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第1篇

關鍵詞：保險資金運用風險管理與控制

一、引言

保險公司資金運用的問題是我國保險理論界近幾年來一直都在研究的重要課題，但是從現有的文獻和論著的研究成果來看，對保險資金運用的分析主要集中于保險公司資金運用現狀和存在的問題以及擴大我國投資渠道等方面，而對于保險公司資金運用從風險管理的視角進行分析研究的還比較少。當前，我國保險公司資金運用面臨著多方面的壓力，譬如保費收入遞增的壓力、產品創新的壓力、行業競爭的壓力以及適當財務結構的壓力等，這些壓力都迫使保險公司越來越重視資金的運用，期望通過保險資產業務取得良好的投資收益，來緩解這些壓力。但是，我們還應該看到在保險資金的運用中，面臨著各種各樣的風險，這些風險不僅包括有一般性資金運用的風險，還包括有基于保險資金自身特殊屬性而產生的區別于其他資金運用的風險。面對這些風險，保險資金的運用如何實現預期的目標，如何分散風險、選擇投資工具、如何進行投資組合、投資策略如何制定，采取什么樣的內部和外部風險控制方法就顯得更為重要了。增強保險公司的風險管理能力，完善保險公司資金運用風險管理體系，提高資金收益率并有效地防范風險，是目前中國保險業面臨的緊迫任務。

二、保險資金的資產配置

保險資金在直接進入資本市場后可以在更多的投資品種間進行資金配置，但在具體配置資產時，保險公司既要充分考慮保險資金的負債性質和期限結構因素、各類投資品種是否符合保險資金流動性、安全性和盈利性管理的要求，還要考慮監管層對最低償付能力的要求。因此在分析保險資金的資產配置時應特別注意如下方面的問題。

第一，壽險和非壽險資金期限的差異將導致不同的投資選擇。財險公司的資金來源主要由未決賠款準備金和未到期責任準備金構成，期限大都在1-2年；而壽險公司的資金來源主要由人身險責任準備金構成，期限可以長達20-30年。由于各類保險準備金均為保險公司的負債，因此在將這類資金進行投資時風險控制相當重要，而資金期限結構上的差別將導致財險公司更注重投資品種的流動性，壽險公司更注重投資品種的安全性和盈利性，由此產生不同的投資選擇。

第二，國內保險市場快速增長產生的新增保費足以解決保險公司流動性需求。從保險公司現金流量角度看，基于對我國保險市場正處于一個快速增長時期的判斷，每年不斷增長的保費收入將能夠滿足當年保險賠付和給付的資金需求以及營運費用的支出需要，而以各類準備金形式存在的保險資金需要尋找安全的增值空間，以應對保險金未來集中給付的高峰。

第三，保險資金對風險的承受能力和對收益的要求從理論上分析，與社保基金和QFII基金相比，保險資金對風險的承受能力和對盈利的要求處于它們兩者之間，在進行資產配置的過程中會綜合考慮銀行存款、企業債券、基金、流通股股票、可轉債等不同投資品種間的平衡。隨著投連險、分紅險和萬能保險等新型壽險產品銷售份額的不斷增長，保險資金直接進入股票市場的規模將在很大程度上取決于廣大投保人和保險人對股票市場運行周期的判斷，保險資金的風險承受能力也將相應提高。

第四，保險資金的盈利模式將呈現多元化趨勢。在投資品種的選擇上，保險資金可介入的品種除了常規的流通A股、可轉債之外，還將介入非流通股的投資，隨著國內資本市場的不斷發展和投資品種的不斷豐富，可供保險資金選擇的余地仍將不斷擴大。目前有關保險資產管理公司管理規定的相繼出臺，有關保險資產管理公司業務范圍的規定將成為這部法規的核心要點。

三、保險公司對資金運用風險的管理控制

目前，我國保險資金運用主要有三種模式：一是成立獨立的資產管理公司；二是委托專業機構運作；三是在保險公司內設資金運用部門。不論是采用哪種模式，保險公司都是資金運用的決策者和風險承擔者，也是進行風險防范的第一道防線。為保證資金的運作安全，應有效的安排組織結構、內控制度、管理系統與和風險預警體系。

