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［摘要］目的：通過對單純顯微鏡下和內鏡輔助下經擴大顱中窩徑路至巖斜區所暴露的毗鄰解剖結構的觀察與測量，定量比較內鏡輔助下暴露范圍相對于單純顯微鏡暴露的優勢。方法：在10例（20側）新鮮成人灌注尸頭標本上行擴大顱中窩徑路至巖斜區的顯微鏡下解剖暴露觀察，隨后在同一標本上進行內鏡輔助擴大暴露，分別測量顯微鏡和內鏡輔助下的手術暴露范圍。結果：顯微鏡下三叉神經根進入腦橋處與腦干腹側中線所能暴露的最上界之間的距離為（15．95±0．48）mm；顯微鏡下面聽束腦干發出點與腦干腹側中線所能暴露的最下界之間的距離為（10．79±0．51）mm；內鏡輔助下三叉神經根進入腦橋處與腦干腹側中線所能暴露的最上界之間的距離為（18．88±0．36）mm；內鏡輔助下面聽束腦干發出點與腦干腹側中線所能暴露的最下界之間的距離為（14．56±0．64）mm。結論：在擴大顱中窩徑路至巖斜區的解剖研究中，內鏡輔助技術相對于單純顯微鏡下操作有更廣泛的暴露范圍和靈活的視角，有助于手術中精確定位病變位置和大小，準確辨識病變周圍重要的神經和血管，從而提高腫瘤切除率，減少復發率。

［關鍵詞］內鏡輔助；擴大顱中窩徑路；巖斜區

巖斜區位于顱底深處，位置深在，由顳骨巖部、蝶骨和枕骨斜坡部匯聚而成并橫跨顱中窩和顱后窩，其周圍解剖結構復雜，包含較多血管神經結構。第Ⅴ～Ⅸ對腦神經走行于此區域，基底動脈及其重要分支如大腦后動脈、小腦上動脈，頸內動脈巖段和小腦前下動脈等重要血管分布于此。由于巖斜區腫瘤多為良性且生長緩慢，所以手術切除被認為是處理該區域腫瘤的最有效方式，根據腫瘤侵襲區域及暴露范圍等的不同，手術到達巖斜區的徑路各異〔1〕。本研究所采用的擴大顱中窩徑路是標準顱中窩徑路的一個擴大暴露，在標準顱中窩徑路的基礎上進一步暴露出內聽道，小腦橋腦角，腦橋前池，巖尖前端，頸內動脈巖段，三叉神經，Meckel＇s囊，海綿竇，中、上斜坡。可作為前庭神經鞘瘤，上斜坡型、巖斜型巖斜區腦膜瘤等治療的手術徑路。目前顯微鏡下手術的視野暴露相對局限，而近年來內鏡輔助技術的應用使手術視野更廣闊，對顱內結構觀察更加清晰。相對于顯微鏡下暴露的盲區，內鏡輔助可以得到一個多角度、靈活的視野，在手術操作中減少對腦組織的牽拉，有效減少對重要血管神經的損傷，進而提高病變切除率〔2－3〕。本研究的目的是通過定量分析比較單純顯微鏡下擴大顱中窩徑路與內鏡輔助下手術暴露的范圍，評價內鏡輔助下操作相對于單純顯微鏡操作的優勢，為臨床巖斜區腫瘤的切除提供更加安全有效的手術徑路與操作方法。

1材料與方法

1．1研究材料

選取國人新鮮成人尸頭標本10例（20側），其中男5例（10側），女5例（10側）。標本均來源于深圳市耳鼻咽喉研究所解剖研究室，年齡不計，均無解剖畸形和疾病（研究中證實）。

1．2研究設備

KarlStorzImagelSPIES超高清內鏡系統，HopkinsⅡ0°硬質內鏡，UnidriveSⅢ高性能耳鼻喉科動力系統（德國KarlStorz公司），LeicaM400E手術顯微鏡（德國Leica公司），常規顯微外科手術器械，數碼相機，游標卡尺（精確度0．02mm），硅膠，固化劑，稀釋劑，藍色及紅色染料。所有設備由深圳市耳鼻咽喉研究所解剖研究室提供。

1．3研究方法

10例（20側）尸頭標本均按照顱中窩手術體位固定，在手術顯微鏡下先模擬擴大顱中窩徑路至巖斜區的手術暴露，從耳屏前方1cm的顴弓上開始做一“問號”狀皮膚切口，切口在耳廓上緣轉向后再向前止于中線旁的發際線內。切斷并翻開顳肌暴露出顳骨鱗部及鱗狀線，以顴弓后根為中心銑下一4cm×5cm骨瓣暴露出顱中窩硬膜。從后向前掀起顱中窩硬膜，剝離出腦膜中動脈、巖淺大神經和弓狀隆起，剪斷腦膜中動脈以便更深入地操作。用牽開器牽拉顳葉充分展露術野，在巖淺大神經和弓狀隆起之間磨除內耳道周圍骨質，暴露出面聽束，此處注意保護耳蝸。分離并牽開三叉神經下頜支，磨除Kawase三角區骨質（由巖骨嵴、弓狀隆起、巖淺大神經及下頜神經后緣為界限組成的骨質區域），去除巖尖部，暴露出巖下竇及斜坡外緣，在后顱窩底打開硬腦膜，暴露出腦橋腹外側面。在顯微鏡下觀察解剖暴露情況，分別在顯微鏡下和0°內鏡輔助下以三叉神經根進入腦橋處、面聽束腦干發出點為固定點到術野暴露的腦干腹側中線最上界、最下界的距離進行測量。

