前言：我們精心挑選了數(shù)篇優(yōu)質(zhì)等級醫(yī)院評審匯報(bào)材料文章，供您閱讀參考。期待這些文章能為您帶來啟發(fā)，助您在寫作的道路上更上一層樓。

第1篇

評審共分三個階段

一次醫(yī)院等級評審由幾個階段構(gòu)成？

首先是準(zhǔn)備階段，按照本次評審規(guī)定要提前半年提交評審申請。提交申請后醫(yī)院自己先做內(nèi)部準(zhǔn)備和相關(guān)建設(shè)，在這一過程中要不斷地對照評審標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)進(jìn)行自評，在預(yù)定的評審日期前一個多月的時(shí)間把自評的材料提交上去。

接下來是檢查階段，收到上報(bào)自評材料后，醫(yī)院等級評審小組會下發(fā)安排檢查的通知。檢查一般持續(xù)兩天半。檢查結(jié)束后，現(xiàn)場不公布評審結(jié)果。

第三個是評審后階段，專家將結(jié)果匯報(bào)衛(wèi)生廳，衛(wèi)生廳將最終的結(jié)果進(jìn)行公示，公示期為6個月，在此期間醫(yī)院會被持續(xù)關(guān)注。公示期無異議后，衛(wèi)生廳正式授牌。整個評審過程大約需要一年時(shí)間。濟(jì)醫(yī)附院在評審中是如何經(jīng)歷這幾個階段的？

我們在2011年7月啟動評審準(zhǔn)備工作，經(jīng)過近半年的準(zhǔn)備，在2011年12月14日～15日迎接評審。評審后需要經(jīng)過半年的公示期，這半年中會接受社會的評價(jià)，以及會針對檢查當(dāng)中反饋的問題進(jìn)一步核實(shí)。在2012年5月，山東省衛(wèi)生廳報(bào)請衛(wèi)生部同意后，向我們發(fā)放了三級甲等綜合醫(yī)院的匾牌。

準(zhǔn)備階段：如何拆分和梳理任務(wù)是關(guān)鍵

在評審的準(zhǔn)備階段，濟(jì)醫(yī)附院做了哪些工作？

我院邀請了醫(yī)院管理方面和臨床管理方面的專家來院講課、指導(dǎo)，解讀評審標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)怎樣理解標(biāo)準(zhǔn)、怎樣準(zhǔn)備迎評等。理解和掌握了評審的要點(diǎn)及關(guān)鍵環(huán)節(jié)后，我們反復(fù)對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自評，針對自評結(jié)果不斷調(diào)整完善。在這個階段，信息中心還要做好材料的準(zhǔn)備。我們從科室及專業(yè)建設(shè)、日常工作記錄、信息系統(tǒng)建設(shè)、規(guī)劃材料、規(guī)章制度以及規(guī)章制度執(zhí)行情況的證明資料等不同方面展開任務(wù)。

想必這個過程是非常繁瑣的，您覺得如何把握才能化繁為簡？

的確非常繁瑣，但是我們的心態(tài)把握得很好，沉下心來分析、拆解評審條目，比如信息系統(tǒng)建設(shè)方面由哪幾人負(fù)責(zé)項(xiàng)目申請、方案論證、招標(biāo)、實(shí)施，由哪幾人負(fù)責(zé)對系統(tǒng)進(jìn)行改造，有哪幾人準(zhǔn)備文字材料的歸集等。在經(jīng)過第一次自查后，將存在的問題一一梳理，把針對問題的整改任務(wù)再次分配。經(jīng)過信息科內(nèi)多次自查后，我們會將材料交到醫(yī)院三甲辦，他們往往能更加全面地考慮評審中可能面臨的問題，通過他們的角度再做檢查，根據(jù)建議再予以完善。

現(xiàn)場檢查：重在應(yīng)用和落實(shí)

現(xiàn)場檢查的過程是怎樣的？

現(xiàn)場檢查由第一天晚上的夜查開始，專家在晚間實(shí)地考察門急診的工作情況；第二天早晨護(hù)理組的專家會參加病房護(hù)理早交班。在集中聽取完醫(yī)院的工作匯報(bào)后，專家分為醫(yī)療、儀器、護(hù)理、管理、信息和感染專業(yè)等六個小組，分部門檢查。各組專家會利用一天半左右的時(shí)間結(jié)合自評材料進(jìn)行評級的核查。

