加強(qiáng)肺部體療，每2h翻身、拍背1次，促使深部細(xì)小支氣管滯留的分泌物排至大氣管，以便吸出。觀察痰液性質(zhì)及量，如果出現(xiàn)血性痰，提示可能有灌注肺及左心衰竭［1］。當(dāng)患者神志清醒，咳嗽有力，血?dú)夥治稣＃砂纬龤夤懿骞堋０喂芎笕“胱P位，叩擊胸背部，，鼓勵患者深呼吸及咳嗽，按醫(yī)囑予霧化吸入每日4次，指導(dǎo)吹氣球，以加強(qiáng)肺葉氣道擴(kuò)張，促進(jìn)分泌物的排出。拔管時予腎上腺素1mg加生理鹽水10ml噴喉，靜脈注射地塞米松5mg預(yù)防喉頭水腫。拔管后仍應(yīng)該觀察呼吸音，呼吸頻率，重視肺部體療。

2.2.1.3腎功能監(jiān)測：重點(diǎn)在觀察尿量，尿比重及色澤改變。由于體外循環(huán)，致使血細(xì)胞破壞加重，故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出現(xiàn)血紅蛋白尿，保持尿管通暢，準(zhǔn)確記錄每小時尿量，盡快清除游離血紅蛋白，防止血紅蛋白沉積于腎小管內(nèi)引起腎功能衰竭。

2.2.2胸腔引流管護(hù)理為減少患者創(chuàng)傷，手術(shù)后于胸腔鏡插管處放置胸腔閉式引流管，該胸腔引流管與常規(guī)心臟開胸手術(shù)補(bǔ)同，由于切口位置較高，傷口閉和性較差，術(shù)后容易造成引流不通暢、漏氣發(fā)生胸腔積液和氣胸；二維視野操作容易造成心肺及胸壁血管損傷，致胸引流量增多，因此，術(shù)后應(yīng)該加強(qiáng)胸腔引流管的護(hù)理，定時擠管，保持引流管通暢，注意引流管有無水柱波動和氣體逸出，注意觀察每小時的引流液和顏色，有無皮下氣腫，防止引流管打折、扭曲、脫出等。本組患者于手術(shù)后1～3d拔除胸腔引流管，無一例發(fā)生胸腔積液。

2.2.3右側(cè)肢體觀察及穿刺點(diǎn)的護(hù)理由于體外循環(huán)需經(jīng)過股動、靜脈插管建立體外循環(huán)，因此術(shù)中可能損傷股動脈、靜脈，故手術(shù)后必須觀察右下肢活動的情況，足背動脈搏動，肢體顏色、溫度的變化等，注意吻合口處有無血腫，防止下肢血栓的形成，若發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍有血腫應(yīng)該及時予加壓冰敷。換瓣術(shù)后的患者應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用抗凝劑，預(yù)防感染。

2.2.4術(shù)后活動及康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后拔除氣管插管后6h鼓勵患者進(jìn)食流質(zhì)，第二天可以進(jìn)食半流質(zhì)甚至常規(guī)飲食，胃納差者靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，注意水、電解質(zhì)的平衡；術(shù)后麻醉清醒，血壓平穩(wěn)即取半坐臥位，并指導(dǎo)患者早期活動的重要性，兩下肢伸展，上臂抬舉等，拔除胸管后可下床活動，這樣可增進(jìn)食欲，并促進(jìn)心胸功能的恢復(fù)。