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【摘要】評價人工全膝關節置換術治療膝骨關節炎的效果。［方法］對31例應用全膝關節置換術治療的膝骨關節炎患者的臨床資料進行臨床分析和總結。［結果］根據John·N·Insall評分標準，術后在疼痛、關節功能及活動度等方面均有明顯的改善。［結論］全膝關節置換術是治療膝骨關節炎的切實有效方法，但應注意適應證的選擇及脛骨假體的正確放置以減少脛骨假體的松動，而且其遠期療效尚待進一步觀察。

【關鍵詞】關節成形術骨關節炎

膝關節骨關節炎是一種導致膝關節疼痛、畸形和功能障礙的常見病和多發病，晚期的致殘率非常高〔1〕，危害患者的身心健康。人工全膝關節置換術是一種根治性的治療方法，現已經成為膝關節骨關節炎常用的治療手段。2003年以來本科應用膝關節表面置換術治療嚴重膝關節骨關節炎31例，臨床療效顯著，報告如下。

1資料與方法

11一般資料

本組31例患者中，男9例，女22例;年齡51~81歲，平均672歲。左膝關節12個，右膝關節26個。雙側7例，單側24例。術前屈曲受限11例，伸直受限26例，膝內翻畸形28例，角度15°~40°，平均膝內翻251°；膝外翻畸形3例，角度10°~165°。所有患者均為首次行膝關節置換術。

12影像學檢查

本組患者術前均行X線攝片，膝關節局部均存在股脛關節間隙不對稱性變窄，內側為甚，軟骨下骨密度增高和骨贅形成，關節邊緣增生，軟骨下囊性變，有高密度骨性邊緣。部分可見膝關節腔的骨性游離體。

13假體類型

膝關節表面后穩定型假體28例35膝，其中NexgenLPSFlex3例，DepuyPFC26例，DepuyPFCRP4例，國產愛康2例，后交叉韌帶犧牲型假體3例3膝，均為DepuyLCSCS假體。

14手術要點

膝關節前正中縱切口，于髕骨內側切開關節囊進入，對內翻畸形患者給予適度剝離脛骨干骺部內側，切除脛骨平臺骨贅，松解膝關節內側攣縮結構，內翻角度較小的僅行關節囊軟組織松解及增生的骨贅切除，內翻畸形較大的需要做連同內側副韌帶附著點及鵝足腱的松解；脛骨切骨時注意脛骨解剖軸、平臺后傾角及切面的旋轉位置，還需根據患膝關節的屈伸受限程度調整切骨厚度；脛骨內側平臺塌陷較多形成的缺損應附加金屬楔形襯墊（wedgeaugmentation，WA），同時務必注意保持脛骨平臺后傾約5°左右；在股骨髁截骨時，常規方法截骨，注意保護側副韌帶股骨附著部，并且要保持外翻約7°；間隙測量板測得伸屈膝間隙相等，力線未見異常；在脛骨截骨面上放置定位器打孔，該孔應該盡可能的放置于脛骨髁中央，脛骨金屬假體前正中線應與髕韌帶中內1/3處相一致；根據所測結果選擇適當股骨髁、脛骨假體及合適厚度的脛骨假體平臺；同時配合骨水泥應用；最后需要指出的是手術中要注意充分止血。

15術后康復

術后積極預防和糾正貧血和電解質、酸堿失衡，適當應用抗凝藥物，預防下肢深靜脈血栓形成，拔除引流管時做引流管末端細菌培養試驗，根據結果決定給予調整或停用抗生素，提高全身抵抗力，減少全身感染的發生，防止局部損傷和皮膚感染等〔2〕；在術后的第2d或第3d開始使用下肢功能鍛煉器(CPM)進行功能鍛煉，一般可從90°開始，每2d增加10°~20°，直至患者感到明顯疼痛時為止。每次連續活動時間不宜過長，避免加重切口部位炎性反應，活動范圍必須到位，同時指導患者積極進行股四頭肌及其他肌肉的主動收縮和肌力鍛煉，還需給予膝關節專門的被動伸直鍛煉，以預防遺留膝關節伸直受限，爭取在1周內達到關節伸屈0°~120°；術后3d先讓病人在床上或床邊行坐位鍛煉，待病人適應后再行站立，一般術后7d左右即可下床行走鍛煉，并且要加強下肢肌肉協調性訓練。