評審專家會關(guān)注信息化的哪些方面？

采用怎樣的形式進(jìn)行檢查？

信息組的專家會根據(jù)自評上報(bào)的材料和省衛(wèi)生廳調(diào)取的上報(bào)信息，對醫(yī)院的病案首頁信息進(jìn)行了數(shù)據(jù)質(zhì)量分析，特別關(guān)注的是分析高風(fēng)險(xiǎn)死亡患者、危重患者病歷中用藥、檢查、病情改變情況。管理組專家會考察門診大廳、收款處、掛號處，了解系統(tǒng)的使用情況，并通過對不同人員訪談，考察對制度的理解，考證真實(shí)性和可行性。在信息中心核查文件材料時(shí)，也會訪談信息中心人員，全面了解信息系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)院結(jié)構(gòu)、機(jī)房及信息系統(tǒng)安全等。醫(yī)療及其他組的專家對信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的可得性、及時(shí)性和一致性也十分關(guān)注。

如何評定信息化建設(shè)是否合格？

其實(shí)這項(xiàng)工作每家醫(yī)院都有自己的理解。比如標(biāo)準(zhǔn)要求“加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)”，具體每一項(xiàng)都需要有對應(yīng)的文件材料來證明。專家核查材料的同時(shí)，還會追蹤落實(shí)情況。例如要求“有信息安全應(yīng)急演練”，不但要求設(shè)有安全應(yīng)急演練制度，還需要提供應(yīng)急演練記錄。

例如像移動醫(yī)療這種很多醫(yī)院都沒有做的項(xiàng)目，應(yīng)該如何應(yīng)評？

這要看怎樣去理解它。如果要是從一般的理解來講，移動醫(yī)療一定要床邊手持設(shè)備、無線網(wǎng)才能實(shí)現(xiàn)。但細(xì)則中只寫了要求有“患者床邊系統(tǒng)”。醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)病房工作站就設(shè)在床邊，患者的監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)直接傳到工作站。如果這樣理解，已經(jīng)符合了要求。

這樣的理解并非“牽強(qiáng)附會”，而是建立在對評審主旨的深入理解之上。重落實(shí)是看醫(yī)院在現(xiàn)實(shí)工作中是否做到評審條目中要求的內(nèi)容，而非硬性規(guī)定要通過什么方式實(shí)現(xiàn)。

充分利用評審效應(yīng)

有沒有一些新項(xiàng)目借此次評審得以發(fā)展壯大？

的確有。因?yàn)榭剖业男枨蠛皖I(lǐng)導(dǎo)的決心是建設(shè)新系統(tǒng)的啟動力。借評審的壓力，督促領(lǐng)導(dǎo)和科室快速轉(zhuǎn)變觀念，向更高水平看齊。比如手術(shù)麻醉和重癥管理信息系統(tǒng)，我們原來申請過兩三年，但是這項(xiàng)工作因?yàn)楦鞣N原因一直沒有落實(shí)下來。2011年三級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作開展時(shí)，我們解讀評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)后再次申請建設(shè)這個項(xiàng)目，院領(lǐng)導(dǎo)也覺得這個項(xiàng)目既符合評審要求，又符合醫(yī)院的發(fā)展要求，因此給予了很大支持。我院的手術(shù)麻醉和重癥管理信息系統(tǒng)得以建設(shè)成功。

信息中心要對信息化建設(shè)有自己的思路和規(guī)劃，要和醫(yī)院的整體發(fā)展相結(jié)合。借等級評審的“東風(fēng)”，有計(jì)劃且理性地推行一些立刻見效的新系統(tǒng)，對醫(yī)院的未來發(fā)展和順利通過評審都是事半功倍的事情。

從一個評審親歷者的角度出發(fā)，您能分享一下評審工作對醫(yī)院規(guī)范化管理方面所起的作用嗎？

我認(rèn)為三級評審幫我們把很多工作的思路理順了，管理工作細(xì)化了、規(guī)范了。許多工作醫(yī)院原先都在做，但哪些工作以什么樣的形式固化下來、持續(xù)做下去，也明確了哪些工作不僅做了還應(yīng)該怎樣進(jìn)行記錄、整理和分類等，通過資料的歸集，留下工作的痕跡，既方便工作的追蹤也利于改進(jìn)工作。這次評審的標(biāo)準(zhǔn)，讓我們明確知道在管理體系當(dāng)中應(yīng)該具有什么樣的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)在評審的要求下還需做怎樣的完善。