1．4統計學分析

各項指標均由兩人測量，各測量兩次，取其平均值，使用SPSS20．0統計軟件進行數據分析，結果以珚x±s表示，并對左右兩側所測數據和單純顯微鏡下、內鏡輔助下所測數據進行配對t檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

擴大顱中窩徑路暴露出內聽道，橋腦小腦角，腦橋前池，巖尖前端，頸內動脈巖段，三叉神經，Meckel＇s囊，海綿竇，中、上斜坡以及走行于此區域的神經、血管等，單純顯微鏡觀察與內鏡輔助下觀察范圍有明顯差異。單純顯微鏡下能觀察到三叉神經根、面聽束、外展神經和小腦前下動脈等，內鏡輔助下經多角度觀察使術野范圍更廣，可觀察到腦干腹側面、基底動脈及舌咽神經等。單純顯微鏡操作與內鏡輔助下術野暴露的極限與解剖阻礙物詳見表1。單純顯微鏡下三叉神經根與面聽束至腦橋腹側的距離測量結果見表2；內鏡輔助下三叉神經根與面聽束至腦橋腹側的距離測量結果見表3；單純顯微鏡與內鏡輔助下測量距離的比較見表4。單純顯微鏡與內鏡輔助下的暴露情況見圖1。內鏡輔助下巖斜區的解剖暴露更充分，角度更靈活。相對于單純顯微鏡下的暴露，內鏡輔助在腦干腹側中線的視野更廣泛，通過調整內鏡的角度可觀察到腦干腹側面的基底動脈、延髓及舌咽神經等重要結構及其周圍毗鄰情況。

3討論

內鏡可以通過腦組織天然的腔隙引導術者到達手術區域。本研究中，我們通過內鏡觀察可以很輕易地到達基底動脈而不需要過多的牽拉周圍的解剖結構，比如三叉神經、外展神經等；并且相對于單純顯微鏡，內鏡輔助下在腦橋腹側面的暴露范圍更廣，腦橋腹側走行的血管神經均可見。內鏡輔助很大程度上提高了術野的亮度與清晰度，對于顯微鏡不能觀察的區域，內鏡為術者提供了更有利于操作的視野。內鏡輔助顯微鏡技術被越來越多的外科醫生推崇，本研究通過定量分析得出內鏡輔助下擴大顱中窩徑路暴露的術野范圍比單純顱中窩徑路更廣泛，角度更靈活。內鏡輔助下擴大顱中窩徑路可被用于處理前庭神經鞘瘤和巖斜區腦膜瘤〔4〕，術者通過觀察病變的大小、范圍和周圍組織結構可更準確地判斷手術切除范圍及方式，提高腫瘤切除率，減少復發率。手術中面聽束直觀可視，在腫瘤切除過程中可保護其免受損傷。內鏡技術作為一種輔助技術，它的主要作用是多角度、近距離地協助觀察病變與周圍組織結構，觀察顯微鏡盲區的術野以及局部復雜結構的細節。內鏡輔助技術可以精確定位病變位置和病變大小，準確辨識病變周圍重要的神經和血管，并以此判斷術中骨質磨除的范圍，避免術中過多的骨質磨除，同時減少因可能存在的磨除方向錯誤導致的損傷，為手術提供了安全保障。隨著醫療水平的不斷進步，巖斜區腫瘤的手術方式在不斷發展和完善。傳統手術方式創傷大、手術時間長，往往導致一系列手術并發癥，比如腦水腫、顱內出血、腦梗死、癲癇、失語和腦脊液漏等。因此，巖斜區的手術應朝著微創、簡單的方向發展。應強調綜合化治療，不僅要提高手術切除率、減少復發率與死亡率，還要提升患者遠期生存質量。內鏡輔助技術具有創傷小、術后并發癥少、恢復快等特點，很大程度上提高了患者愈后效果與生活質量。但是，相比于顯微鏡提供的3D視野，內鏡輔助觀察呈現的2D影像使所見術野缺乏深度，甚至有輕微的失真與變形，對于缺乏經驗的術者易造成組織損傷。相信隨著科技的不斷發展，3D內鏡的出現，內鏡輔助技術會更加安全，應用的領域更加廣泛。

作者：徐敏 湯文龍 劉兆輝 邱書奇 單位：遵義醫學院珠海校區