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【摘要】上皮性卵巢癌是全球范圍內高發的婦科惡性腫瘤之一。隨著外科手術的進步和新型抗癌藥物的應用，上皮性卵巢癌遠處轉移的診治已經成為其綜合治療的重要組成部分。本文就上皮性卵巢癌的遠處轉移方式、診療方案和未來發展方向進行闡述，以期為其遠處轉移的防治提供更多依據。

【關鍵詞】上皮性卵巢癌;遠處轉移;化療

上皮性卵巢癌在西方國家是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，在全球范圍內是繼宮頸癌之后的第二高致死率的婦科惡性腫瘤［1］。大多數患者確診時已是晚期，因此預后不良。盡管隨著外科手術技術的不斷進步及化療藥物的不斷更新，在過去的五十年里上皮性卵巢癌患者整體生存率已有所提高，但五年生存率仍低于50%［2］。上皮性卵巢癌最常見的轉移方式是腹腔種植轉移，也通過淋巴和血行轉移。隨著外科手術技術的改進和新型抗癌藥物的應用，卵巢癌患者獲得了長期生存，但遠處轉移的發生率也有升高的趨勢。卵巢癌遠處轉移理論上可以發生在任何部位，如胸膜、肝臟、肺臟、皮膚、骨、中樞神經系統、脾臟和乳房等［3］。遠處轉移的發病率也在過去的幾十年里呈逐漸上升趨勢，已由最初報告的12．7%上升至現在的28．3%;上皮性卵巢癌最常見的遠處轉移部位依次為胸膜腔(33%～53%)、肝臟(14%～26%)、皮下或腹壁組織(10%～41%)、腹腔外淋巴結(5%～44%)和腦(0．3%～2．2%)，骨相對少見(＜2%)［4］。本文結合國內外相關文獻，對上皮性卵巢癌遠處轉移的診治做相關文獻綜述。

1上皮性卵巢癌的遠處轉移

上皮性卵巢癌遠處轉移的診斷需結合患者既往病史、血清腫瘤標志物的檢測及全面的體格檢查和必要的影像學檢查，如超聲、CT、核磁、PET－CT等綜合起來確定，但病理學診斷仍作為診斷的金標準。遠處轉移目前無標準的治療方案，治療方案的選擇需要評估患者遠處轉移的部位、之前治療的情況、年齡、身體狀況及有無內科合并癥，大多數遠處轉移的患者都伴有腹腔內的復發，因此治療的關鍵是控制腹腔內的病灶［3－4］。

1．1肺、胸膜、縱隔淋巴結轉移Cheng等［3］分析了665例患者，其中胸膜轉移的發生率為0．75%、肺轉移的發生率為1．05%、縱隔淋巴結轉移的發生率為0．45%;Cormio等［5］報道上皮性卵巢癌胸膜轉移的發生率為6．6%、肺轉移的發生率為4．6%、縱隔淋巴結轉移的發生率為0．45%。肺、胸膜及縱隔淋巴結轉移目前多采用放化療治療，近年來胸腔鏡手術逐漸被用于晚期卵巢癌診斷和治療，胸腔鏡檢查有助于判斷胸膜腔的受累情況并使部分患者實現胸腔內病灶的減滅，手術切除胸腔內復發病灶目前還存有爭議［6］。

1．2肝轉移Cormio等［5］報道肝轉移的發生率為12．6%。Gasparri等［7］報道肝轉移的發生率在15%～18%，通過血行轉移到肝實質，對于肝臟轉移的患者依據復發部位可采取肝段、肝葉或楔形切除等術式有助于延長患者生存期，肝復發病灶切除術后的中位生存期范圍為12～39個月;初次手術的術后殘留病灶是影響預后的重要因素。對于無法手術切除的肝臟病灶可采取放射性粒子植入、肝動脈栓塞、射頻消融及全身化療治療。

1．3脾臟轉移脾臟轉移腫瘤主要來源于體內其他臟器惡性腫瘤，如肺癌、乳腺癌、卵巢癌、大腸癌、黑色素瘤等，卵巢癌脾臟轉移較少見的原因可能與解剖學基礎有關:脾動脈從腹主動脈分支呈銳角加之脾動脈彎曲瘤栓很難進入脾臟;脾臟的節律性收縮不利于腫瘤細胞在脾臟內滯留;脾臟自身為免疫器官，抑制了腫瘤在脾臟內繁殖［8］。Cormio等［5］報道上皮性卵巢癌脾臟轉移的發生率為3%。Meiling等［9］報道脾臟惡性腫瘤的發生率是0．6%，其中來自于卵巢癌轉移的脾臟腫瘤占2%～4%，脾臟是免疫器官，發生脾臟轉移通常是晚期預后較差的表現。對于晚期及復發性卵巢癌患者，為達到滿意的腫瘤細胞減滅術，脾臟切除是有必要的，可以提高患者的生存質量及生存率，圍手術期應用足量的抗生素可以預防術后兇險性感染的發生，對于達不到滿意手術范圍的患者，可行姑息性手術，術后輔助化療提高患者的生存率［10］。對于不能耐受手術的患者可行脾動脈栓塞、射頻消融及全身化療治療。