這次評審加入了PDCA持續(xù)改進(jìn)的理念，您能介紹一下醫(yī)院該如何應(yīng)對這項(xiàng)新要求嗎？

第2篇

【關(guān)鍵詞】 等級醫(yī)院評審；護(hù)理質(zhì)量管理；重癥醫(yī)學(xué)科

醫(yī)院等級評審是衡量醫(yī)院綜合實(shí)力與整體水平的有效手段，是全方位、多角度、涵蓋各層次的評價(jià)體系[1]。其中， 護(hù)理工作涉及評審內(nèi)容的方面， 具有舉足輕重的作用[2]。作為重癥醫(yī)學(xué)科的一名護(hù)理管理者， 面臨的不僅是如何迎接新一輪的醫(yī)院評審工作， 更重要的是如何應(yīng)用新的護(hù)理管理理念， 提升管理水平， 進(jìn)一步規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)科的各項(xiàng)護(hù)理工作。

2012 年， 我省開展了等級醫(yī)院評審工作， 青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)認(rèn)真對照《山東省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》， 結(jié)合實(shí)際情況， 采取了一系列措施以加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理， 并在2012 年9月省衛(wèi)生廳組織三級甲等醫(yī)院復(fù)審工作中得到了護(hù)理專家的好評， 順利通過醫(yī)院復(fù)審。結(jié)合創(chuàng)建達(dá)標(biāo)經(jīng)驗(yàn)， 現(xiàn)將重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理迎評工作的體會總結(jié)如下。

1 醫(yī)院概況

本院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的綜合性醫(yī)院。1994年被評為國家三級乙等醫(yī)院， 于2012 年通過山東省衛(wèi)生廳三級甲等醫(yī)院復(fù)評。目前， 開放病床1396 張， 設(shè)有58個臨床科室、50個護(hù)理單元。護(hù)理人員共897 名， 其中副主任護(hù)師10名、主管護(hù)師234名、護(hù)師237 名、護(hù)士381名；本科學(xué)歷199名、大專學(xué)歷613名、中專學(xué)歷79 名。

2 護(hù)理迎評工作

積極響應(yīng)護(hù)理部號召， 制訂重癥醫(yī)學(xué)科迎評方案；護(hù)理迎評工作共分六個階段， 分別是學(xué)習(xí)動員， 安排部署階段、梳理標(biāo)準(zhǔn)， 自我完善階段、嚴(yán)格自評， 持續(xù)改進(jìn)階段、專家試評， 查疑補(bǔ)漏階段、準(zhǔn)備迎評階段、現(xiàn)場評審階段。

2. 1 學(xué)習(xí)動員， 安排部署階段 2011年初， 全院召開了中層干部評審達(dá)標(biāo)會議， 明確創(chuàng)建目標(biāo)， 為迎評工作做了全面部署。重癥醫(yī)學(xué)科迅速成立迎評核心小組。成員均為護(hù)理骨干。由護(hù)士長組織精讀評審標(biāo)準(zhǔn)， 匯總護(hù)理相關(guān)條款， 制定迎評推進(jìn)計(jì)劃， 責(zé)任到人。將責(zé)任劃分到每一名護(hù)士， 做到全體動員、人人參與， 調(diào)動全體護(hù)理人員的工作積極性和主動性， 為迎評營造了濃厚氛圍。

2. 2 梳理標(biāo)準(zhǔn)， 自我完善階段 有護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)《山東省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》， 分析標(biāo)準(zhǔn)， 找出現(xiàn)有工作的不足， 層層完善， 請教院內(nèi)護(hù)理專家， 咨詢參評過的醫(yī)院， 制定《重癥醫(yī)學(xué)科三級中醫(yī)醫(yī)院評審護(hù)理核心指標(biāo)與達(dá)標(biāo)要求》， 并將其作為等級醫(yī)院評審護(hù)理工作的綱領(lǐng)性文件執(zhí)行。同步制定了 “迎評周工作計(jì)劃”、“每日一制度學(xué)習(xí)計(jì)劃”等相關(guān)內(nèi)容， 一步步推進(jìn)中醫(yī)院迎評工作。迎評材料也從標(biāo)識、目錄、內(nèi)容以及需要的支撐材料都做了統(tǒng)一要求。

