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摘要:臨床實踐教學是培養學生理論知識聯系臨床實際能力的重要環節。風濕免疫科疾病臨床表現復雜，專業性強，在風濕免疫科臨床實踐教學中應用多模式融合教學法，有助于學生充分熟悉和了解風濕免疫科的常見疾病及基本操作。

關鍵詞:以問題為基礎的學習(PBL)教學法;臨床路徑(CP)教學法;以病例為基礎的學習(CBL)教學法;風濕;實踐教學

臨床實踐教學是培養和提升學生理論基礎知識聯系臨床實際能力的重要環節，教學質量將決定學生專業素養和整體素質。我國風濕病患病率雖然較低，但因其專業性強，臨床表現復雜多樣，涉及多系統、多學科，致使臨床上易出現誤診、漏診現象。因此，掌握扎實的基礎理論及診療知識對于內科住院醫師，尤其是風濕免疫科醫生來說顯得尤為重要。因此，在風濕免疫科醫學臨床教學中，作為風濕免疫科帶教教師①應努力幫助學生更好地熟悉和理解風濕免疫性疾病的知識，使學生取得更高效率的學習收益。筆者認為，風濕免疫科臨床實踐教學應該采用多模式融合教學法，包括以問題為基礎(prob-lembasedlearning，PBL)教學法、臨床路徑(clini-calpathway，CP)教學法、以病例為基礎(casebasedlearning，CBL)教學法，多模式融合教學法的使用，有助于學生準確理解風濕免疫科多病種的基本概念、分類標準和實驗室檢查的意義，更有助于學生快速掌握風濕免疫科臨床基本操作。

一、“以問題為基礎”(PBL)教學法的應用

PBL教學是以問題為基礎、圍繞學生的教學方法。此方法著重培養學生的學習自主性以及發現問題、解決問題和創新的能力［1］。傳統的教學方法，只是一味地增強知識的獲取(即表面學習)，而不了解所學內容的意義(即深度學習)及其在臨床環境中的重要性，對充分發揮學生的主觀能動性不夠重視，學生的學習過度依賴教師的講授，發現問題的創新能力缺乏。而PBL教學不僅能夠充分調動學生的學習積極性，也能為學生營造一個輕松的學習氛圍，使學生積極參與到討論中，被認為是將基礎科學材料納入臨床教育的一種實用且易于理解的方式［2］，這對發展醫學教育具有重要意義。基于問題的課程已在全球多所醫學院校成功實施。在風濕免疫科臨床實踐教學中，通過采用“以問題為基礎、以學生為中心”的教學法，能夠高效、準確地幫助學生完善風濕免疫專業理論知識，提升學生理論聯系臨床和更新知識的綜合能力。以實例來看臨床實踐教學中PBL教學法的具體運用及其效果呈現。患者信息:老年女性，雙膝關節痛3年，加重2月。收治入院。查體:心肺腹未見異常，雙膝關節浮髕征陽性，雙膝外翻，有骨擦音，以右側為著，四肢小關節無腫脹壓痛。雙膝X線提示雙膝關節退行性變，關節間隙狹窄，以右側為著。臨床診斷為雙膝骨性關節炎。對上述病例進行臨床實踐教學，首先應對此疾病進行一個概述，同時要重視講解過程中樹立問題意識，如向學生提出“為什么會出現浮髕征”“為什么有骨擦音”“膝外翻畸形，該術語的含義是什么?”“骨關節炎有哪些治療方法”“非藥物治療效果如何”“置換關節的適應癥”“如何保護膝關節及預防此疾病的發生”等一系列問題，以問題來引導學生進行深入思考。問題提出后，可以先讓學生根據現有知識和理解提出假設回答，這樣他們就會制定一系列學習目標并規劃自己的學習時間，通過網絡、專業書籍等資源來研究解答這些問題。再組織學生通過查閱相關專業文獻進行分組討論，分組討論結束后，讓學生帶著結論和新的問題參與到班級討論，最后帶教教師針對存在的問題進行綜合評議。不難發現，在風濕免疫科臨床實踐教學中，堅持以問題為基礎、以學生為中心的教學法，能夠促進學生深度學習，增強自我導向技能，提供更有效的學習環境，促進學生和學生之間以及跨學科的互動，能極大地提高學生的主動性和積極性，學生帶著問題查閱相關資料，通過分組討論尋找答案，能進一步提升學生的自學能力、創新能力和解決問題的能力。從課堂效果來看，以問題為基礎、以學生為中心的教學法能起到活躍課堂氣氛、提高教學效果的目的。

