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《兒科藥學雜志》2015年第七期

1結果

1．1臨床特點

發病季節及年齡、性別分布本組病例尿路感染一年四季均有發病，夏秋季節發病率較高，共有118例(69．41%);秋冬季節為52例(30．59%)。患兒性別分布隨年齡段不同而有所差別(χ2=4．389，P＜0．05)，見表1。＜3歲男孩發病率較高，≥3歲男女發病率比較差異無統計學意義。有發熱、尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、膿尿、排尿困難、納差、嘔吐、腹痛、腹瀉等，其中發熱120例(70．59%)，有一項(含一項)以上尿路刺激癥狀的僅為82例(48.24%)。16例合并泌尿系統基礎疾病，其中尿路結石8例，腎病綜合征4例，腎囊腫2例，腎積水1例，腎發育不良1例。

1．2病原菌分布及耐藥性分析

1．2．1病原菌種類及構成本組病例清潔中段尿標本培養出革蘭陰性菌142株(83．53%)，革蘭陽性菌26株(15．29%)，真菌2株(1．18%)。革蘭陰性菌以大腸埃希菌83株(83/170，48．82%)最多見，其次為肺炎克雷伯菌32株(32/170，18．82%);革蘭陽性菌以腸球菌屬為主，其中糞腸球菌12株(12/170，7．06%)，屎腸球菌9株(9/170，5．29%);真菌為白色念珠菌2株(2/170，1.18%)。

1．2．2常見病原菌耐藥情況及耐藥特點藥敏試驗結果顯示，大腸埃希菌對抗菌藥物敏感性由高至低依次為美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢他啶、米諾環素、妥布霉素、氨芐西林/舒巴坦、左氧氟沙星;肺炎克雷伯菌對抗菌藥物敏感性與大腸埃希菌相似，其抗菌藥物敏感性由高至低依次為美羅培南、左氧氟沙星、諾氟沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、環丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、妥布霉素、頭孢吡肟、米諾環素、頭孢他啶、氨芐西林/舒巴坦。二者對氨芐西林、哌拉西林及大部分第一、二代頭孢菌素等抗菌藥物的耐藥率較高，均在48%以上。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對美羅培南的敏感性最高，均未出現耐藥菌株，見表3。常見革蘭陽性球菌(糞腸球菌、屎腸球菌)對氨芐西林、紅霉素、四環素等耐藥率很高，對環丙沙星、左氧氟沙星較敏感，對萬古霉素、利奈唑胺敏感性最高，見表4。

1．3治療本組患兒均給予靜脈應用抗菌藥物，多采用經驗性應用第三代頭孢菌素或加酶抑制劑的青霉素類復合制劑抗感染治療，待藥敏結果報告后結合患兒臨床表現、尿液復檢等情況合理調整抗菌藥物，療程均為7～14d。經治療后所有患兒臨床癥狀消失，復查血、尿常規均正常，合并尿路結石、腎病綜合征患兒門診隨訪。

2討論

2．1發病情況及臨床特點本組兒童尿路感染嬰幼兒發病率較高，＜3歲病例占63．53%，＜1歲病例數占32．94%，且3歲以下男孩發病率更高，值得臨床關注。其原因可能與生理性包莖或包皮粘連，及嬰幼兒使用紙尿褲更多，尿道口易受糞便污染等因素，而易發生上行感染有關。這些特點與國內一些文獻］報道類似。兒童尿路感染癥狀和體征多無特異性，尤其嬰幼兒特異性更差，發熱往往是多數小兒特別小于2歲嬰幼兒尿路感染最常見的非特異性癥狀［5］。本組尿路感染患兒中發熱為最常見的表現，部分病例尿路刺激癥狀不明顯或不典型，是以發熱、呼吸道或腸道感染收住院而在尿液檢查中發現尿路感染的。170例患兒中發熱120例(70．59%)，有一項(含一項)以上尿路刺激癥狀的僅為82例(48．24%)，無尿路感染癥狀或不典型的共88例，占51．76%。因此，應對發熱而沒有明顯尿路刺激癥狀患兒的高度關注，應及時行尿液檢查。