2. 3 嚴(yán)格自評， 持續(xù)改進(jìn)階段 成立科室內(nèi)護(hù)理評審小組， 模擬專家檢查思路、評審辦法， 并結(jié)合本院實(shí)際， 安排多次自評， 不斷總結(jié)自評過程中發(fā)現(xiàn)的問題， 為有效整改奠定了基礎(chǔ)。在護(hù)理技術(shù)操作的培訓(xùn)考核方面；做到反復(fù)練習(xí)， 人人達(dá)標(biāo)， 培訓(xùn)的同時(shí)， 鍛煉護(hù)理人員應(yīng)對檢查的能力。

2. 4 專家試評， 查疑補(bǔ)漏階段 邀請?jiān)簝?nèi)護(hù)理專家指導(dǎo)工作， 模擬評審場景進(jìn)行試評， 增加督查的客觀性和嚴(yán)格性。匯總專家意見、建議， 逐項(xiàng)整改。追蹤整改效果。同時(shí)， 利用統(tǒng)計(jì)手段把目標(biāo)量化， 實(shí)施統(tǒng)計(jì)評價(jià)， 用詳實(shí)的數(shù)據(jù)測量出目前達(dá)到的水平以及存在的不足。根據(jù)專家提出的整改意見， 查缺補(bǔ)漏， 提升各條款的等級水平。

2. 5 準(zhǔn)備迎評階段 這是迎接評審工作的沖刺準(zhǔn)備階段， 從接待評審專家設(shè)定檢查路線， 以及護(hù)士長向評審專家簡要的介紹科室特色（靈活掌握）， 以及迎評辦公室內(nèi)的布局， 迎評當(dāng)日的人員安排等均做好周密準(zhǔn)備。召開工休座談會， 坦誠告訴患者及家屬醫(yī)院迎評檢查的真實(shí)性， 征求他們對病區(qū)管理及健康教育等工作的意見， 積極溝通解釋， 取得配合， 做好迎評前患者及家屬的培訓(xùn)。

2. 6 現(xiàn)場評審階段 現(xiàn)場評審的時(shí)間大約是2～3 d 時(shí)間， 實(shí)際流程有以下幾個方面： 評審前1 d， 醫(yī)院要準(zhǔn)備好相關(guān)的資料備查。評審第1天， 評審專家參加病區(qū)早交班， 參加醫(yī)院匯報(bào)會， 訪談院長及分管院長， 訪談護(hù)士長， 訪談病區(qū)責(zé)任護(hù)士， 訪談實(shí)習(xí)護(hù)士， 訪談科主任及醫(yī)生， 訪談患者及家屬， 查看病區(qū)治療室及急診急救流程等環(huán)節(jié)。評審第2 天， 評審專家到供應(yīng)室、手術(shù)室、新生兒室等科室現(xiàn)場查看工作流程和護(hù)士培訓(xùn)、護(hù)士長考核、病區(qū)質(zhì)量管理情況。評審第3 天， 專家組反饋醫(yī)院評審意見。

評審第1天， 八個評審小組其中的六組分別陸續(xù)來到了重癥醫(yī)學(xué)科， 對醫(yī)療、護(hù)理工作做了全面的檢查、評估。全科醫(yī)護(hù)人員熱情地接待了評審專家， 以良好的精神風(fēng)貌， 精湛嫻熟的技能水平獲得了評審專家的一致好評。

本院的等級評審工作結(jié)束了， 縱觀護(hù)理評審的整個過程， 我們深切體會到了參加醫(yī)院評審不僅是對護(hù)理工作進(jìn)行的一次認(rèn)真、細(xì)致的全面大檢查， 也是利用外力推動護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的有效方法[3]。只有及時(shí)把握新的評審理念， 與時(shí)俱進(jìn) ， 解放思想， 才能找準(zhǔn)發(fā)展方向 ， 提升核心競爭力， 將護(hù)理工作推進(jìn)新的階段。

參考文獻(xiàn)

[1] 齊文中， 周乃忠. 適應(yīng)醫(yī)療市場， 促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐， 2004， 13（3）：239.

