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按照省、市醫保局部署要求，為進一步深化打擊欺詐騙保專項行動，全面做好全覆蓋式現場檢查和分類推進醫保經辦機構和定點醫療機構違法違規行為專項治理工作，結合全縣實際，制定本工作方案。

一、工作原則

全覆蓋現場檢查以縣醫保局和縣醫保中心為責任主體，對轄區內全部定點醫藥機構開展一次預先告知的全覆蓋式現場檢查，嚴格按規定向社會公開行政執法基本信息、結果信息；兩類機構醫保違法違規行為專項治理以醫保經辦機構和定點醫療機構為重點，堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合、自查自糾與抽查復查相結合、強化外部監管與加強內控管理相結合，縱深推進打擊欺詐騙保專項行動，嚴厲打擊醫療機構內外勾結欺詐騙保行為。

二、工作目標

（一）縣醫保中心負責轄區內定點醫藥機構全覆蓋現場檢查率100%；

（二）經辦機構和定點醫療機構自查自糾率達到100%，縣醫保局對同級經辦機構（含承辦大病保險的商業保險公司）的檢查率達到100%；

（三）縣醫保局對一、二級醫療機構的抽查復查率分別達到10%、30%以上；對轄區內上年度基金結算額前30名的定點零售藥店進行抽查；

（四）市醫保局對市、縣兩級經辦機構（含承辦大病保險的商業保險公司）的抽查復查率達到100%；對一、二、三級醫療機構的抽查復查率分別達到10%、30%、50%以上；對市本級和各縣（市、區）上年度基金結算額前20名的定點零售藥店進行抽查；

（五）省醫保局對上年度基金結算額前20名的定點零售藥店的抽查復查率達到10%；省醫保局對全省市級醫保經辦機構的抽查復查率達到30%以上，對全省三級甲等定點醫療機構的抽查復查率達到10%以上。

三、治理重點

（一）經辦機構。內控（審）制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保、虛假繳費、違規拖欠定點醫藥機構費用，以及內部人員“監守自盜”“內外勾結”等行為。

（二）定點醫療機構。掛床住院、誘導住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、超標準收費、重復收費、串換項目收費、不合理診療及其他違法違規行為。

（三）第三方承辦機構。承辦大病保險等業務的商業保險公司不按規定履行協議，費用審核不合規、支付結算不及時、資金使用不規范、服務效率低等行為。

（四）定點零售藥店。陳列銷售醫保規定范圍之外的生活用品，偽造虛假憑證或串通參保人員利用醫保個人賬戶兌換現金，不嚴格執行慢性病管理規定，為慢性病患者虛開發票、串換藥品，為非定點零售藥店或其它機構提供費用結算，使用社保卡套取藥品倒買倒賣等違法違規行為。

四、實施步驟

（一）制定方案（4月30日前完成）。縣醫保局按照全市統一的工作方案制定具體工作方案，并上報市局。

（二）全覆蓋現場檢查和兩類機構專項治理工作同步推進（5月7日-9月20日）。

1.全覆蓋現場檢查。縣醫保中心負責對轄區內定點醫藥機構的全覆蓋檢查，縣醫療集團配合縣醫保中心對一級以下醫療機構的全覆蓋檢查工作，9月20日前完成。

2.兩類機構專項治理

（1）自查階段（5月底前完成）。縣醫保中心組織轄區內經辦機構和定點醫療機構對照檢查內容和問題清單開展自查自糾（自查的相關數據起止時間為2018年1月1日至2020年5月31日），填寫《經辦機構自查情況統計表》、《定點醫療機構自查情況統計表》（附件1、2），并報送市醫保中心和縣醫保局。

（2）整改落實階段（6月10日前完成）。經辦機構和定點醫療機構要對照自查發現的問題，認真剖析原因，逐項整改落實，并向縣醫保局書面報送自查報告，列明自查問題和整改落實情況。定點醫療機構要主動發現、及時整改、退還違規醫保資金尚未造成醫保基金重大損失的，可以從輕、減輕或免予處罰。6月10日前縣醫保中心和各級定點醫療機構要將《經辦機構自查情況統計表》、《定點醫療機構自查情況統計表》匯總并形成自查報告，報送市醫保中心和縣醫保局。

（3）檢查階段（9月20日前完成）。縣醫保局以縣級經辦機構和商保公司為重點，縣醫保中心以一、二級醫療機構和藥店為重點開展檢查，通過購買第三方服務或邀請審計、衛生健康等部門共同參與的方式進行，發現自查自糾不到位、仍然存在違法違規使用醫保基金的行為，依法從嚴頂格處理，并公開曝光。縣醫保局抽查復查工作同步進行。9月20日前，縣醫保中心將專項治理工作總結報送市醫保中心和縣醫保局。

五、工作要求

（一）深化思想認識。黨中央、國務院高度重視醫保基金監管工作，多次就保障醫保基金安全作出重要批示指示，各單位要提高站位、凝聚共識，切實增強做好專項治理工作的責任感和使命感。

（二）強化打擊合力。充分利用打擊欺詐騙保工作聯席會議機制，加強與公安、衛健委、藥監等部門的溝通協作，加強信息共享，強化聯合執法，實施聯合懲戒。綜合運用協議管理、行政處罰、司法移送等手段增強打擊合力，形成高壓震懾。

（三）壓實監管責任。各單位要加強統一領導，主要負責同志要親自抓，加強統籌謀劃和工作調度，加大行政執法檢查和督導力度。經辦機構要通過協議監管、費用監控、稽查審核落實基金監管“守門人”責任。要強化激勵和問責，對工作任務完成好的部門和個人給予表揚，對工作落實不力的給予批評，對涉嫌失職瀆職的，嚴肅追究法紀責任。

（四）嚴肅查處問責。以專項治理為契機，以典型案件為突破口，縱深推進專項治理。通過曝光一批典型案件、依法移送一批涉案違法人員、取締一批違法違規醫療機構醫保定點資格、取消一批違法違規醫保醫師資格、問責一批履職盡責不到位的公職人員，發揮警示和震懾作用，確保專項治理行動取得實效。

（五）強化輿論引導。以醫保基金監管集中宣傳月活動為契機，推動打擊欺詐騙保宣傳工作常態化、長效化。專項整治工作中，要利用醫保官網、微信公眾號、廣播電視、警示會議等形式，對多次違規、惡意套保、鉆醫保扶貧政策空子、內外勾結等騙保行為，及時給予通報曝光。

（六）加強信息報送。從5月份開始，每月2日前縣醫保中心向市醫保中心和縣醫保局報送《打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理情況統計表》（附件3、4、5、6）。縣醫保中心負責全縣專項治理和兩類機構自查統計報表匯總工作，分別報送市醫保中心和縣醫保局備案。