二、“臨床路徑”(CP)教學法的應用臨床路徑

(CP)教學法是美國20世紀80年代開展的質效管理模式，該方法主張按照路徑化的方式實施教學，即根據疾病的診治規范、指南及最新的臨床研究結果，由專家集體討論確定最優方案，同時制定出有嚴格順序、時間要求的系統診治方案。臨床路徑能有效減少醫療資源浪費，提高醫療服務質量，是目前國際上較先進的教學方式，哈佛醫學院等將CP與其他教學法結合起來，以此提高實習醫師的臨床實踐能力［3］。近年來各教學醫院逐漸開展CP管理，類風濕關節炎、骨關節炎、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡等風濕免疫性疾病陸續納入管理，將之與住院醫師培訓、臨床實踐教學相結合，取得了良好的效果。以系統性紅斑狼瘡CP教學為例，首先，讓學生明確CP管理的基本流程。交代患者入院后要根據入徑標準、排除標準確定是否納入CP管理。其次，指導學生學習臨床路徑表單的填寫，熟悉臨床路徑過程(包括診療工作、醫囑、護理與健康教育和變異情況)，明確每一個內容需完成的工作。(1)診療工作:詢問病史、查體、完成病歷、下達醫囑、各級醫師查房、患者病情變化、治療效果及不良反應、與患者及家屬溝通交流、下達出院通知書、完成出院小結、下達出院帶藥、向患者交代出院后注意事項等;(2)醫囑:確定護理級別、飲食、口服用藥、靜脈用藥、化驗檢查項目等;(3)護理與健康教育:介紹系統性紅斑狼瘡的基本常識、日常生活、規范用藥、規律隨診等注意事項;(4)變異情況:記錄醫囑有無變異及變異原因。通過CP教學法使學生進一步明確，系統性紅斑狼瘡CP的制定應以最新的國內外診治指南及循證醫學為依據，體現診治的標準化、規范化及科學化。學生掌握了標準的住院流程，熟悉每日工作內容和重點，學會通過管理患者掌握系統性紅斑狼瘡的基礎理論知識，并將所學知識運用于臨床實踐中。對在診治過程中出現變異出徑的情況，學生要積極尋找變異的原因，提出干預措施及處理意見，也可以通過討論、查閱相關書籍、文獻資料探索解決或修正變異。總之，采用臨床路徑教學法進行風濕免疫科臨床實踐教學，能夠幫助學生獲取更系統、更全面的臨床專業知識結構［4］。通過CP教學法達到培養學生臨床思維能力、融會貫通能力的目的，同時快速提高風濕免疫性疾病的診治水平。從教學方法及效果看，采用CP教學法可以避免帶教教師教學的隨意性，使教學內容更標準化、規范化，幫助學生樹立規范治療的理念，同時可增加單位時間內信息的傳授量，提升教學效率。

