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【摘要】目的分析整形保乳術與改良根治術結合即刻乳房再造術對乳腺癌患者存活期和生活質量的影響。方法回顧性分析2014－01／2015－09月作者醫院接受整形保乳術治療乳腺癌的患者（對照組，n＝50）和同期改良根治術結合即刻乳房再造術治療乳腺癌的患者（觀察組，n＝50）臨床資料，比較兩組患者術后美容效果、術后總生存期、無復發生存期及術后乳腺癌生活質量測定量表（qualityoflifequestionnaireforbreastcancerpatients，FACT－B）評分。結果兩組患者術后美容效果優良率和術后總生存期比較差異無統計學意義（P＞0．05）；觀察組術后無復發生存期較對照組明顯延長，組間比較差異具有統計學意義（P＜0．05）；術后1～3年，兩組FACT－B評分均逐漸升高，組內手術前后比較差異具有統計學意義（P＜0．05），且觀察組FACT－B評分均明顯高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0．05）。結論改良根治術結合即刻乳房再造術與整形保乳術對乳腺癌患者的美容效果、手術安全性相當，但前者可延長患者無復發存活期，并提高患者生活質量。

【關鍵詞】乳腺癌；整形保乳術；改良根治術；乳房再造術

乳腺癌發病率逐年增長且日趨年輕化，目前其治療已向綜合治療時代邁進［1］。保乳術因隨訪效果良好，成為乳腺癌常用治療方案之一，但保乳術應用于癌體積較大者或癌灶位于乳腺中央區者中，較難維持患者乳房外形的完整性［2］。相關研究指出整形保乳術在確保手術安全的同時，可提高患者術后乳房的美容效果［3］。也有文獻表明，改良根治術結合即刻乳房再造術可改善乳腺癌患者存活期和生活質量［4］。但目前有關乳腺癌整形保乳術與改良根治術結合即刻乳房再造術對乳腺癌患者存活期和生活質量影響的對照研究較少報道，本文對此進行了臨床回顧性分析，現將結果報告如下。

1資料與方法

1．1病例資料回顧性分析

2014－01／2015－09月作者醫院接受整形保乳術治療的50例乳腺癌患者（對照組）和同期采用改良根治術結合即刻乳房再造術治療的50例乳腺癌患者（觀察組）臨床資料，對照組年齡28～54（45．17±5．14）歲，病程1～10（5．87±3．14）個月，腫瘤分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期各26、23、1例，病灶大小1～6（4．25±2．61）cm。觀察組患者年齡29～55（45．57±5．32）歲，病程1～11（6．01±3．15）個月，腫瘤分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期各28、21、1例，病灶大小2～6（4．36±2．56）cm。兩組患者均未出現病灶遠處轉移。兩組基線資料比較差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2納入標準

臨床資料完整；經術后組織病理活檢確診為乳腺癌；有相關手術適應癥；年齡28～55歲；患者及其家屬對本研究內容、目的知情，自愿簽署相關知情同意書；有乳房再造意愿；有自主溝通交流能力，可獨立完成本次相關量表調查。排除其它部位惡性腫瘤、嚴重臟器功能不全、精神疾病等。

