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1胸腔積液的手術(shù)臨床判斷

胸腔積液的情況較多，一般分為慢性積液和惡性積液。慢性積液往往有著有胸膜增厚、胸廓塌陷和慢性消耗、杵狀指等癥狀；惡性積液表現(xiàn)為大量胸腔積液擠壓縱膈產(chǎn)生呼吸、循環(huán)障礙時(shí)，胸穿抽液固定可以暫時(shí)緩解癥狀，但1~3d內(nèi)胸腔液體又大量積聚。反復(fù)抽液使蛋白丟失太多（1L胸液含有40g蛋白），應(yīng)作全身支持治療。無論是慢性胸腔積液還是惡性胸腔積液都可以選擇手術(shù)治療，但是有些積液的政治無法及時(shí)判斷，這時(shí)就需要根據(jù)臨床印象選擇進(jìn)一步檢查。①懷疑結(jié)核性胸膜炎，可做ADA測(cè)定。②懷疑肺炎相關(guān)胸膜炎或膿胸，需檢測(cè)pH和糖水平。淀粉酶檢測(cè)有助胰腺炎和食道穿孔診斷，糖量降低有助細(xì)菌感染、RF、惡性腫瘤診斷。③肺栓塞也應(yīng)做為診斷不明的胸腔積液的一個(gè)必須考慮的鑒別診斷，可做螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）。確診后就要臨床診斷是否選擇手術(shù)治療，一般來講積液量過大時(shí)就必須要進(jìn)行手術(shù)控制。而且術(shù)前要進(jìn)行三大常規(guī)和心、肝、肺、腎等重要臟器檢查；常規(guī)血?dú)夥治觯环喂δ軠y(cè)定；評(píng)估病人對(duì)手術(shù)的耐受性。指導(dǎo)病人盡可能多進(jìn)高蛋白、高熱量、富有維生素易消化食物。改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高對(duì)手術(shù)耐受性。對(duì)消瘦明顯、低蛋白血癥、血紅蛋白<90g/L的患者給予靜脈補(bǔ)充脂肪乳劑、氨基酸、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或輸入紅細(xì)胞。然后要配合細(xì)心的護(hù)理工作：密切觀察生命體征的變化，注意監(jiān)測(cè)體溫的變化。給予半臥位，胸悶氣急時(shí)給予吸氧。胸痛劇烈時(shí)給予止痛劑。協(xié)助醫(yī)生抽胸水，觀察胸水的顏色、量并記錄。每日更換胸腔閉式引流瓶，嚴(yán)格無菌操作，避免逆行感染。鼓勵(lì)患者臥床休息，給予高蛋白、高熱量、粗纖維飲食。

2胸腔鏡手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)

本次研究選擇的胸腔鏡手術(shù)治療方法臨床療效較好，這主要是由于胸腔鏡的手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)是較為明顯的，主要表現(xiàn)在：①胸腔鏡能夠提升積液排除效果。胸腔鏡能夠保證更全面地觀察胸腔積液的情況。這使得導(dǎo)流管的安置更為有效。同時(shí)也能夠更好地發(fā)現(xiàn)粘連的情況。②對(duì)于頑固性的積液，反復(fù)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者的身體健康。胸腔鏡在診治頑固性胸水中的優(yōu)點(diǎn)：不存在手術(shù)盲區(qū),定位明確；可多點(diǎn)或反復(fù)取較大塊組織,明顯提高確診率，并可在術(shù)中行快速病理冰凍檢查；對(duì)胸腔粘連或肺表面纖維板形成者，手術(shù)過程可充分松解粘連,剝除纖維板,使肺組織充分復(fù)張；能噴灑粘連劑,行胸膜固定術(shù)，使臟層胸膜與壁層胸膜粘連,閉鎖胸膜腔，達(dá)到治療頑固性胸腔積液的目的。③其他方面的優(yōu)勢(shì)。胸腔鏡的優(yōu)勢(shì)較多，還體現(xiàn)在損傷小，恢復(fù)快，費(fèi)用低，安全性高并且大大縮短了確診時(shí)間，提高了確診率和治療成功率，在呼吸內(nèi)外科臨床應(yīng)用中顯示出巨大的優(yōu)越性。一般只需要住院3~5d就可以出院。總的來說就是安全、簡(jiǎn)單、有效，胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)最大的就是可以用很小的創(chuàng)傷把病變切除，達(dá)到和開胸手術(shù)同樣的效果。而且胸腔鏡手術(shù)治療對(duì)年齡沒有要求，只要耐受開胸手術(shù)的，八九十歲的患者同樣可以選擇電視胸腔鏡手術(shù)治療。胸腔鏡手術(shù)技巧的高超并非所有疾病成為胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥的理由。雖然胸腔鏡下血管成形，支氣管成形，全肺切除都是可以在胸腔鏡下完成的，目前病例數(shù)雖然不多，在我認(rèn)為也并非多么的困難，可是手術(shù)技巧的高超并非胸腔鏡手術(shù)的借口，手術(shù)的目的是使得病人獲益，而非單純的做手術(shù)，為了做胸腔鏡手術(shù)。

