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第1篇

[關鍵詞] 綜合性醫(yī)療服務 傳染病醫(yī)院 總體規(guī)劃設計

廣州市第八人民醫(yī)院（以下簡稱“市八醫(yī)院”）的前身為中華基督教圣公會與華南萬國醫(yī)藥救濟會合辦的華英醫(yī)院，創(chuàng)辦于1947年，1951年由廣州市人民政府接管。經(jīng)過50多年的創(chuàng)業(yè)開拓，市八醫(yī)院不斷充實發(fā)展，現(xiàn)已成為一間以傳染病防治為主的市級醫(yī)院，是華南地區(qū)最大的傳染病醫(yī)院，擔負著廣州市傳染病防控的艱巨任務。

2005年市八醫(yī)院以傳染病專科醫(yī)院的定位組建了嘉禾新院區(qū)。圖1為醫(yī)院的初期總體規(guī)劃及分期建設圖，總體規(guī)劃力求符合傳染病醫(yī)院科學管理及消毒隔離要求的同時，將其打造為環(huán)境優(yōu)美的現(xiàn)代化傳染病醫(yī)院典范。新址規(guī)劃總用地面積162824平方米（折合244畝），其中可建設用地面積105724平方米，總建筑面積約12萬平方米，醫(yī)院核定床位1000張，分三期建設。一期工程作為廣州2010年亞運會的配套城市公共衛(wèi)生設施項目，已于亞運會前建成并投入使用，一期設有門急診部、醫(yī)技部、呼吸道住院部等，開放床位200張。

隨著社會的發(fā)展及醫(yī)院運營的需要，為了更好地適應及服務于社會，根據(jù)市政府制定的衛(wèi)生規(guī)劃要求，市八醫(yī)院嘉禾院區(qū)既作為全市傳染病收治醫(yī)院，應對突發(fā)傳染病疫情，同時也作為白云區(qū)的中心醫(yī)院，承擔當?shù)?0萬人口的綜合醫(yī)療任務，市八醫(yī)院被重新定位為“以傳染病防治為主”的市級綜合性醫(yī)院。現(xiàn)階段要進行的是醫(yī)院的二三期建設，二期工程建設綜合病住院樓（600床）及行政綜合樓，三期工程建設感染病樓（內(nèi)含感染病門診、醫(yī)技及住院）及醫(yī)技樓擴建。二三期建設在完善八院新址規(guī)模和功能的同時，必須在總體規(guī)劃中解決傳染病專科醫(yī)院與綜合醫(yī)院并存的矛盾。總體規(guī)劃布局調(diào)整思路如下：

1. 市八醫(yī)院的功能定位已由過去的單純傳染病醫(yī)院向綜合醫(yī)院結(jié)合傳染病防治特色轉(zhuǎn)變，在總體布局中體現(xiàn)“院中院”的規(guī)劃理念。

2. 嚴格遵守上層次規(guī)劃設計，全面改善建筑功能分區(qū)。

3. 全面整合改善一期與二三期建筑功能流線，嚴格區(qū)分患患流線（傳染病人與普通病人）、醫(yī)患流線以及潔污流線；

圖2為調(diào)整后的總平面規(guī)劃圖，圖3為總體鳥瞰圖。

一、“院中院”格局

結(jié)合一期的呼吸道住院樓，將三期規(guī)劃的感染樓置于呼吸道住院樓南側(cè)，從建筑形態(tài)上與一期建筑呼應融合，兩期建筑圍合成U字形。根據(jù)疾病傳播途徑，將感染病分為空氣傳播及接觸性傳播兩大類。空氣傳播類的感染病均集中在呼吸道住院樓進行診治；接觸性傳播類的，如腸道、肝病、蟲媒、艾滋病等的診治均集中在感染樓進行，形成了獨立完整的傳染病院區(qū)，具有獨立地塊及建筑出入口，診療一體化，可單獨面向特殊群體服務。感染樓南側(cè)還預留一片空地，平時作為綠化隔離帶，突發(fā)疫情時可作為疫情處理用地。初期總體規(guī)劃在醫(yī)院東南角的的感染病住院區(qū)（肝病、腸道、蟲媒、艾滋病住院樓）則調(diào)整為綜合病住院區(qū)，同時將門診樓內(nèi)的感染門診科室遷出，一期門急診樓、醫(yī)技樓、三期擴建醫(yī)技樓及二期綜合病住院樓通過連廊連為一體，形成了綜合醫(yī)院院區(qū)，面向大眾服務。