1．3手術方法

1．3．1對照組①放射狀切口，距癌灶3cm以內腺體組織清除，對乳腺葉組織進行清除，行冷凍切片檢查，切片為陽性，則擴大切除范圍，直至陰性停止切除。患側腋下淋巴結徹底清除，腫瘤未侵犯的乳頭乳暈復合體與周圍皮膚交接顏色，確保美容效果；②腋窩清掃術：術前彩超檢查，患側腋窩最大淋巴結直徑不小于5mm，行腋窩淋巴結針吸細胞學檢查，患側腋窩充分暴露，常規消毒，B超引導下注射器（10ml）穿刺抽吸，所得組織進行均勻涂片，送檢涂片見惡性病灶，行腋窩淋巴結清掃術（axillarylymphnodedissection，ALND），未見惡性病灶，則行前哨淋巴結活檢術（sen－tinellymphnodebiopsy，SLNB）。③術后3周進行輔助化療。1．3．2觀察組①取直立位，標記胸骨中線、雙側乳頭、乳房下皺璧位置，術中腫塊切除行活檢，病理證實腫塊惡性后，切除病灶及其表面皮膚；②切除病變組織，快速冰凍病理檢查，確定為惡性病灶后，將皮瓣游離，在確保腺體被完整切除后，保留足夠皮下脂肪層，乳頭乳暈下方組織切除；③腋窩淋巴結清掃，行二到三水平清掃，切口選放射狀，可適當將原切口延長，到達腋部，行淋巴結清掃；④沿胸大肌外側緣切開，進入胸大肌后間隙并鈍性分離，游離足夠的置入腔隙，對下側緣、內側及外側前鋸肌進行充分游離，分離時需小心謹慎；⑤采用淚滴狀特種質地表面的硅膠假體（參照患者術前患側乳房的大小和游離胸大肌后間隙的大小，大小170～220ml）；⑥胸大肌間隙后徹底游離出，應徹底止血，硅膠假體置入，隨后將胸大肌外側緣和前鋸肌縫合固定，防止假體外移，術后腋下、胸壁都放置引流管引流；⑦手術完成后，采用彈力繃帶向外固定2周，乳房按摩塑形約半年。術后3周行輔助化療。

1．4觀察指標

1．4．1美容效果術后6個月，采用美國放射治療腫瘤協會（AmericanSocietyofradiationoncology，RTOG）［5］美容等級量表評估美容效果，患側乳房大小、形態與健康乳房幾乎無差別為優；患側乳房大小、形狀和健側乳房存在輕度差異為良；≤1／4患側乳房在大小和形狀方面有明顯差異為一般；＞1／4患側乳房在大小、形狀方面有明顯改變為差。優良率＝（優＋良）／總例數×100％。1．4．2總生存期和無復發生存期術后通過復診、電話問詢，隨訪至術后3年，統計患者的總生存期（指手術結束至患者死亡時間），無復發生存期（指自病理確診至任何形式生物學惡性腫瘤復發行為，依據影像學和病理學確診有無復發行為）。1．4．3生活質量術后1、2、3年，采用乳腺癌生活質量測定量表（qualityoflifequestionnaireforbreastcancerpatients，FACT－B）［6］對患者生活質量進行評價，FACT－B包含5個領域36個條目，每個條目按0～4分評分，評分越高表明生活質量越好。1．5統計學處理采用SPSS19．0軟件進行統計學分析，計數資料采取n（％）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（珚x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1兩組術后美容效果比較

觀察組術后美容效果優良率與對照組比較差異無統計學意義（χ2＝1．19，P＞0．05），見表1。

2．2兩組總生存期和無復發生存期比較

觀察組術后總生存期為（3．13±1．10）年，與對照組（2．98±1．09）年，組間比較差異物統計學意義（t＝0．685，P＝0．495），但觀察組術后無復發生存期為（2．49±1．08）年較對照組的（1．60±1．01）年明顯延長，組間比較差異具有統計學意義（t＝4．256，P＝0．000）。

2．3兩組術后FACT－B評分比較

術前兩組FACT－B評分比較差異無統計學意義（P＞0．05）；術后1～3年，觀察組和對照組FACT－B評分均逐漸明顯升高，且觀察組均明顯高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0．05），見表2。

