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《中國矯形外科雜志》2015年第二十三期

股骨干骨折是臨床上常見的骨折，交鎖髓內釘內固定治療股骨干骨折是公認的首選手術方案之一［1］。經股骨大粗隆入路取得了良好的療效［2］。作者曾經均從梨狀窩進釘，但發現很多病例置釘困難，遠端鎖釘較困難，同時部分患者出現了股骨頸骨折。之后改為經股骨大粗隆頂點進釘，手術操作簡單便捷，遠端鎖定更為精確。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2009年1月～2014年8月，采用小切口引導髓內釘內固定治療股骨干骨折16例，男10例，女6例;年齡18～60歲，平均40.3歲;交通傷13例，高處墜落傷1例，重物砸傷2例;均為閉合性骨折，其中A型5例，B型3例，C1型3例，C2型2例，C3型3例;合并顱腦損傷4例，合并胸部損傷(含肋骨骨折、肺挫傷、胸腔積液)4例，合并骨盆骨折1例，合并下肢其他部位骨折3例;手術時間75～180min，平均108min;失血量200～600ml，平均320ml;術中均未輸血，術后有3例輸血，1例因同時行其他部位手術，另2例均因術前有輕度貧血。

1.2手術方法全麻或腰麻，麻醉成功后，仰臥于牽引床上，雙下肢置于牽引架上，患肢適當內收無旋轉，健肢屈髖屈膝外展位固定，術野安爾碘消毒3遍，鋪巾，貼切口保護膜，在患髖外側以大轉子頂點為起點向近端作長約4cm縱形切口，全層切開直達大粗隆頂點，用尖錐開口器在大粗隆頂點處向股骨近端髓腔內開口，插入導針，到達骨折斷端時行閉合手法復位，成功后在骨折斷端前外側作一長約2cm縱形切口，用一手指伸入骨折斷端將導針引入骨折遠端髓腔內，然后逐漸擴大釘道，根據術中測量，選用合適長度股骨髓內釘，將選好之髓內釘沿開口處插入，術中置入髓內釘后以髓內釘尾端與梨狀窩齊平為參考標準，裝上瞄準器，鎖上遠端2枚鎖釘，放松牽引，回抽髓內釘對骨折斷端進行加壓，然后鎖上近端2枚鎖釘，裝上髓內釘尾帽，透視見骨折復位好，內固定確切、可靠。沖洗切口，徹底止血，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。術中所用內固定材料為蘇州欣榮博爾特醫療器械有限公司生產。

2結果

術后均無切口感染，脂肪栓塞1例，經治療后明顯好轉，無骨不連及延遲愈合病例，骨折愈合時間16～35周，平均20周;膝關節活動范圍均超過90°，平均109°;術后下肢力線及長度均在允許范圍內。典型病例見圖1。

3討論

微創化治療是目前治療骨折的趨勢，閉合復位交鎖髓內釘固定技術符合骨折生物學愈合的要求，是微創化治療骨折的最佳方法之一［3］。股骨小粗隆以下及距膝關節9cm以上的骨干骨折曾被認為是交鎖髓內釘內固定手術適應證［4］。股骨干峽部骨折應為閉合復位交鎖髓內釘內固定最佳適應證，其峽部對髓內釘有良好的把持力，成角穩定。然而，有些骨折復位較困難，反復閉合復位容易造成周圍軟組織損傷，破壞骨折周圍血運，使骨折不愈合率增加［5］。此時小切口復位是一種良好的選擇，本組選擇骨折處長約2cm的切口，切開皮膚，手指伸入輔助復位，減少了手術時間，是一種良好的嘗試。術后隨訪均取得滿意的臨床效果。傳統的股骨順行交鎖髓內釘多為梨狀窩入路，進釘點靠近股骨內側，外展角為0°，置釘過程中常因臀肌遮擋而導致置釘操作困難。進釘點位于股骨頸基底，髓內釘置入過程中需要較大力量，故常有股骨頸骨折的發生。通過內收髖關節，增加主釘的外展角，但同時增加了遠端骨折的內收，出現骨折端成角，容易導致髓內釘到達遠端髓腔后偏外，降低了骨折復位效果。股骨大粗隆有一定的外展角，作者選取進釘點為大粗隆頂點中前1/3，患肢處于中立位，既不外展也不內收，可以減少置釘過程的臀肌遮擋，有較大的操作空間，使置釘過程更為容易。因其遠離股骨頸，術中并發股骨頸骨折的概率幾乎為零，置釘過程可在維持骨折良好復位情況下進行。

髓內釘內固定微創治療股骨干骨折創傷小，骨折端血運干擾少，為治療股骨干骨折的首選方法，然而對是否擴髓仍有爭議，有學者認為非擴髓省略了手術步驟，減少了擴髓造成的血供破壞，可避免擴髓的熱損害造成的骨壞死等不良影響［7］。另一部分學者認為擴髓術增加了髓內釘與骨的接觸面積，選用了直徑較大的髓內釘，抗彎性能強，可有效對抗內收肌群的強大收縮力，明顯降低主釘斷釘率，而且遠端鎖釘斷釘率也較不擴髓者明顯降低，本組病例均采用擴髓，隨訪未發現主釘及鎖定釘斷裂。隨訪發現，經大粗隆頂點微創小切鎖髓內釘內固定治療股骨干骨折具有置釘容易、復位精確、手術時間短等優點，是治療股骨干骨折的一種良好方法。

作者：簡爭光 崔巍 徐志鋼 趙東陽 陶梨清 單位：江蘇省蘇州市相城人民醫院骨科