3胸腔鏡手術(shù)治療注意事項(xiàng)

胸腔鏡手術(shù)治療注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前要做好影像學(xué)檢測(cè)。例如：本次研究之中治療組有一個(gè)病例：CT所見∶右下肺可見一不規(guī)則軟組織影大小4.5×2.8周圍可見散在小結(jié)節(jié)影•氣管主支氣管未見狹窄及阻塞。肺門淋巴結(jié)未見增大，縱膈內(nèi)未見明確增大的淋巴結(jié)。心影及大血管未見明顯異常。印象∶右下肺占位，右側(cè)胸腔積液，右胸壁小結(jié)節(jié)灶。這個(gè)影像學(xué)檢測(cè)說明不適合進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)治療。（2）切開的注意。根據(jù)病變的部位以免傷及腹腔內(nèi)器官列與病灶呈倒三角形性質(zhì)和手術(shù)方式進(jìn)行體位選擇。切口設(shè)計(jì)原則：①第一切口不可過低；②切口間不可相距太近以免器械互相碰撞;③三個(gè)切口間呈三角形排。本次研究所采用的都是仰臥位，仰臥位同胸骨正十切口體位，適用于前縱隔病變手術(shù)和雙側(cè)胸內(nèi)病變一期手術(shù)的病例。將放置胸肺鏡的切口選在腋前線第4或第5肋間其余切口桉上述原則安排。（3）要確保取活檢。患者進(jìn)行了手術(shù)治療后，除了要清楚積液，還要進(jìn)行診斷。而最佳的診斷方法就是要取活檢。例如：本次檢測(cè)治療組有一例患者，全身麻醉下，在胸壁作2~3個(gè)切口，每個(gè)切口2cm左右，胸腔鏡下可以徹底清除胸腔積液（包括包裹性積液），并可以在直視下準(zhǔn)確鉗取病變的胸膜組織，送活檢，明確診斷，陽性率高。由此可知，積液清除后的活檢診斷至關(guān)重要。（4）術(shù)后治療。術(shù)后要注意不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，防止再次發(fā)生，另外，即使這樣也不能保證不復(fù)發(fā)，因此病人和家人都要注意有呼吸困難胸悶等癥狀時(shí)不要掉以輕心，及時(shí)送院治療，平時(shí)可以適當(dāng)做一些不激烈的舒緩的運(yùn)動(dòng)來鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力，尤其在換季時(shí)注意不要感冒，少去人多的地方，禁煙，禁辣等刺激性食物。綜上所述，胸腔鏡治療胸腔積液有著較好的臨床療效，應(yīng)該廣泛推廣。

作者：李常學(xué)單位：云南省普洱市鎮(zhèn)沅縣人民醫(yī)院內(nèi)科