1、建立健全分工明確的組織架構

保險公司資金運用涉及的機構和部門包括董事會、總經理室、風險管理、內部審計、風險監督等諸多機構和部門。這些機構和部門職責分工不一樣，其協調運作是做出科學投資決策的機制保障。如董事會的職責有負責制定資金運用的總體政策，設定投資策略和投資目標，選擇投資模式，決定重大的投資交易，審查投資的組合，審定投資效益評估辦法等，總經理室的職責是根據董事會決定的總體政策，負責研究制定具體的經營規定和操作程序，包括多種投資組合的數量和質量比例、制定風險管理人員守則和職責、風險管理評估辦法等，內部審計的職責是直接向董事會負責，獨立對所有的投資活動進行審計，及時發現并糾正公司內部控制和運營制度存在的問題，風險管理部門的職責是分析市場情況和風險要素變化，對存在的風險進行評估和控制，研究化解風險的措施，風險監督部門的職責是通過現場和非現場檢查，及時、全面、詳細地了解資金運用單位和部門對董事會的投資策略、目標達成與實施過程，投資人員的從業資格和整體素質以及勝任工作情況等。

2、制定嚴密的內控制度

資金運用的決策、管理、監督和操作程序復雜，環節多，涉及面廣，人員多，風險大。所以有必要沿著控制風險這條主線，制定嚴密的內部控制制度。一方面，這些制度必須涵蓋所有的投資領域、投資品種、投資工具及運作的每個環節和崗位；另一方面，使每個人能清楚自己的職責權限和工作流程，做到令行禁止，確保所有的投資活動都得到有效的監督、符合既定的程序，保證公司董事會制定的投資策略和目標順利實現。

3、建立資金運用信息管理系統

信息管理是一種重要的風險管理工具。公司要有發達的信息網絡，對外要與國內外各個資本、債券、貨幣市場連接，讓有關人員隨時了解市場變化情況；對內要與董事、總經理室成員、風險管理、審計、監督、財務、業務部門聯接，在系統中及時錄入各種業務發生情況。這些信息要足以為決策者提供第一手決策依據，為管理者提供及時詳實的分析數據，為監督者提供全面的全科目資料，為投資操作者提供信息平臺，同時真實記錄交易情況，使準確信息在公司各個機構和部門之間充分交流。

4、建立公司評估考核和風險預警體系

在資金運用的全過程中，有幾組指標評估辦法是保險公司必須關注和建立的，比如風險評估和監控，資金流動性考核評估、資產負債匹配評估、風險要素評估、資金運用效益評估等。此外，還要健全投資風險預警體系，包括總體及各個投資領域、品種和工具的風險預警，使投資活動都納入風險管控制度框架內，使公司經營審慎和穩健。

四、加強保險資金運行的監管建議

1、為保險資金運用營造好的法制環境

一是修改《保險法》，進一步拓寬資金運用渠道，并留有一定空間。二是對業已批準辦理的業務，抓緊補充制定各項規章，如《保險資產管理公司管理規定》等。三是對保險投資高管人員、具體操作人員規定資格條件；對銀行、證券、基金、信托等交易對象限定基本信用等級標準；確定資產委托人、受托人和托管人的職責和標準。四是在拓展投資模式，開放投資領域，增加投資品種和工具之前，要有較長時間的醞釀期，根據我國國情，借鑒外國經驗，反復討論、論證，必要時還可聽證，聽取多方面意見，制定監管法規規章。