二、嚴格遵守上層次規(guī)劃設計，全面改善建筑功能分區(qū)

從初期總體規(guī)劃圖（圖1）中可以看出：清潔區(qū)（綜合樓、辦公樓）位于地塊東北角，

半污染區(qū)（門急診、醫(yī)技）位于西北部及地塊中部，污染區(qū)（住院部）位于地塊南部。二三期建設嚴格遵守上層次的規(guī)劃格局，清潔區(qū)、半污染區(qū)保持不變，將污染區(qū)按污染程度分為東西兩區(qū)，東南區(qū)為上風向，布置污染程度較輕的綜合病住院樓，呼吸道住院樓、感染樓為重污染區(qū)，布置在相對下風向的西南側(cè)，兩區(qū)之間以41米寬的綠化帶相隔，東西間距約60米。傳染病院四周均通過綠化隔離帶及道路與院內(nèi)其他建筑相隔，符合“改建、新建的綜合醫(yī)院傳染病隔離病區(qū)，應設置在醫(yī)院的下風向位置，并與收治一般病人的普通病區(qū)保持50米以上的間距，并確保傳染病區(qū)的自然通風[1]”的要求。

三、全面整合改善一期與二三期建筑功能流線，嚴格區(qū)分患患流線潔污分區(qū)

由于市八醫(yī)院的功能定位已經(jīng)由過去的單純傳染病醫(yī)院向綜合醫(yī)院結(jié)合傳染病防治特色轉(zhuǎn)變。因此在醫(yī)院設計時應嚴格區(qū)分患患流線（傳染病人與普通病人）、醫(yī)患流線以及潔污流線（圖4）。后期調(diào)整中充分利用醫(yī)院一期建設的現(xiàn)狀連廊體系，加以延伸和完善，連廊將院內(nèi)各棟建筑連為一體，確保病患和醫(yī)務人員可以不受天氣變化的影響，便捷地到達院區(qū)的每一棟建筑內(nèi)。

患患分流：病人從聯(lián)系各建筑主入口一側(cè)的連廊到達各醫(yī)療樓。傳染病人流線集中在院區(qū)西側(cè)，普通病人就診流線為門診、醫(yī)技、綜合病住院樓，流線由北向南。

醫(yī)患分流：醫(yī)務人員和潔凈物品通過建筑后部的連廊到達/送達各功能樓。

潔污分流：通過立體交通方式解決潔污分流問題。污梯由地下污物通道送至垃圾房和太平間。潔凈物品走地面，實現(xiàn)潔污分流。

四、綜合病住院樓滿足綜合醫(yī)院功能，同時具備轉(zhuǎn)換為傳染病護理單元的可能性

市八醫(yī)院承擔著白云區(qū)30萬人口的綜合醫(yī)療任務，二期的綜合病住院樓平時主要作為普通內(nèi)外科住院樓使用。然而，市八醫(yī)院作為全市的傳染病收治醫(yī)院，在遇到突發(fā)傳染病疫情，原有傳染病房床位不足時，應作好利用二期工程住院樓收治傳染病人的準備。這要求住院樓的設計具備靈活性，平時為面向普通病人的綜合護理單元，突發(fā)大規(guī)模傳染病疫情時，可以通過簡易改裝，轉(zhuǎn)變?yōu)闃藴蕚魅静∽o理單元。

出于對以上需求的考慮，建筑平面上作了如下相應的設計：

1.建筑設計了一圈橫向遮陽飄板，呼應醫(yī)院一期工程的水平向立面元素。飄板配筋預留上人荷載，板上留有可接駁金屬欄桿的預埋件。當突發(fā)疫情時，只須在橫向飄板留空的地方安裝上水泥預制板，并在飄板上安裝金屬欄桿，便可以形成連通外廊，使護理單元平面變成“三通道式”的標準傳染病護理單元――中央為醫(yī)務人員使用的正壓通道，兩側(cè)為病人使用的走廊（圖5）。