三、“以病例為基礎”(CBL)教學法的應用

CBL教學法的核心是“以臨床病例為先導，以問題為基礎”的討論式教學模式，有助于提高學生的臨床思維及診療水平［5］。CBL教學方法簡單，主要依據真實的典型病例展開學習與討論，為本科實習生提供了更多運用臨床技能的機會，能夠激發出學生的學習興趣和積極性。帶教教師首先要以CBL教學原則進行病史采集，挑選典型案例，然后分析臨床檢查及化驗;最后提供多種治療方案供思考。下面以4名干燥綜合征患者診治的臨床教學為例，展示CBL教學法的應用過程及效果。第一步，病史采集。帶教教師要通過篩選，采集最具典型性和代表性的病例。病例1，女，40歲，口干、眼干2年，雙下肢皮疹1月;病例2，女，50歲，牙齒片狀脫落5年，關節痛1年;病例3，女，42歲，口干、眼干3年，發現血小板減少2月;病例4，女，44歲，口干、眼干5年，肝功能異常1年。引導學生對上述四個病例中存在的問題及癥狀之間的關系開展進一步思考。如哪些癥狀是重點詢問項目?哪些體格表現是主要查體的陽性與陰性體征?口干、眼干、牙齒片狀脫落、關節痛、血小板減少、肝功能異常的原因是什么，引起這種表現的機制是什么?需要做哪些檢查化驗進一步明確干燥綜合征的診斷?第二步，分析臨床檢查及化驗。向學生提供患者的血尿常規、生化化驗、自身抗體檢查、心臟及腹部彩超、胸部CT等檢查結果。之后“以病例為先導，以問題為基礎”引導學生思考:初步診斷是什么?最新的干燥綜合征診斷分類標準是什么?與舊版有什么區別?此疾病易合并哪些其他自身免疫性疾病?如何向患者及家屬溝通有創的唇腺活檢檢查的必要性?如何向患者家屬交代病情及預后?第三步，治療。以典型病例為基礎，通過提供多種治療方案，結合臨床路徑教學法，進一步深化學生對問題的科學規范的思考。為什么不同病例選擇不同的治療方案?如何向患者及家屬溝通應用激素及免疫抑制劑的必要性、副作用及定期隨診的重要性?第四步，總結。要求學生溫習疾病的教學大綱，復習基礎理論知識，教授學生查閱專業文獻，不斷更新診療知識。CBL教學法能夠增強學生獨立解決診療問題和熟練實踐技能操作的綜合能力，同時還教授學生在整個診療過程中如何正確地與患者及家屬進行溝通交流，學生在學習過程中，不僅要詳細了解病情，認真分析病因，還要學會觀察患者及家屬的心理變化，為患者分憂解難［6］。綜上，CBL教學法主要以案例的形式體現，側重于培養學生的獨立分析和決策能力。PBL教學法以問題為中心，專注于理論知識的培養。CP教學法的應用有利于醫學學生提前進入角色，培養科學的思維方式、提高臨床實踐能力。在不同教學階段將三種教學方法相結合，通過向學生展示不同典型案例，提出問題并要求學生思考問題，查閱相關的醫學資源，然后組織討論解決問題，最后引入CP教學法，深入了解并掌握疾病的最新臨床研究成果、診治規范及指南，以期達到理想的教學效果。這三個方面的結合，不僅培養了學生的自主學習和思維能力，而且培養了學生科學規范的臨床思維能力和綜合實踐能力，相得益彰，在以提高教學質量為目標的同時，對醫學學生到臨床醫師的轉型也起著非常重要的作用。

四、結語

多模式融合教學應用在風濕免疫科臨床實踐教學中的地位十分重要。通過多模式融合教學，學生對風濕免疫科各種病種的典型臨床表現、疾病的分類標準及實驗室檢查、治療方案、激素及免疫抑制劑藥物的副作用等會有深刻的了解，在專業理論知識及現場模擬考查中，學生都能夠取得較好的成績。臨床實踐教學不僅僅是培養學生的臨床理論知識，更為重要的是理論結合臨床實踐的綜合能力［7］。所以說臨床實踐教學是培養學生理論知識聯系臨床實際能力的重要環節。建立一個有效的臨床實踐教學模式，既是保障人民群眾健康的必要舉措，也是深化醫藥衛生體制改革和醫學教育改革的重大舉措。本文概述了風濕免疫科帶教教師可以使用的一些較新的教學方法，靈活應用多模式融合教學，各種教學方法相互取長補短，解決理論內容與臨床實踐教學的脫節現象，更能使學生產生積極的學習主動性，增加學生克服疑難雜癥疾病的信心，同時培養學生認識問題、分析問題、解決問題的能力，在提升風濕免疫科臨床教學質量和教學效果等方面具有顯著的作用。注釋:①帶教教師是指經過相關醫療機構核準，承擔實習學生指導任務的醫生。

參考文獻:

［4］高潔，徐茂錦，龐亞飛，等．臨床路徑在風濕免疫科臨床帶教中的應用探討［J］．中國高等醫學教育，2015(9):71－72．

［5］李春，王曉彥，安媛，等．TBL聯合CBL教學法在住院醫師風濕病臨床教學中的應用［J］．中國高等醫學教育，2016(2):82－83．

［6］韓立坤，張天資．循證醫學理念在臨床醫學研究生教育中的應用［J］．內蒙古師范大學學報(教育科學版)．2014(3):144－146．

［7］陳莉，張耀鋒．臨床專業課教學新理念［J］．中國科教創新導刊，2008(14):62－62．

作者：王勇 王芳芳 白麗杰 鐵寧 達古拉 于洋 李鴻斌 單位：內蒙古醫科大學