2、對保險資金運用范圍的劃定

拓寬保險資金運用渠道，并不意味著不限制范圍，全方位地放開。應該根據國際國內經濟金融運行環境，結合保險業經營風險的特殊性，按照保險資金運用的安全性、流動性、盈利性要求，借鑒國外的成功經驗，逐步放開保險資金運用領域和范圍。可考慮放寬以下限制：一是放寬現有投資品種的比例控制，可考慮進一步放寬購買企業債券的限制和提高投資股市的比例。二是可在國家重點基礎建設和實業投資方面有所突破，特別是對水、電、交通、通訊、能源等的投資。三是在適當的時候允許辦理貸款業務。四是放開與金融機構相互持股的限制，進行股權投資。五是適度允許投資金融衍生產品，使保險公司通過套期保值有效規避風險等。放開保險投資渠道要循序漸進，要綜合考慮各種因素，成熟一點放開一點，避免以往那種一放就亂，一抓就死的狀況出現。注意防范保險風險，堅決杜絕因投資不當對保險公司償付能力造成嚴重影響，切實維護被保險人利益。除此之外，對流動性差、風險較高的非上市股票和非質押貸款應予禁止，同時還應禁止對衍生金融產品的投機性投資。

3、按投資比例監管

近年來，隨著社會和公眾對保險的需求加大，我國保險業迅猛發展，保險險種和產品急劇增多。這些產品因其性質、特點、責任周期、成本效益不一樣，具體體現在承擔責任的時間有先有后，規模有大有小，效益有好有差。相應地，用各種產品所形成的保費收入進行投資，其投資渠道、方式、期限等也應有所區別。我國保險業還處于發展的初級階段，市場機制不健全，營運欠規范，資本市場不成熟，資金運用渠道不暢。借鑒國外的監管經驗與運營慣例，應選擇謹慎經營和監管，在保險資金的運用上進行具體的嚴格的比例限制。一方面，應對一些投資類別規定最高比例限制，如對企業債券現行規定不高于20%的投資；投資次級債不超過總資產的8%；直接投資流通股的資金不超過總資產（不含萬能和投連產品）的5%等。將來保險資金投資渠道進一步放開后，對項目投資、質押借款、投資金融衍生產品、境外投資等同樣也要進行比例監管。另一方面，對單項的投資也要有嚴格的比例限制。如投資一家銀行發行的次級債比例不超過總資產的1%；投資一期次級債的比例不得超過該期發行量的20%；投資單一股流通股票按成本價格計算不超過保險資金可投資股票的資產的10%；購買同一公司的債券，投資單個項目的比例，以及對個人貸款等要控制在一定比例范圍內；資金存放在單家銀行的比例也要受比例限制，等等。總之通過投資比例限制，可以調整高風險和低風險投資結構，選擇盈利性大、流動性強和安全性高的不同投資方式進行組合，使投資組合更趨優化。當然，投資比例限制不是一成不變的，可根據市場變化及需求對公司的運營情況進行調整。

【參考文獻】

[1]史錦華、賈香萍：保險資金入市的效應分析及其風險管理[J].保險世界，2006（1）.

[2]劉新立：我國保險資金運用渠道的拓寬及風險管理[J].財經研究，2004（9）.

第2篇

法律基本原則是立法宗旨的具體化，對整個法律的適用性發揮指導作用。保險合同法的具體法條源自保險合同的基本原則，并且也是訴訟過程里司法裁判的關鍵憑據。保險業經營特殊性決定了其合同異于一般民事合同，保險合同基本原則國際公認的有“誠實信用、近因、損失補償、保險利益”四項原則。當下中國《保險法》規定的保險活動基本原則有“自愿、誠實信用、遵守法律與行政法規”三項，“誠實信用原則”盡管單列為一條，可是其余三條幾乎未提。具體規定的粗疏導致了《保險法》操作性降低。其中，法律對保險成立和生效要件以及確切闡明義務與告知義務等的規定過于籠統，保險人也許出于利己目的利用法律漏洞侵害消費者權益。在司法實踐的過程中，經常由于具體規定缺乏而使得法律判決不具權威性，訴訟結果令保險雙方不滿。當下《保險法》某些具體規定和其他有關法律法規之間存有差異，導致在司法實踐過程中法官常常無所適從，判決結果無法做到保險雙方滿意。比如，為保護被保險者或受益者利益，各國在長期保險實務里累積與發展了“不利解釋原則”，以體現對受益者的權利救濟。在格式合同的條款產生文義不明或存有多種解釋時，須作對保險者不利的解釋。中國保險法有關“不利解釋原則”的規定，存有極大爭議，和《合同法》亦存有矛盾爭議之處。