2.病房靠近內(nèi)走道的墻上設有傳遞窗，可供戰(zhàn)時傳遞食物和藥品（圖6）。

3.突發(fā)疫情時可將醫(yī)務區(qū)的庫房改造為二次更衣室，醫(yī)務人員通過二次更衣進入中央醫(yī)務通道（圖6）。

結(jié)語

根據(jù)集綜合性醫(yī)療服務為一體的傳染病醫(yī)院的特點，提出“院中院”的規(guī)劃理念，并在建筑單體設計上進行預留處理，使得醫(yī)院既能滿足日常綜合醫(yī)院的運營需求，又能在大規(guī)模突發(fā)疫情爆發(fā)時履行傳染病專科醫(yī)院的職責。

第2篇

【關鍵詞】俯臥位通氣；一氧化氮；急性呼吸窘迫綜合征；氧合指數(shù)

Influence of prone position ventilation in conjunction with inhalation of NO on acute respiratory distress syndrome in patients YU Jiang-quan，ZHENG Rui-qiang，LIN Hua，LU Nian-fang，CHEN Qi-hong，SHAO Jun，WANG Hai-xia，YIN Jin-jin，WU Xiao-yan.Department of Critical Care Medicine，Subei People’s Hospital & Clinical Medical School of Yangzhou University，Yangzhou 225001，China.

Corresponding author：ZHENG Rui-qiang，Email：.cn

【Abstract】Objective To evaluate the effects of prone position ventilation （PPV） combined with inhalation of NO on oxygenation of acute respiratory distress syndrome （ARDS） patients. Methods A total of 21 patients with ARDS composed of 15 male and 6 female aged ranging from 2 to 74 years with mean age of 39±17.4 years were hospitalized from September 2008 through January 2011. After application of mechanical ventilation with optimal PEEP， patients still needed the high concentration oxygen inhalation （FiO2 ≥ 60%）.They were randomly（random number） divided into three groups for controlled study.Patients of group A were given NO in addition to oxygen inhalation for 4 hours， patients of group B were put in prone position ventilation with oxygen inhalation for 2 hours， then they were returned to the supine position ventilation， and patients of group C were put into prone position ventilation with inhalation of oxygen plus NO for 2 hours， and then they were returned to the supine position ventilation， but they were continued to inhaled NO. The oxygenation indexes of three groups of patients were measured before the intervention， 2 hours and 4 hours after the procedure of experiment. ResultsThe oxygenation indexes of three groups of patients were improved in terms of comparison between pre-intervention and 2 hours after intervention， but there was no statistically significant difference found in group A （P>0.05）， the differences in group B and group C were statistically significant （P0.05）， but the difference in group C was statistically significant （P

【Key words】Prone position ventilation；NO；ARDS； Oxygenation index

機械通氣是治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）最重要的支持手段，最佳PEEP及肺復張策略可使萎陷肺泡張開[1-2]，但應用上述通氣策略后仍有部分ARDS患者氧合不能明顯改善。俯臥位通氣有利于復張肺泡，改善氧合，減輕肺損傷。但長時間的俯臥位不但增加護理工作量，嚴重者還可能引起肩部和胸鎖關節(jié)的骨折[3]。吸入NO可選擇性地擴張通氣區(qū)域的肺血管，從而改善通氣/血流比值，提高氧分壓，但研究表明未能縮短通氣治療時間[4]。本研究擬觀察俯臥位通氣聯(lián)合NO吸入的方法能否在改善氧合的同時減少俯臥位通氣時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選患者為蘇北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科2008年9月至2011年1月收治的21例危重病患者，男15例，女6例，年齡2～74歲，年齡（39±17.4）歲。病因分別為：重癥肺炎7例，危重癥甲型H1N1流感7例，膿毒血癥1例，氣體中毒4例，溺水1例，重癥胰腺炎1例。全部病例均符合1992年歐美聯(lián)席會議ARDS的診斷標準。所有患者均采取氣管插管或氣管切開置導管行呼吸機輔助通氣，并且使用PV工具測定并應用最佳PEEP后，吸氧體積分數(shù)仍需60%以上，氧合指數(shù)仍在100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。

1.2 方法

1.2.1 分組 21例患者隨機分為3組，單純NO吸入組（A組）、俯臥位通氣組（B組）和俯臥位通氣聯(lián)合NO吸入組（C組），3組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2.2 俯臥位實施方法 4～5名醫(yī)護人員協(xié)作下，將患者置于俯臥位，額部、胸部、雙足墊上防褥瘡墊離開床面，雙臂自然放在頭面部兩側(cè)，頭偏向一側(cè)，床頭可升起30°持續(xù)2 h。