第3篇

【中圖分類號】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0884-02

仔細(xì)解讀2011版《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評審細(xì)則》不難看出，此次醫(yī)院等級評審更注重醫(yī)院的管理與內(nèi)涵建設(shè)，如何在短短幾天了解一所醫(yī)院的管理與內(nèi)涵，除了實(shí)際查看現(xiàn)場和進(jìn)行訪談外，查閱有關(guān)檔案資料就成為一種必不可少的有效手段。通過檔案資料可以探尋醫(yī)院發(fā)展的軌跡和規(guī)律，因此順利通過三甲復(fù)審，檔案資料的充分準(zhǔn)備，尤其檔案工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理顯得尤為重要。

1 醫(yī)院評審檔案的特點(diǎn)

1.1 涉及的評審檔案資料種類多樣化

據(jù)2011版?三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評審細(xì)則?顯示，評審標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)院公益性、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)及醫(yī)院管理等共6章67節(jié)342條636款，涉及到醫(yī)院工作的方方面面。不但有一般的管理文書檔案、科技檔案、會計(jì)檔案、醫(yī)療文書檔案、照片檔案、病歷檔案、人事檔案等，還涵蓋了各種檢查影像圖文檔案及各種設(shè)備圖文檔案、聲像檔案、計(jì)算機(jī)磁盤檔案、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)檔案等。

1.2 評審檔案資料載體形式多樣化

評審檔案資料種類的多樣化決定了評審檔案形式的多樣，主要有冊、文字、圖、卡片、實(shí)物等。“冊”指各種法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急流程等編印成冊。“文字”是指在醫(yī)療服務(wù)活動中形成的各類文字材料，主要有醫(yī)療文書、護(hù)理文書、各種管理文書、各種合同協(xié)議等，這部分材料數(shù)量大、種類多，是評審檔案的主要組成部分。“圖”是指根據(jù)實(shí)際需要繪制的各類平面圖、示意圖、流程圖、警示圖、設(shè)備原理圖等。“卡片”是指根據(jù)需要制作的內(nèi)容濃縮、檢索方便的各類卡片，包括設(shè)備保養(yǎng)卡、固定資產(chǎn)登記卡、設(shè)備維修記錄卡、各種醫(yī)療標(biāo)識卡等。“實(shí)物”是指各類膠片、影像光盤、磁盤等。

1.3 評審檔案具有較強(qiáng)的動態(tài)性

醫(yī)院隨時(shí)都在運(yùn)營，且在不斷持續(xù)改進(jìn)，在運(yùn)營與持續(xù)改進(jìn)過程中相對應(yīng)的事及人的文件材料也要不斷地補(bǔ)充添加到檔案中去，從而形成評審檔案的一個顯著特點(diǎn)――較強(qiáng)的動態(tài)性。

2 醫(yī)院評審檔案收集整理的要求

評審的理念是以患者為中心，持續(xù)改進(jìn)、建立長效機(jī)制的理念，評分機(jī)制遵循了P（paln）D（do）C（check）A（action），即通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過程，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式，A是優(yōu)秀，B是良好，C 是合格，D是不合格，E是不適用，判定原則是要達(dá)到“B―良好”，必須先滿足“C―合格”檔的要求，要達(dá)到“A―優(yōu)秀”，必須先滿足“B―良好”檔的要求。

2.1 真實(shí)有序性

為充分體現(xiàn)其真實(shí)性，要求原材料中沒有或不充分的不允許后期補(bǔ)造，只要在以后的工作中進(jìn)行不斷改進(jìn)并加以完善即可；在檢查過程中，評審專家需要查看近兩年來的各種資料，為方便查閱，材料整理要求橫向按事情發(fā)生的前因后果的順序收集整理；縱向按表述方式由C到B，由B到A的順序收集整理。