“保險監管目標”是擬定保險政策的根本依據，保險監管目標決定保險監管政策與體制，換言之，有怎樣的保險監管目標即有怎樣的保險監管政策和制度。調查中國當下“保險監管制度”，保險監管的目標缺失明確法律規定。由于保險監管目標眾多且主次不分，導致可操作性差。加之當下保險監督及操作水平相對落后，致使中國保險監管出現效能低、成本高的狀況。

由于國際通行的“監管價值取向”為主導的缺失，發達國家監管單位采取的“成本收益分析法”的缺失，監管資源配置失衡與監管手段的簡單等原因，導致了“監管效能低”。監管機構價值取向與目標的錯位，導致保險人有恃無恐的違法違規，侵害消費者權益。“銷售誤導”、“理賠刁難”及“投訴困難”已然成為普遍現象，引起強烈社會反響，令保險發展的根基“社會信譽”遭受侵害。盡管監管一直著重強調“條款與費率”管理，費率問題卻是最為突出問題，“降費”“、退費”“、返還”等皆屢禁不止。

構建保險消費者權益保護體系：

1.構建保險法律適用的輔助體制。伴隨保險業的飛速發展，將會不斷涌現諸多新問題，由于法律的滯后性，法律制度也會逐步落后于現實。為保持法律的穩定性和權威性，也為了更好地適應現實變化，須構建一種良好的保險法律適用“輔助體制”。對《保險法》存有的某些問題，并不是一定須經由法律自身來處理，可經擬定保險法的實施細則來實現。

2.合理期待原則的引入。因為保險業固有的格式合同、無形的保險產品和保險人履約期長的特征，加上保險業有別于銀行證券等金融業所特有的營銷手段，令保險人出于可觀傭金的驅使下對消費者進行誤導或勸誘。因此，英美國家在司法實踐中引進了“合理期待原則”，其作為新興的一種司法解釋規則，突破了傳統合同法的根本思想，要求法官從一位合理外行被保險人視角去考核其“合理期待”應為什么，也就是“依未經保險及法律等專門訓練的人其理性的預期進行保險單的解釋；若理性的人預期保單將對某損失給予保障，法院便將要求保險人賠償”。提出“合理期待原則”，在全球范圍內掀起優先周全地“保護保險消費者權益”的思潮，將其作為消費者權益保護體系最后的一道屏障。中國亦可考慮在司法實踐里引入“合理期待原則”，以健全保險法律體制來有效保護保險消費者的合法權益。

3.強化保險中介機構的監管與培育。當下，中國保險中介市場處在發展初期，不規范和短期性是其所呈現的特點，需要盡快培養與規范可代表投保人生產單位的保險經紀人群體。但是，從利己角度出發，保險中介人的出于個人利益對消費者進行誤導欺詐的行為屢禁不止。作為消費者利益代言人的中介，不但未發揮平衡保險人與保險消費者利益的作用，反喪失自身信譽，在大眾眼里，保險經紀人、保險人常常意味著欺詐與不誠信。所以，為了保護消費者權益，推動保險業發展，需加大對保險中介行業的監管力度，構建切實可行的監管體制。

4.促進保單通俗化與標準化建設。當下，中國保險消費領域產生的糾紛，多數源自保單的晦澀難懂。國內的相關調查表明，在已經購買保險的消費者中，不了解保險合同免責條款的比率竟然高達46.8%，還未買保險的消費者中的近10%拒絕買保險的原因僅僅是由于看不懂保險合同。因此，促進保單“通俗化”，將保單由繁變簡，以預防保險營銷人員在銷售時的誤導與勸誘以及保單欺詐。因此，更加周全地保護保險消費者權益成為各國保險監管機構努力促進的工作。