1.2.3 監(jiān)測指標 患者均持續(xù)檢測血壓、心電圖、心率、指脈氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP），并做動脈血氣分析。A組患者采取單純NO吸入4 h；B組患者采取俯臥位通氣2 h，2 h后恢復仰臥位通氣；C組患者采取俯臥位通氣聯(lián)合NO吸入2 h，2 h后恢復仰臥位通氣并繼續(xù)吸入NO。

分別測三組患者治療干預前、治療2 h及4 h后的氧合指數(shù)。所有患者均充分給予鎮(zhèn)靜肌松。使用瑞士產(chǎn)GALILEO呼吸機，予容量控制通氣，潮氣量6～8 ml/kg，吸氣時間1.0～1.2 s，吸氣流速45～50 L/min，呼吸頻18～22次/min。NO治療儀由佛山分析儀有限公司提供，佛分牌BG-95型，NO吸入5～10 次/min。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)比較以LSD-t檢驗，以P

2 結(jié)果

2.1 患者一般狀況

三組患者在年齡、APACHEⅡ評分、研究前患者氧合指數(shù)、PEEP、心率、血壓、等方面差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 氧合指數(shù)

三組患者治療2 h后氧合指數(shù)均較治療干預前升高，但A組患者差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），B組差異有統(tǒng)計學意義（t=2.688，P=0.028）；C組差異亦有統(tǒng)計學意義（t=2.52，P=0.019）；治療4 h后B組氧合指數(shù)較2 h前有所下降，A、B兩組患者氧合指數(shù)跟治療干預前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而C組氧合指數(shù)跟治療干預前比較仍保持改善且差異有統(tǒng)計學意義（t=2.676，P=0.022，P

2.3 呼吸力學及血流動力學變化

治療干預后，患者呼吸力學的變化不大。俯臥位通氣時氣道壓力（Pplat）升高、呼吸總阻力（R）增大、總順應性（C）減少，但統(tǒng)計學上均無意義（P>0.05）；治療干預后三組患者血氣pH值以及心率、血壓、中心靜脈壓等血流動力學無明顯變化。

3 討論

ARDS是多種致病因素引起的肺部綜合征，臨床上以非心源性肺水腫和進行性低氧血癥為特征，總體病死率高達40%～50%[5]。機械通氣是治療ARDS最重要的支持手段，近年來的研究結(jié)果表明，小潮氣量（VT）/限制平臺壓可以顯著降低ARDS患者的病死率，最佳PEEP及肺復張策略可使更多的萎陷肺泡張開；另一方面，可以防止小潮氣量通氣所帶來的繼發(fā)性肺不張，從而具有減少肺泡萎陷性肺損傷和改善氧合的作用。但應用上述通氣策略后仍有部分ARDS患者氧合不能明顯改善，仍需較高的吸入氧體積分數(shù)（FiO2≥60%）。俯臥位通氣（PPV）時，胸腔壓力梯度減小，ARDS肺病變分布相對均勻，有利于復張肺泡，減輕肺損傷。自1976年Douglas等[6]首次報道俯臥位通氣可以提高ARDS患者的氧合后，國內(nèi)外學者不斷有動物實驗及臨床觀察證實俯臥位通氣的優(yōu)越性[7-10]，治療有效率60%～75%。然而，在臨床工作中筆者體會，俯臥位通氣雖然方法簡單，但其實施并不容易。進行俯臥位通氣翻身至少需要3～4名有經(jīng)驗的醫(yī)務人員，特別是對于帶有各種管道的患者，翻身和護理難度較大，俯臥位通氣時間延長后容易增加褥瘡發(fā)生率。需要注意的是，如果胳膊擺放位置不當會引起外周神經(jīng)的損傷；如果對眼的壓迫時間較長，會導致失明；Taccone等[11]報道，長時間的俯臥位引起肩部和胸鎖關節(jié)的骨折，因此間斷把患者從俯臥位轉(zhuǎn)至仰臥位是很有必要的。這樣有利于進行護理、醫(yī)療評估和進行相關操作檢查，但反復翻身進行俯臥位通氣意外托管造成嚴重不良事件的機率增加。

