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《中國藥物評價雜志》2014年第六期

1觀察指標

記錄所有患者的妊娠結局:流產、死胎、早產及足月分娩;治療過程中是否有凝血功能異常和胃腸道反應等藥品不良反應。生化檢測指標:血小板、纖維蛋白原、APTT等;妊娠晚期是否有胎兒生長受限、羊水過少、糖尿病、妊娠期高血壓疾病等產科并發癥;記錄新生兒有無出生缺陷。1.5統計學方法應用SPSS13.0軟件進行統計學分析，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1妊娠結局比較兩組新生兒均存活，無畸形兒。兩組治療后總活產(足月產+早產)率80.23%，其中觀察組91.80%，對照組69.85%，兩組活產率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2不良反應和妊娠期并發癥比較觀察組有6例出現胃腸道反應，4例凝血功能異常，停藥2d后恢復，未出現出血傾向病例。對照組有11例出現胃腸道反應，無凝血功能異常病例。兩組不良反應比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但妊娠期并發癥比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

3討論

RSA是婦產科患者臨床常見病癥之一，發生率為0.5%～2%。流產次數越多，復發率越高，給患者身心及家庭帶來極大的痛苦。RSA病因十分復雜，治療難度大。生殖免疫學研究證明，妊娠早期，孕酮主要由黃體分泌，若黃體功能不全可導致內源性孕酮不足，則難以維持正常妊娠，臨床以補充孕酮為治療先兆流產的常規手段。黃體酮是一種天然孕激素，被認為是最安全有效的外源性孕酮補充劑。地屈孕酮是口服孕激素［3］，分子結構為逆轉孕酮，與內源性孕激素相似，口服生物利用度高，其具有單一的孕激素效應，無雌激素、雄激素及腎上腺皮質激素作用，不會導致女胎男性化的特點，臨床應用10余年。尚未發現地屈孕酮有致畸報道。有研究證實地屈孕酮在免疫耐受中起著關鍵性協調作用，它能夠降低縮宮素受體濃度，減少前列腺素合成，可以抑制子宮收縮，有助于胚胎著床，還可以增加一氧化氮的生成，使血管擴張，血流增加。地屈孕酮能以劑量依賴方式誘導淋巴細胞生成孕酮誘導阻滯因子(PIBF)，PIBF可通過細胞、體液免疫系統等產生抗流產作用并抑制花生四烯酸的釋放，PIBF能降低因應激誘導的Thl(損傷性細胞因子)并提高Th2細胞因子(保護性細胞因子)水平，并在母胎界面抑制NK細胞活性，誘導封閉抗體的合成，保護胎兒免遭流產。

近年研究表明，RSA約1/3與免疫因素及血栓前狀態有關，可導致胎盤血管形成微血栓引起胎盤血循環障礙，影響胎兒血氧供應，使胚胎處于缺血、缺氧狀態，導致胚胎流產。而由血栓前狀態引起的RSA中，肝素聯合阿司匹林抗凝治療被公認為有效的治療方法。阿司匹林具有抗凝、免疫抑制等作用，能抑制前列腺素合成酶的活性，且阿司匹林在體內水解后，生成水楊酸和醋酸，這兩種酸性產物有抑制胚胎流產的作用。根據美國國家圍生期協作計劃的資料顯示，在妊娠各期應用了阿司匹林的孕婦其妊娠結局尚未發現藥物的致畸作用，認為阿司匹林(75～150mg•d－1)可安全應用于整個孕期。肝素除了具有抗凝作用外，還直接或間接參與了胚泡對子宮內膜上皮的粘附與侵入，促進滋養細胞增殖和胎盤的形成，改善胎盤微循環障礙和胚胎或胎兒缺血缺氧狀態［5］。此外，肝索還可以通過減輕炎癥、減少抗磷脂抗體間的結合、抑制補體激活等作用治療RSA。肝素作為一種抗凝藥物因其分子量大不通過胎盤，無致畸作用，也不會增加胎兒出血事件的發生，對胎兒安全，目前為止尚未發現有低分子肝素對胎兒致畸的報道。國內學者鄭秀革等報道RSA患者接受阿司匹林和低分子肝素聯合藥物治療通過監測血常規和凝血功能在臨床使用是安全有效的。目前對小劑量阿司匹林治療RSA的開始時間、劑量、持續時間尚無統一標準。本研究中觀察組治療自計劃妊娠前3個月開始，停止時間為妊娠34周。也有研究認為治療可維持整個妊娠期，在終止妊娠前24h停止使用。

本研究采用孕前即開始小劑量阿司匹林治療，確認妊娠后聯合低分子肝素和地屈孕酮治療，再次妊娠成功率達到91.80%，且觀察組新生兒均無畸形發生，本研究結果顯示小劑量阿司匹林聯合肝素和地屈孕酮治療RSA與傳統黃體酮和HCG方法在療效上差異有統計學意義(P＜0.05)，表明該治療方法的有效性。本研究應用抗凝劑與孕激素聯合治療RSA，孕激素用量減少，胃腸道不良反應發生率降低，但有4例患者在用藥期間凝血指標異常，停藥2d后復查結果正常，研究結果顯示兩組藥品不良反應總體差異無統計學意義。

近年來，肝素用于治療產科并發癥如重度子癇前期、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限、羊水過少取得一定療效。本研究證實使用小劑量阿司匹林聯合肝素和地屈孕酮治療RSA過程中能減少此類并發癥的發生，說明小劑量阿司匹林聯合肝素和地屈孕酮治療RSA具有廣闊的前景。今后需進一步擴大樣本研究，以證實小劑量阿司匹林的臨床優勢。應用小劑量阿司匹林聯合肝素和地屈孕酮治療RSA可提高妊娠成功率，改善患者的妊娠結局，為患者提供了一個新的安全有效的治療途徑。

作者：孫梅芳母華欣單位：丹東市婦女兒童醫院婦產科