5.構建獨立的仲裁機構與救濟體制。構建獨立權威與以消費者為導向的仲裁機制，具體可包含以下幾點：（1）構建專業的保險仲裁機構，由監管機構帶頭，包括保險行業協會、保險專家、保險公司代表與社會人士等組成，其中又以保險專家為主，以保障裁決的準確性和公正性。（2）盡快出臺有關的行政法規等具有強制性的規章機制，對保險仲裁機構的運行模式、資金來源、組織結構等進行制度規范，保障仲裁機構的獨立與仲裁結果的權威。（3）明確保險仲裁機構在受理案件時不對申請人收取費用，其日常費用由參加的各保險公司商定共同承擔，以降低消費者經濟負擔。（4）確保保險仲裁機構的裁決結果對被訴保險公司具有約束力，保險公司必須執行并不能再提訟；而對提起裁決的保險消費者不具約束力，對裁決不服者可依訴訟程序向法院提訟，以確保裁決的權威性。

6.強化保險消費者教育。僅依行政監督與法律法規無法徹底解決保險消費領域的問題，同時需要關注保險消費者教育，充分調動消費群體維權意識，提升消費者自我保護能力，培養成熟理性的保險消費者，以實現保護消費者權益的目的。消費者教育可由三個層次展開：第一層，培育“聰明的消費者”，培養消費者展開保險消費知識及消費糾紛解決手段的教育。比如如何投訴、向準投訴、受到損害如何索賠等；第二層，培育“自立的消費者”，培養消費者從大量保險產品與產品信息內選取自己所需的東西；第三層，培育“自覺的消費者”，培養消費者不再僅限于個人消費行為的關注上，需積極參與相關消費者組織、消費者運動與消費者訴訟等。

7.重視消費者協會的影響。作為民間機構的消費者協會，在“政府”和“消費者”之間、“消費者”和“企業”之間發揮著積極的紐帶作用，是推動保險市場規范經營與保護消費者權益不可替代的關鍵力量，在降低監管成本及提升監管效能等方面發揮積極的作用。所以，需關注消費者協會在保護保險消費者權益上所發揮的影響。比如，德國就有消費者“保護團體”、“產業促進組織”；日本有消費者“生活中心”。由政府監管角度出發，需將消費者協會的工作作為一種有利的輔助手段，加強和消費者協會間的信息溝通，主動征求其對有關政策與法規的看法與建議。由保險消費者協會角度出發，因其為民間機構，不具強制力是其難以切實保護消費者權益的重點所在，由此可考慮在法律上賦予其相應的訴權。若出現嚴重侵害保險消費者權益案件時，令其有權向法院提訟。

第3篇

(一)存在欺詐騙保行為

1.定點醫療機構違規套取基金。醫院違規的主要表現:一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫院的掛床住院方式來套取基金;三是將非醫保項目換成醫保項目申報費用。有的藥店則利用醫保卡為參保人員套取現金提供方便，從中提取一定的手續費。

2.醫保卡持卡人特別是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫保卡轉借給他人冒名頂替去醫院就醫或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。

3.多頭重復報銷。目前，城鎮職工、城鎮居民、新農合等不同醫療保險險種實行屬地管理，且統籌層次較低，結算系統尚未聯網，一些人乘機在各險種或地區之間重復參保、重復報銷，在審核時很難發現，造成醫保基金流失。

(二)“兩定單位”的醫療機構存在醫療服務不規范情況

1.過度醫療。醫生誘導患者過度就醫，一是進行無指征檢查①、重復檢查，或濫用高檔醫療儀器進行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標準，誘導可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養。

2.弄虛作假，串換項目。主要表現為將醫保不予報銷的項目串換成醫保報銷的項目，將基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍目錄以外的項目換成目錄以內的項目騙取醫保，將不屬于醫療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫療整形美容等費用納人醫保結算。

(三)“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規現象

1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫藥器械等換成醫保藥品名稱結算醫保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益;二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結算。

2.違反藥品配售規定。有些單位不按醫保外配處方規定劑量數量調劑藥品、另行調換調劑藥品或者偽造處方。經常出現的情況，一是超量、重復、超適應癥、超物價規定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規范，存在調配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。