2.2 關(guān)聯(lián)交叉性

專家采取實(shí)地追蹤法檢查，查看醫(yī)院整體系統(tǒng)化管理及各部門溝通協(xié)作水平。如發(fā)生全院停電事件，專家到臨床某一科室詢問是否停過電？何時(shí)停的？有無記錄？停電時(shí)如何應(yīng)對的？然后到后勤相關(guān)部門查看與臨床的記錄內(nèi)容是否相符。因此收集整理材料時(shí)，全院各科室要有一致的停電記錄、相同的停電培訓(xùn)記錄。即臨床科室設(shè)備使用記錄本不但要有設(shè)備正常使用情況記錄，還要有停電時(shí)的設(shè)備工作記錄；設(shè)備科的維護(hù)記錄中要反映出停電時(shí)設(shè)備的運(yùn)行狀況，這就要求臨床人員與后勤人員要相互溝通，密切配合，相互聯(lián)動，全院各科室像一部精密的儀器，齒輪結(jié)合，共同運(yùn)動前進(jìn)。

2.3 完整差異性

評審檔案的整理即要方便專家查閱又能全面的反映各條款的內(nèi)容。如：員工知曉停電時(shí)的應(yīng)急流程及職責(zé)，這一條款的關(guān)鍵點(diǎn)是“員工”與“知曉”，首先需要注意不同崗位員工培訓(xùn)內(nèi)容的差異性；其次需要注意“知曉”材料檔案的準(zhǔn)備內(nèi)容必須包括：培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄（培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、參加培訓(xùn)人員簽名）、培訓(xùn)內(nèi)容的課件、考核記錄、培訓(xùn)結(jié)果及總結(jié)分析等，這就需要對照條款仔細(xì)解讀，按A、B、C表述方式準(zhǔn)備支撐材料，列出每檔材料的目錄加以匯總。

2.4 連續(xù)延續(xù)性

為體現(xiàn)建立為患者服務(wù)的長效機(jī)制這一評審理念，材料的準(zhǔn)備要求事事有因、有過程、有結(jié)果。要求每位員工嚴(yán)格按照各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，干所想的，記下所干的，事事有標(biāo)準(zhǔn)，事事有記錄。體現(xiàn)以標(biāo)準(zhǔn)管事，以制度管人的評審理念，不因事的變化與人的變動而改變，保持連續(xù)性與延續(xù)性。

3 目前評審檔案材料存在的問題及影響

3.1 虛假性

由于平時(shí)工作中的疏忽或者缺乏收集觀念，對照評審條款時(shí)發(fā)現(xiàn)缺少大量材料，于是臨時(shí)加班添補(bǔ)甚至編造，造成虛假材料產(chǎn)生。虛假材料不但浪費(fèi)了大量時(shí)間，而且不能真實(shí)反映醫(yī)院運(yùn)營軌跡，如采用追蹤法檢查，容易漏洞百出，給評審專家留下不良印象。

3.2 不關(guān)聯(lián)性

許多評審條款相互滲透，要求醫(yī)院多部門密切配合共同完成。如模擬演練發(fā)生網(wǎng)癱如何應(yīng)對？此條款涉及到醫(yī)院所有使用計(jì)算機(jī)的部門，要求全院各科室都應(yīng)知曉網(wǎng)癱時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及各自處置程序。如果科室之間缺乏有效溝通，致使各科室演練記錄、時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一；或培訓(xùn)不到位，部分員工掌握不熟練，容易暴露出在醫(yī)院管理或科室之間配合等方面存在的問題。

3.3 不完善性

對評審條款內(nèi)容理解的差異，造成檔案材料的不完善。根據(jù)PDCA的評審理念，由于準(zhǔn)備的材料不完整或準(zhǔn)備的材料不足以說明此項(xiàng)條款的內(nèi)涵，容易造成本應(yīng)達(dá)“A”的條款，直接回到“D”。

4 產(chǎn)生以上問題的主要原因

4.1 思想認(rèn)識上的原因

醫(yī)院評審是世界各國對醫(yī)院管理、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全綜合評價(jià)的國際慣例。我國在1994年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中，明確規(guī)定在我國實(shí)行醫(yī)院等級管理和等級評審制度。同時(shí)，醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院進(jìn)行日常監(jiān)督管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)的基本手段，是醫(yī)院尋求自身發(fā)展，可持續(xù)性發(fā)展的必然要求，也是向社會公眾證明其服務(wù)能力和服務(wù)水平的一項(xiàng)重要標(biāo)志。因此要使職工從思想上充分認(rèn)識三級醫(yī)院評審的理念，消除虛假材料的產(chǎn)生。