3討論

乳腺癌是指發生在乳腺腺上皮組織的一種常見惡性腫瘤，乳腺癌中99％為女性，僅1％為男性，乳腺不是維持人體生命活動的必要器官，且原位乳腺癌對患者的生命危害不大，但乳腺癌細胞往往喪失了正常細胞特性，細胞間連接較為松散且易脫落，一旦乳腺癌癌細胞脫落，游離癌細胞將隨血液或淋巴液向全身播散并形成轉移，最終危害患者生命安全，乳腺癌是現階段危害廣大女性身心健康的重要腫瘤之一，已然成為全球范圍內公共衛生問題［7］。臨床對乳腺癌病因尚未完全明確，患者往往以乳腺腫塊、乳頭溢液、皮膚變化以及乳腺乳暈異常等為主要臨床表現［8］，目前手術、放療、化療以及內分泌調理等是乳腺癌患者常用治療手段，一直以來傳統乳腺癌根治術為乳腺癌患者的主要治療方法，但即使是乳腺癌早期患者，在不確定是否存在腋窩淋巴結轉移的情況下，仍為患者進行乳腺癌根治術或乳腺癌改良根治術治療，但即便是改良根治術也會引起乳腺癌患者的乳房不同程度缺失，加之乳房是女性較為重要的性器官，對于女性而言具有重要的意義，尤其對于年輕女性患者，乳房的缺失將更為嚴重地影響患者的生活質量；近年來隨著醫療水平不斷提高以及女性對美學要求日益上升，乳腺癌保乳術以及術后輔助放療已成為早期乳腺癌患者標準治療方案［9］。早期全乳切除術是乳腺癌患者首選治療手段，雖療效明確，但患者乳房全部切除后增加了患者心理壓力，影響患者遠期生活質量，而乳腺保乳術是近些年廣泛應用于乳腺癌患者中的治療手段，其可維持乳房的基本外形，在一定程度上改善患者生活質量［10］，但相關研究表明，超過28％乳腺癌患者接受保乳術后并未取得較好的美學效果［11］。整形保乳術因具有足夠手術切緣、良好術后乳房外形等優勢，近年來在乳腺癌患者中的應用逐漸廣泛［12］。早期臨床有關乳腺癌不同治療方案的療效及其對患者預后影響的研究不少，如唐瑋等［13］研究指出，整形保乳術可有效降低乳腺癌患者術后并發癥發生率，同時可確保患者術后美容效果佳，臨床可將其作為一種安全有效的保乳術式；而張干林等［14］學者研究則表明，乳腺癌切除術后即刻乳房再造術，不僅可有效改善乳腺癌患者術后生存質量，而且明顯地提高其無復發生存率；謝篤英［15］指出，保乳手術與乳房切除術治療早期乳腺癌的療效相當，但保乳手術可有效縮短手術時間，減少術中出血量，降低術后并發癥發生率，乳房美容效果好，患者生活質量高；已有的研究表明乳腺整形術、改良根治術后即刻行乳房再造術在乳腺癌患者治療中有明確臨床應用價值，但現階段臨床有關整形保乳術與改良根治術結合即刻乳房再造術對乳腺癌患者美容效果、存活期和生活質量等影響尚缺乏統一定論。本文旨在分析整形保乳術與改良根治術結合即刻乳房再造術對乳腺癌患者臨床療效差異以及對患者存活期、生活質量的影響，研究發現：兩組美容效果相較無明顯差異，但觀察組術后無復發生存期較對照組明顯長，觀察組術后FACT－B評分升高幅度較對照組明顯，表明整形保乳術與改良根治術結合即刻乳房再造術的美容效果及手術安全性相當，但改良根治術結合即刻乳房再造術在延長患者無復發生存期和提高生活質量方面的效果較整形保乳術更具優勢，與既往文獻的觀點大體相符［16］。既往研究報告指出整形保乳術治療早期乳腺癌患者可使患者獲得較好的乳房美容效果以及較高的患者滿意度［17］，而改良根治術結合即刻乳房再造術同樣可確保患者獲得較好的乳房美容效果，因而兩者在確保患者美學效果方面的積極作用相當，這與早期文獻報告的觀點一致［18］。在存活期和生活質量方面，本分析結果發現改良根治術清除病灶較整形保乳術更為徹底，結合即刻乳房再造術，確保患者乳房外形的完整性，在滿足患者美學效果的同時降低腫瘤復發率，有效延長患者無復發生存期，而整形保乳術雖保留了患者乳房的完整性，但腫瘤病灶清除不夠徹底，殘留的病灶易引發患者復發；此外改良根治術結合即刻乳房再造術在改善乳腺癌患者生活質量方面的積極作用較整形保乳術更為顯著［19］。

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作者：石晶晶 王宗寶 單位：青島市中心醫院乳腺外科