3.醫保管理不到位。一是一些藥店未對醫保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫保結算對賬困難;二是有的藥店結算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數據。

二、信息化條件下醫療保險管理安全對策

(一)對于欺詐騙保行為的對策

對于一人持卡多人拿藥或者就醫的行為，目前是采取加大醫保監管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫療服務行為的監管，以保障廣大參保職工的權益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫保管理系統。身份認證的目的是為了保護數字身份的操作者即這個數字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒有訪問權限的人訪問網絡資源，這是保護網絡資產的重要關口。在現有的多數應用系統中，用戶身份認證和訪問控制是采用傳統的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們容易忘記或被別人盜用，用戶忘記了密碼就無法進人系統，必須持有相關證件并通過系統管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統管理員也忘記了密碼，那么整個系統可能都無法使用，必須重新安裝或用更復雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經濟損失。指紋具有兩個重要特征:一是指紋具有惟一性，到現在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結構、類型、統計特征的分布等都不會有太大變化。現在有關指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替傳統的身份認證方法，可以有效地解決傳統醫保系統身份認證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫或買藥，就能為醫保管理提供更好的安全性保障。

(二)進一步開發完善住院醫生工作站系統和醫保付費監管系統

針對過度醫療及弄虛作假騙取醫保資金的情況，一是應進一步開發完善住院醫生工作站系統，除了可以共享各科室信息化、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網絡管理系統，實行動態監控預警，醫生能實時從醫保中心數據庫中調取參保患者的門診醫療信息，包括就診次數、就診時間、就診醫院、就診診斷、發生費用等基本就診信息以及醫師處方明細，以便出具合理的后續治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫生過度利用醫療服務套取藥品變賣獲利，從而減少對醫保資金的浪費，維護醫保基金的安全。二是進一步開發或完善醫保付費監管系統，在數據庫中把藥品目錄進行分類，把醫保、新農合目錄內和目錄外的藥品區分開。增加一些警示功能，如果醫生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經濟負擔;如果參保人員取藥費用超過規定金額，則彈出消息框提示醫師超量。添加管理部門對醫生診療過程的審查功能，監督人員可根據監控系統篩查的疑似信息，有針對性地開展現場稽核，對某些醫生違反醫保相關政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監督，能夠更加有效地提高監管效率。 另外，還要進一步開發或完善醫保付費評價系統。目前，社會普遍存在趨利思想，醫生很難自覺主動地采用經濟的治療方案，除了完善醫保付費方式外，還應增加醫保付費評價系統，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結構等方面進行分析，同時在不同地區、不同等級醫院之間進行比較，根據分析結果制定相應疾病診療付費標準，為今后醫療費用的預測決策提供科學依據，為制定醫保政策和完善管理提供決策依據。

(三)加強對定點藥店的監督管理

對定點藥店要加強監督管理，充分利用實時監控程序，利用進銷存管理系統管理藥品、客戶、供應商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫保卡結算的違規行為。

三、加強醫管稽核組織，強化對定點醫療機構的監管

(一)加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理

可抽調具有醫學臨床經驗并且熟悉醫保業務、法律、網絡的專業人員組成醫管稽查小組，加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理。監督管理人員主要利用這些信息系統，通過調取醫院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數據，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內容，對“兩定”機構進行監督。同時，也對“兩定”機構的藥價、檢查、醫療和經營的合規性進行監管以及醫、患、保三方之間出現的重大問題進行協調處理，并負責對“兩定”機構每年度的服務水平、服務質量等方面進行綜合測評。

(二)加強對醫保管理基金監管軟件的應用

針對醫保基金管理運行中的風險點和薄弱環節，應結合醫保監控工作的實際需要，借鑒各地進行醫保實時監控的經驗，加強對醫保管理基金監管軟件的監測應用，注重從匯總數據和可疑數據的分析中發現問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據醫療保險基金監管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫保監控提供有力的數據支持。

四、結語