16評價標準

本組病例采用John·N·Insall評分標準進行評價，所有手術均由同一治療組醫生協同完成，制作統一臨床報告表格。

17統計學處理

各項測量數據結果給予統計學處理，用SPSS100統計軟件進行統計學處理，采用獨立樣本及配對樣本t檢驗，以P<005為差異有統計學意義。

2結果

本組31例患者術后均得到隨訪，隨訪時間為18個月～4年，根據HSS系統評價膝關節功能結果表明，置換后關節在疼痛、關節功能及活動度等方面均有明顯的改善。改善率公式為：改善率(%)=(末次隨訪分-術前分)/滿分×100%(表1)。末次隨訪患者的畸形矯正情況滿意，膝關節平均活動范圍可達11949°，膝關節的膝內翻畸形亦由術前的15°~40°矯正至0°~7°。所有病人行走步態均正常，能獨立上下樓梯及完成坐位站立動作。表1手術前后評分及改善率比較

3討論

膝關節表面置換術被認為是治療終末期或嚴重膝關節骨關節炎最有效、最成功的手術之一。手術適應證選擇是否正確影響著臨床治療效果。不論何種原因只要是膝部嚴重疾病有疼痛、不穩、畸形、日常生活活動嚴重障礙，經保守治療無效或效果不顯著的病例均可行置換術〔3〕。對于膝關節周圍肌肉癱瘓、活動性化膿性感染，膝關節己長時間融合于功能位，沒有疼痛和畸形等癥狀，應列為禁忌。但也應考慮病人年齡最好大于55歲；體重要求不能過重，同時根據患者年齡、性別、病程和關節使用情況作出選擇；應當讓患者充分認識假體可能發生松動和其他并發癥。

影響人工全膝關節置換療效的因素較多，包括手術適應證的選擇、假體類型的選擇、手術技術操作、術后康復鍛煉，其中尤以手術操作最為重要，精確測量下肢力線、膝內翻角度和內旋角度，為手術矯形提供重要依據。術前仔細評估患者的關節畸形程度，術前模板測量，可大大減少手術的困難程度。對于膝骨

關節炎患者來說主要是內翻畸形，因此矯正內翻畸形是手術成功的關鍵之一。關于脛骨平臺截骨的后傾角，王業華等〔4〕研究測量的后傾角范圍是15°~225°，認為個體差異較大，應根據術前測量患者雙膝后傾角，根據具體情況，決定術中脛骨平臺的截骨角度。軟組織平衡是全膝關節置換術成功的關鍵，也是術中最重要的操作步驟，對術后關節活動度及穩定性有很大的影響。特別是對于膝關節屈曲攣縮和外翻畸形等主要是進行軟組織的松解為主。

假體旋轉對位排列不良可引起置換術后的髕股關節不穩，為取得良好的髕骨運動軌跡以及正常的矩形的屈曲關節間隙，建議股骨外旋截骨時采取后髁連線、髁上間連線、LeoWhiteside線與關節間隙定位法綜合參考定位，同時脛骨假體安置的時候嚴格依照脛骨結節中內1/3與后交叉韌帶脛骨附著點連線作為平臺假體的旋轉軸線，這些都可以有效避免假體旋轉對位排列不良〔5〕。

術后CPM功能鍛煉可緩解疼痛，促進傷口愈合及軟組織修復，減少深靜脈血栓形成和滲出，恢復最大關節活動度，防止關節粘連，同時主動進行股四頭肌收縮。根據本組隨訪觀察，出院后膝關節運動范圍將繼續增加，直到術后1年左右達到最大活動范圍，但很大程度上與圍手術末期膝關節功能狀況有關。因此，早期的關節功能鍛煉特別重要。

【參考文獻】

〔1〕李榮文，魏鋼，田孝福，等對關節鏡下治療膝關節骨關節炎的近期療效評價［J］中國矯形外科雜志，2006，11:878-879

〔2〕張治國，牛東生人工全膝關節置換術后關節深部感染的處理及預防［J］中國矯形外科雜志，2007，10:755-757

〔3〕呂厚山，王東全膝關節置換術中脛骨近端傾斜型骨缺損的重建［J］中華骨科雜志，2003，8:466-469

〔4〕王業華，呂厚山，寇伯龍，等國人脛骨內側平臺后傾角的測量及不同測量方法的比較［J］中國矯形外科雜志，2003，10:694-696

〔5〕尚延春，陳海龍，王戰朝全膝關節置換術后伸膝裝置并發癥分析［J］中國矯形外科雜志，2007，11:869-871新晨