1．4腦轉移由于血腦屏障的存在，卵巢癌發生腦轉移很少見，腦轉移多繼發于肺、骨、淋巴結和肝等臟器之后。卵巢癌晚期時大量癌細胞進入血液循環和淋巴系統，阻塞淋巴管、血管、胸導管時，伴隨胸腹水的逐漸增多，腹內壓增高，腫瘤細胞可能經腹膜后椎靜脈系統逆流進入椎靜脈系統轉移至腦組織。卵巢上皮性癌腦轉移的部位依次為大腦、小腦和大腦鐮，腦膜少見，腦實質內轉移依次為頂葉、額葉、顳葉及枕葉［11］。Walter等［12］報道婦科惡性腫瘤的腦轉移發生率為1%，卵巢癌腦轉移的發生率為0．5%～3%，最常見的癥狀包括:頭痛(57%)、精神狀態改變(23%)、共濟失調(17%)、全身乏力(17%)、中風(14%)、癲癇(11%)、惡心嘔吐(9%)、視力變化(3%);有癥狀的患者建議使用糖皮質激素治療改善患者癥狀，推薦使用地塞米松，初始時為4～8mg/天，當有顱內壓增高時增至16mg/天。遞歸分區分析(RPA)分級以及預后評估量表(GPA)評分是用于評估腦轉移預后的重要指標。腦轉移的治療有全身化療、全腦放射治療、立體定向放射治療、伽馬刀及手術治療;由于血腦屏障的存在，絕大多數水溶性藥物無法在腦內達到有效濃度從而發揮抗腫瘤作用，所以腦轉移是否需要化療目前存在爭議，最主要的治療是控制原發病，手術能改善患者的生存質量，但包括全身化療在內的多模式聯合治療是可以改善患者生存的［11－14］。腦轉移的診斷多在上皮性卵巢癌確診后的8～17個月，腦轉移的中位生存時間是4．5個月(范圍0．1～25．9個月)［12－13］。

1．5皮膚轉移上皮性卵巢癌皮膚轉移的發生率為1．9%～5．1%，卵巢癌是繼腎癌、肺癌和乳腺癌之后的第四個在女性中容易發生皮膚轉移的惡性腫瘤，皮膚轉移的發生機制可能是腫瘤細胞的直接傳播及潛在增長，與手術相關的意外植入或腫瘤細胞通過淋巴或造血系統的傳播有關，沒有腹部皮膚損傷的患者可能是由于腫瘤栓子通過淋巴或造血系統的傳播［15］。皮膚轉移的部位包括手術瘢痕、引流口或穿刺口瘢痕、胸壁、腹壁及四肢等［3，16］。對于單發的皮膚轉移病灶最佳選擇應是手術切除，對于不適合手術切除的病灶可以采用電凝法、電子束治療、光動力療法及放療，在一定程度上能夠緩解患者局部的疼痛及預防出血和感染的發生［15］。

1．6骨轉移卵巢癌骨轉移少見，卵巢癌骨轉移多因嚴重的疼痛、病理性骨折及截癱等并發癥嚴重影響患者的生存質量。Callery等［17］報道骨轉移的發生率為0．1%～0．12%，中位生存期為7．5個月(范圍6～39個月)。Tiwari等［18］報道骨轉移發生率為0．82%，骨轉移多繼發于肺及淋巴結轉移后，骨盆和脊柱是卵巢癌骨轉移最常見的部位，治療多采用放化療、放射性核素治療、抑制骨質吸收藥物及止痛藥物等綜合治療，可以不同程度提高患者的生存質量及生存時間。1．7淋巴轉移約有14%～70%淋巴結轉移是局限于骨盆和主動脈區域的，腹腔外淋巴結轉移率為5%～44%，其中腹股溝淋巴結轉移的發生率為3%～5%［4，19］。對于發生在腹股溝、頸部、鎖骨上/下及腋下淋巴結轉移可以采取手術切除、局部放療及全身化療等綜合治療，發生遠處淋巴結轉移的患者預后差。Chen等［20］報道上皮性卵巢癌發生頸部淋巴結轉移的中位時間是43．3個月(范圍5～117個月)，中位生存期為12個月，并指出在確診卵巢癌時即發生頸部淋巴結轉移的患者的預后優于復發時診斷頸部淋巴結轉移的患者。

2小結與展望

上皮性卵巢癌不僅是局限于盆腹腔的疾病，也可通過淋巴和血行系統發生遠處轉移。外科手術技術的改進和新型抗癌藥物的應用使卵巢癌患者獲得了長期生存，遠處轉移的發生率也隨之升高。上皮性卵巢癌的遠處轉移往往與不良預后息息相關，臨床醫生應對遠處轉移引起足夠重視，爭取早發現、早治療遠處轉移病灶。遠處轉移可以發生在疾病確診時，也可以發生在疾病的進展期，遠處轉移可以是單個部位的也可能是多個部位同時或相繼發生。上皮性卵巢癌遠處轉移的發生可能與發病時年齡、KPS評分、腫瘤病理類型、腫瘤分化程度、初次化療敏感性、臨床分期(FIGO)、淋巴結轉移、初次腫瘤細胞減滅術情況的因素有關，還有待進一步研究證實。遠處轉移目前無標準的治療方案，最主要的治療是控制原發病，治療方案的選擇需要充分評估患者病情，多學科聯合治療模式可以不同程度提高患者的生存質量及生存時間。

作者：姜亮亮綜述；王晶；審校