4.2 工作方法上的原因

在檔案收集過程中科室之間缺乏有效溝通，密切配合的理念，收集不全面；有許多工作雖然做了，但沒有及時(shí)記錄，造成資料缺失；有時(shí)因工作忙碌，檔案歸檔不及時(shí)；檔案整理不規(guī)范，在檔案整理過程中存在著類別不清、卷內(nèi)目錄與實(shí)際整理內(nèi)容不相符等問題，特別是文書檔案中醫(yī)院經(jīng)營活動分為多個子系統(tǒng)，而基層或部分人員上交檔案出現(xiàn)子系統(tǒng)相互交叉，劃分不準(zhǔn)。

4.3 人員素質(zhì)上的原因

對于三級綜合醫(yī)院評審，檔案材料的準(zhǔn)備是集于醫(yī)院各項(xiàng)工作活動中形成的各種載體和門類齊全的檔案，是一項(xiàng)紛繁復(fù)雜，數(shù)量巨大的工程，需要集全院的各方面力量來完成。參加檔案收集整理工作的有護(hù)士、大夫、行政職能部門管理人員、后勤職工等，文化水平不一，理解能力不同，沒有受過有關(guān)檔案專業(yè)知識的培訓(xùn)；有些重要檔案，由于檔案整理人員不可能參與每一項(xiàng)醫(yī)院的經(jīng)營活動，導(dǎo)致重要檔案不能及時(shí)歸檔現(xiàn)象，時(shí)間一長，甚至有丟失的可能。

5 加強(qiáng)醫(yī)院評審檔案管理工作的主要措施

5.1 成立專門機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院成立三級甲等綜合醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)組，設(shè)立了醫(yī)院評審綜合辦公室，具體負(fù)責(zé)三甲評審工作的組織、督導(dǎo)、協(xié)調(diào)和宣傳等工作。領(lǐng)導(dǎo)組分設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、行政、財(cái)務(wù)、后勤等五個工作小組，各小組層層簽訂責(zé)任書，并將其納入科主任年度考核中。

5.2 制定嚴(yán)格考核制度，靠制度規(guī)范

檔案管理是一項(xiàng)長期工作，要使各級嚴(yán)格把關(guān)，責(zé)任到人，還須建立相應(yīng)的考核機(jī)制。將此內(nèi)容納入科室管理責(zé)任書之中，將三甲評審檔案收集管理與科主任工作業(yè)績、考核、獎懲掛鉤，明確科主任為科室三甲評審檔案收集管理工作的第一責(zé)任人，要求科主任抓好科室歸檔材料的收集、整理，促進(jìn)了檔案管理的規(guī)范化。

5.3 強(qiáng)化全員培訓(xùn)，提高工作標(biāo)準(zhǔn)

一是按要求重新制定整理適用于本院的、較為健全的管理制度和各級各類人員崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案等，印刷成冊，方便學(xué)習(xí)；走出去，請進(jìn)來，組織部分人員到兄弟醫(yī)院學(xué)習(xí)、外出參加有關(guān)三甲醫(yī)院評審的培訓(xùn)班、開展全員培訓(xùn)與科室培訓(xùn)相結(jié)合等形式，提高各類人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，采取邀請各專業(yè)專家講課，熟悉各種評審方法，深刻理解評審條款內(nèi)涵；每科選派一名三甲評審聯(lián)絡(luò)員，專門負(fù)責(zé)與評審辦公室及各科聯(lián)系協(xié)調(diào)，協(xié)助科主任完善檔案材料收集管理；為保證評審材料的準(zhǔn)確無誤及完整性，各小組輪流互查，現(xiàn)場觀摩學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，查找不足；同時(shí)開展評審大講堂活動，安排每位組長為大家授課，傳授評審工作中的經(jīng)驗(yàn)與思路，二是各種文字材料一律使用標(biāo)準(zhǔn)型A4紙，統(tǒng)一配發(fā)檔案盒，盒面及盒脊背同樣提出統(tǒng)一的字體及格式要求。三是卷內(nèi)材料根據(jù)盒面所注內(nèi)容做出材料目錄，進(jìn)行依次排列，要求分類科學(xué)、標(biāo)題簡明、整齊美觀，從而保證檔案材料的完整性和系統(tǒng)性。