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摘要：隨著我國市場經濟的不斷發展，醫療體制也在不斷的進行深化改革，我國政府部門對醫療保障制度也越來越關注，定點醫院醫療保險體系也不斷完善，為廣大參保患者提供了更多的便利服務。然而隨著新醫療政策、就醫患者增加等因素的影響，加大了定點醫院醫療保險管理的難度，醫保面臨提質增效的壓力，既要用有限的醫保資源滿足人們日益增長的醫療保障需求，還要確保醫保基金安全可持續，因此我們需要加強對定點醫院醫療保險管理問題的研究。本文從加強定點醫院醫療保險管理的意義出發，提出了幾點定點醫院醫療保險管理存在的問題，并提出了幾點改進定點醫院醫療保險管理的對策，目的在于提高定點醫院醫療保險管理的水平。

關鍵詞：定點醫院；醫療保險管理；問題；改進對策

一、加強定點醫院醫療保險管理的意義

（一）有利于規范醫療保險行為通過加強定點醫院醫療保險管理，可以及時的發現一些在醫療保險過程中的一些違規行為，并通過相關政策對這些行為進行嚴格的處罰，例如我國已正式將社保欺詐行為入刑，騙取社保的犯罪行為將以詐騙罪論處。以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。因此可以看出加強定點醫院醫療保險管理可以對醫療保險行為進行嚴格的規范。

（二）有利于保護患者的合法權益政府在對定點醫院醫療保險進行管理的過程中，可以實現廣大人民群眾對醫療保險產品的監督，有利于讓人民群眾了解到自己購買的醫療保險產品的實際意義和主要功能，這樣醫患就可以及時合理的使用醫療保險產品，同時在政府加強對定點醫院醫療保險管理的過程中，各大醫療保險公司會持有一定比例的保證金，即使是遇到保險公司資金問題，廣大投保者也不會受到嚴重的損失，有利于保護了醫患的合法權益。

（三）有利于實現醫療保險的目標定點醫院通過加強對醫療保險的管理，可以充分的發揮出醫療保險管理的計劃基本職能，醫療保險管理工作首先要制定出科學合理的醫療保險計劃，有了詳盡的計劃就可以促進醫療保險目標的早日實現，同時也可以對目標進行有效的管理和控制。

二、定點醫院醫療保險管理存在的問題

（一）醫療保險基金監管不嚴格關于醫保基金使用監管，此前還沒有專門的行政法規，缺乏法治引領和法治保障，制度不統一、不協調、碎片化現象嚴重。醫保基金使用監管立法嚴重滯后，不僅與醫保改革不相協調，與“在法治的軌道上推進改革，在改革的進程中完善法治”的要求不相適應，也容易導致醫保基金使用不規范、效率不高，甚至頻頻曝出“欺詐”“騙保”“套現”等醫療亂象。

（二）缺乏對醫療保險政策的普及性定點醫院醫療保險工作的開展質量會直接影響定點醫院醫療工作水平，因此需要定點醫院醫療保險管理人員和醫保監管部門人員對新醫保政策進行積極的宣傳。然而隨著新醫療保險制度的深化改革過程中，我國社會保險部門和政府相繼出臺了新的醫療保險政策，監管部門將主要的精力放在了監管定點醫院對新醫療保險的執行上，并沒有對這些新出臺的定點醫療保險政策進行有效的宣傳，降低了定點醫院對醫療保險政策的理解性，加大了管理醫療保險的難度。

（三）醫療保險管理執法力度不夠《社會保險法》僅規定了以欺詐、偽造證明材料手段騙取社會保險基金支出的對應的罰則，但是對具體哪些行為屬于“騙”國家層面還無法律法規給予細化，實踐中各部門對“騙”的含義、范圍、起點等還存有較大爭議。同時還存在行政監管與協議管理、刑事司法的銜接還不夠流暢，行政監管與協議管理的邊界還不夠清晰，涉嫌犯罪移送司法機關的標準還不明確，導致三部門間對騙保案件誰先誰后處理不明確，銜接轉換不通暢。

三、改進定點醫院醫療保險管理的對策

（一）加強對醫療保險基金的監管在大量民營機構納入定點的同時，監管部門也要看到由于部分民營醫療機構的級別比較低、規模比較小、管理不規范、獲利套現的動機比較強，對醫保基金監管也帶來了一些挑戰，要優化醫保定點前置條件，縮短申請等待時間，社會辦醫機構正式運營三個月后即可提出定點申請，定點評估完成時限不得超過三個月等具體要求。我們將認真貫徹落實文件的要求，具體采用以下措施來對醫療保險及吸金進行嚴格的監管：一是指導地方嚴格執行有關政策，重點是為社會辦醫療機構申請醫保定點提供寬松的環境，壓縮定點申請、專家評估、系統改造等過程的時間，為社會辦醫申請醫療保險定點醫療機構提供便利；二是完善醫保定點管理機制，研究完善醫保定點醫藥機構協議管理辦法及相應的經辦規程、協議范本；三是進一步加強對定點醫療機構的監管，開展醫保信用管理，完善基于大數據的醫保智能監控體系，提升智能監控質量，建立定點醫療機構協議管理的退出機制，嚴厲打擊惡意欺詐騙保的行為。在確保醫保基金平穩運行的同時，促進社會辦醫的健康規范發展。

（二）加大對醫療保險政策的宣傳力度一方面相關監管部門要定期組織定點醫院的人員進行新醫療保險制度的學習，通過培訓讓定點醫院的管理者認識到醫療保險管理的重要性，熟悉的掌握醫療保險政策的真正內涵，編制醫療保險小冊子，定期對定點醫院進行培訓考核，這樣可以提高培訓的有效性；另一方面監管部門也要引導醫療患者正確的就醫觀念，通過互聯網、電視等平臺來向醫療患者講解新醫療保險政策，只有醫療患者對醫療保險制度進行深入了解之后，才能明確醫療保險的具體范圍，在應用醫療保險的時候才能夠將醫療保險落實到實處。同時監管部門也要及時公開醫療保障政策實施情況、基金運行情況、執法監督情況，特別是與人民群眾切實利益密切相關的報銷政策、醫保目錄調整等，為充分發揮社會監督作用創造條件。

（三）嚴格審查醫療保險違規行為，加大處罰的力度為了加強對定點醫療保險的管理力度，監管部門要嚴格審查醫療保險中的一些違規行為，例如要查看病人病歷醫囑跟住院費用清單是否一致，是否存在掛床住院，是否存在冒名頂替住院以及偽造醫療病歷等騙取醫保基金的行為：是否存在住院費用分解收費；是否存在違規帶藥，是否存在住院標準把握不嚴、小病大養以及把三個目錄外醫療費用納入住院報銷等行為的發生。嚴格費用審核，規范初審、復審兩級審核機制，采取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫藥機構履行協議情況的監督檢查同時監管部門也要及時把相關違規問題反饋給定點醫療機構相關負責人，并形成文字通報，同時對相關的定點醫療機構所發生的違規行為進行了處理，這樣有利于追繳違規的醫療保險基金，有效地規范了定點醫療機構的醫療服務行為，切實維護參加醫療保險人員的利益。

四、結語

綜上所述，加強定點醫院醫療保險管理可以起到重要性的作用，因此需要及時的發現定點醫院醫療保險管理工作中存在的問題，并積極的從實際情況出發，采用科學合理的對策來解決問題，這樣才能充分的發揮出定點醫院醫療保險管理的重要性作用，為廣大醫療患者提供便捷、高效的醫療服務。

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作者：仇潤麗 單位：臨汾市醫療保險基金管理中心稽查科