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Terson綜合征(眼－腦綜合征)，又名蛛網(wǎng)膜下腔出血合并玻璃體出血綜合征。是各種原因引起的顱內(nèi)出血(多見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血)導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓增高，繼而發(fā)生視網(wǎng)膜出血或玻璃體出血。其發(fā)生機(jī)制尚存在爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)壓突然增高并通過(guò)腦脊液傳遞到視神經(jīng)外圍的腦膜間隙，致使視神經(jīng)鞘蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)張，壓迫視網(wǎng)膜中央靜脈，導(dǎo)致靜脈壓力升高，引起視盤(pán)與視網(wǎng)膜的小靜脈與毛細(xì)血管擴(kuò)張、破裂和出血，當(dāng)出血突破內(nèi)界膜進(jìn)入玻璃體時(shí)表現(xiàn)為玻璃體出血。

玻璃體出血后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，血中紅細(xì)胞溶血增多、血紅蛋白釋放的鐵離子增加、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)加重，這些因素對(duì)視網(wǎng)膜具有較大的破壞作用，使視網(wǎng)膜的功能受損，對(duì)視力的影響較大。長(zhǎng)時(shí)間的玻璃體出血還可形成視網(wǎng)膜前膜、黃斑區(qū)前膜等并發(fā)癥，影響視網(wǎng)膜細(xì)胞的功能，且黃斑區(qū)前膜還可造成黃斑區(qū)受牽拉，加重視覺(jué)功能的下降。本文案例1中，傷者玻璃體出血時(shí)間較長(zhǎng)，視網(wǎng)膜前膜形成，致使其雙眼視力較差。Terson綜合征患者的眼B超檢查，可見(jiàn)玻璃體出血表現(xiàn)為后極部以視乳頭為中心的放射狀混濁，對(duì)診斷具有一定的特征性，能顯示玻璃體內(nèi)出血的量，從而判斷其嚴(yán)重程度;且在后極部窺不清的情況下尚可判斷視網(wǎng)膜是否脫離，對(duì)于Terson綜合征具有重要的診斷價(jià)值。本文兩例均是通過(guò)眼B超檢查確診，因此，當(dāng)考慮Terson綜合征的法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，在顱內(nèi)出血、視力突然下降、排除眼內(nèi)自身原因出血的基礎(chǔ)上，眼科B超檢查應(yīng)是重要的診斷依據(jù)。

Terson綜合征的法醫(yī)學(xué)鑒定主要包括損傷程度、傷殘等級(jí)和傷病關(guān)系的鑒定。但Terson綜合征常見(jiàn)于病情嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血病例，常因患者昏迷、神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)眼科情況重視不夠等原因漏診而引發(fā)爭(zhēng)議，致使Terson綜合征傷病關(guān)系鑒定時(shí)的難度加大。根據(jù)Terson綜合征的形成原因，其傷病關(guān)系主要取決于蛛網(wǎng)膜下腔出血的性質(zhì)。鑒定時(shí)需結(jié)合腦CT、MRI掃描、腦血管造影等檢查，判斷蛛網(wǎng)膜下腔出血是外傷性還是病理性，對(duì)Terson綜合征傷病關(guān)系的判斷具有重要的意義。

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱腦損傷的伴隨表現(xiàn)，多伴有腦挫傷、硬膜下出血、腦內(nèi)血腫等，其發(fā)生原因是由于腦挫傷部位的實(shí)質(zhì)血管及軟腦膜血管破裂出血，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所引起。影像學(xué)檢查常有顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷等顱腦外傷。由此引發(fā)的Terson綜合征與外傷有直接因果關(guān)系。如本文案例1，傷者影像學(xué)檢查見(jiàn)硬膜下血腫并腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，屬外傷性顱內(nèi)出血，其視力下降與本次外傷存在直接因果關(guān)系，可以進(jìn)行傷殘等級(jí)的評(píng)定。

病理性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的病因是先天性腦血管畸形或腦動(dòng)脈瘤破裂，其次為高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化引起的動(dòng)脈瘤破裂，腦血管造影可以確定動(dòng)脈瘤的位置，顯示腦血管的解剖走行和側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，為定性、定位診斷提供依據(jù)。由于腦血管畸形和動(dòng)脈瘤存在管壁薄弱、渦流沖擊等病理基礎(chǔ)，可發(fā)生自發(fā)性腦血管破裂，有時(shí)可因輕微外力作用致使腦血管局部受力或者情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)等引起血壓突然升高造成畸形的腦血管、動(dòng)脈瘤破裂，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。此時(shí)，引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因是自身疾病，而輕微外傷或情緒激動(dòng)等誘因與蛛網(wǎng)膜下腔出血之間系間接因果關(guān)系，外傷的參與度評(píng)為25%為宜。如本文案例2，輕微外傷或倒地時(shí)由于頭部運(yùn)動(dòng)狀態(tài)改變，顱底對(duì)動(dòng)脈瘤產(chǎn)生一定的外力作用，同時(shí)可因情緒激動(dòng)、血壓升高增加了動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的張力和瘤壁的負(fù)荷，使動(dòng)脈瘤擴(kuò)張、破裂的可能性增加。因此，本例動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理基礎(chǔ)，所引發(fā)的Terson綜合征與外傷之間屬間接因果關(guān)系。

在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定實(shí)踐中，外傷和疾病之間有直接因果關(guān)系，可以進(jìn)行損傷程度及傷殘等級(jí)的評(píng)定;若無(wú)直接因果關(guān)系，則不宜進(jìn)行損傷程度的評(píng)定，鑒定時(shí)僅說(shuō)明傷病關(guān)系的大小。

作者：李偉齊麟李永年單位：鐵道警察學(xué)院河南中允司法鑒定中心鄭州鐵路公安處