2．2病原菌分布《諸福棠實用兒科學》中指出，80%～90%小兒首次發生尿路感染是由大腸埃希菌引起，大腸埃希菌具有堅硬的細胞壁可抵御血清殺菌作用、吞噬細胞及高滲尿的破壞，它的P-傘能黏附在尿路上皮細胞表面的受體上，并釋放脂多糖內毒引起宿主炎癥。其他病原菌有克雷伯菌、變形桿菌、葡萄球菌、腸球菌等。分析本組資料顯示，革蘭陰性菌為主要致病菌，大腸埃希菌共檢出83株，占所有致病菌的48．82%，提示大腸埃希菌仍是尿路感染最常見的致病菌，排在第二、第三位分別是肺炎克雷伯桿菌32株(18．82%)和奇異變形桿菌5株(2.94%)。革蘭陽性球菌檢出26株(15.30%)，以糞腸球菌、屎腸球菌為主。大腸埃希菌仍是目前兒童尿路感染病最主要的病原菌，但其所占致病菌的比例各地報道有差異，本組病例稍高于國內其他一些醫院臨床統計報道的38.1%～40.0%，而低于余靈芳等報道的64.11%～64.48%。同時這些學者還發現近年屎腸球菌致尿路感染有增多趨勢。這提示不同地區之間的病原菌構成比例存在差別或者不同時期內病原菌發生變遷。所以，定期對本地區感染性病原菌的變遷及耐藥性的變化進行監測分析顯得十分必要。

2．3病原菌耐藥性分析有文獻指出，近十年尿路感染病原菌對常用抗菌藥物耐藥菌株的產生呈上升趨勢，且國內較國外嚴重。本組尿路感染病原菌藥敏實驗結果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均對美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢他啶等抗菌藥物敏感性高，二者對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶敏感性均高于孫光成等及彭蘭等的報道，除區域性耐藥菌株差別之外，也得益于近年來我院一直嚴格執行《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》相關規定，嚴格控制抗菌藥物的使用，杜絕濫用;本院頭孢西丁使用相對較少，因此二者對其敏感性仍然高。由于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林、哌拉西林及大部分第一、二代頭孢菌素等抗菌藥物的耐藥率高，均在48%以上，顯然不宜再作為臨床經驗性用藥選擇。而碳青酶烯類抗菌藥物價格昂貴且易引起菌群失調，氨基糖苷類及氟喹諾酮類抗菌藥物的毒副作用較大，兒童用藥風險大。本組資料提示哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢西丁可作為治療兒童革蘭陰性菌尿路感染的首選藥。

查閱國內文獻均顯示美羅培南、亞胺培南/西司他丁目前仍對腸桿菌屬保持最高的敏感性。本組藥敏試驗所檢測的屎腸球菌及糞腸球菌均未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株，但對其他常用的青霉素類、紅霉素和少用的氟喹諾酮類、呋喃妥因等已經高度耐藥，其中屎腸球耐藥率比糞腸球菌更嚴重，這與凌宙貴等的監測結果不同。腸球菌多為條件致病菌，臨床診治工作中應盡量避免不合理使用抗菌藥物及免疫抑制劑，嚴格遵守無菌侵入性操作等，可減少感染機會。對于產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌及其耐藥性問題也是臨床醫師十分關注的問題，由于本組數據關于產ESBLs大腸埃希菌的陽性率缺失較多，沒有進行統計。近年來報道產ESBLs大腸埃希菌檢出率較高，約40．10%～70．83%，其耐藥性也更嚴重。這需要我們加強有關院內感染的防控和抗菌藥物使用的管理，并完善相關的監測。總之，臨床醫師應當掌握兒童尿路感染臨床特點、病原菌分布及耐藥性情況，提高警惕，減少漏診，同時應遵守抗菌藥應用原則，根據細菌藥敏檢測結果和本地區的耐藥性變遷合理選擇抗菌藥物，減少或延緩耐藥菌的產生。

作者：湯華波 顏云盈 李梅 單位：南寧市婦幼保健院