吸入NO可選擇性地擴張通氣區(qū)域的肺血管，從而改善通氣/血流比值，提高氧分壓[12-13]。由于其進入循環(huán)后迅速與血紅蛋白結(jié)合而失活，因而對循環(huán)沒有影響。動物實驗及早期的病例報道均證實吸入NO可改善氧合，減少肺內(nèi)分流，但在病死率及通氣治療時間方面與對照組沒有明顯區(qū)別。雖然大量的臨床研究證明NO并不是治療ARDS的特效藥物，且在ARDS診治指南中也不推薦NO吸入作為常規(guī)治療手段，但對于頑固性低氧血癥時可以作為“營救藥物” [14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)對于使用最佳PEEP后仍需吸入較高體積分數(shù)氧的嚴重ARDS患者，單純給予NO吸入，氧合改善并不理想，氧合指數(shù)較前盡管有所上升，但差異無統(tǒng)計學意義，可能是對于嚴重肺不張患者，NO已不能有效地改善通氣/血流比例失調(diào)；而采用俯臥位通氣的患者2 h后氧合指數(shù)有明顯改善，恢復仰臥位通氣2 h后氧合指數(shù)難以維持，有研究認為只有延長俯臥位通氣時間才能持續(xù)改善氧合，延長俯臥位通氣時間并發(fā)癥也會相應增加[11]；而本研究發(fā)現(xiàn)采用俯臥位通氣聯(lián)合NO吸入的患者不但在俯臥位的時候能改善氧合，而且在恢復仰臥位后，改善的氧合指數(shù)能較好的維持，可能是俯臥位后增加了功能殘氣量，有利于分泌物的引流，以及肺部重力依賴區(qū)的改變，增加通氣血流灌注，同時俯臥位能使通氣時肺內(nèi)的氣流得到更均勻的分配，同時NO吸入后使得這種優(yōu)勢得以保持下來，在臨床實踐中可以減少俯臥位通氣的時間及次數(shù)，減少護理的壓力，更應該能減少意外脫管等嚴重不良事件的發(fā)生率。但本研究病例數(shù)尚少，研究觀察時間較短，且其中機制仍不明確，因此有待進一步研究。

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（收稿日期：2012-06-11）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.12.019

基金項目：江蘇省“333高層次人才培養(yǎng)工程”基金（2007-58）

作者單位：225001 江蘇省揚州，蘇北人民醫(yī)院&揚州大學臨床醫(yī)學院 重癥醫(yī)學科

通信作者：鄭瑞強，Email：.cn

第3篇

關鍵詞：倒置A/A/O工藝，一級A排放標準，BioWin工藝模型，生物智能優(yōu)化控制系統(tǒng)，節(jié)能降耗

 

蘇州市中心城區(qū)福星污水處理廠一期規(guī)模8萬m3/d，于2002年12月31日建成投運，采用交替式一體化工藝，執(zhí)行GB8978-1996二級排放標準（見表1）[1]。為了有效控制太湖流域水環(huán)境的藻類繁殖，改善區(qū)域內(nèi)河和太湖流域的水環(huán)境狀況，需削減排入太湖的有機污染物和營養(yǎng)鹽負荷。福星污水廠需嚴格執(zhí)行《太湖流域城鎮(zhèn)污水處理廠及重點工業(yè)行業(yè)主要水污染物排放限值》DB32/1072-2007標準，出水排放要求達到一級A標準，尤其對TN和TP排放有了明確的限制。

福星污水廠一期工程交替式反應池設計時并不具備較好的脫氮除磷功能，同時一期工程采用表曝模式運行，浮渣飛沫比較嚴重，因考慮地處蘇州市中心需進行加蓋除臭工程，一期工程交替式反應池必須先改造成底部曝氣模式，但4m有效水深采用底部曝氣充氧效率較低，改造后的優(yōu)勢并不明顯。另外，一期工程建成至今已經(jīng)近10年，設備設施老化現(xiàn)象嚴重、故障率較高，直接加蓋后維修保養(yǎng)困難，因而建議拆除現(xiàn)有一期工程交替式反應池后按照國標一級A標準建設一體化反應池并同步考慮加蓋除臭。

表1福星廠原有一期進出水水質(zhì)（2004.4-2008.12）（單位：mg/L）

Table 1 Influent and effluentquality of original PhaseⅠ project of Fuxing WWTP(2004.4-2008.12)