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摘要:目的總結膝關節周圍創傷伴發腘窩血管損傷的臨床特點和治療方法。方法回顧性分析2014年10月-2017年5月我院收治的40例膝關節周圍創傷伴腘窩血管損傷患者的臨床資料，總結臨床特點、治療方法及治療效果。結果本組40例患者2例死亡，38例搶救成功，其中5例截肢，33例保肢手術成功，成功修復損傷的腘窩血管，隨訪6個月的HSS評分為（82.3±3.2）分。結論膝關節周圍創傷伴腘窩血管損傷病情復雜危重，臨床醫生需結合創傷機制、傷情特點、局部解剖結構等及早制定安全有效的綜合治療方案，挽救患者生命。

關鍵詞:膝關節周圍創傷;腘窩血管傷;截肢;

骨科收治的創傷性骨折伴血管損傷是嚴重的急診，較為常見，而且多發病于下肢，而下肢的創傷伴血管損傷中又以膝關節周圍創傷性骨折伴腘窩血管損傷最為常見［1］。膝關節周圍創傷一般為高能量造成的損傷，造成關節內外骨折、軟組織、韌帶、半月板損傷，嚴重的會伴有血管神經損傷，傷情復雜、處理難度大。尤其是伴有腘窩血管損傷的患者，極易漏診，短期內可引發大出血休克、肢體缺血性壞死、嚴重感染等，危及生命安全［2-3］。目前國內外越來越重視膝關節周圍創傷伴腋窩血管傷的研究，現回顧性分析我院的40例患者臨床資料，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年10月-2017年5月來我院骨科就診的被確診為膝關節周圍創傷伴腘窩血管損傷患者40例的臨床資料，患者年齡在19-54歲，平均（35.4±6.1）歲。左側創傷24例，右側創傷16例；閉合性創傷29例，開放性創傷11例。

1.2方法

（1）收集40例患者的膝關節周圍創傷、腘窩血管損傷的相關臨床資料。（2）治療方法：入院立即檢查患者的全身以及局部損傷情況，進行術前的X線片、CT或是MRI等影像學檢查，制定系統的救治方案。①基礎治療。對于伴有活動性出血的患者，立即加壓包扎傷口，制動患肢，必要時可使用充氣止血帶止血。若病情危重大出血的，立即給予輸液、輸血、吸氧等搶救措施。②骨折內固定治療。根據患者骨折的部位、類型、分型等采取合適的內固定手術，同時術中修復膝關節周圍受損的軟組織、韌帶等。③血管損傷的修復。術中探查患者的血管損傷部位、類型等，由經驗豐富的血管外科醫生仔細探查，根據探查結果制定修復方案，如：對于腘動脈損傷的患者，在動脈離斷后首先清理殘端，并清理血栓，如動脈缺損不足2cm，則直接端端吻合；若動脈缺損超過2cm，則對側大隱靜脈行逆轉吻合修復。④術后綜合治療。術后抗感染、抗凝、止血、鎮痛解痙等治療。

2結果

2.1臨床特點

40例患者中，膝關節周圍創傷中：脛腓骨骨折的有27例，膝關節脫位的有6例，髕骨骨折的有3例，股骨髁間髁上骨折的10例，膝關節周圍韌帶損傷的12例，半月板損傷的3例。血管損傷中：腘動靜脈分叉處以上損傷的32例，分叉處斷裂損傷的4例，分叉處以下損傷的有10例。40例患者中有8例患者伴有神經損傷，其中坐骨神經損傷3例，腓總神經損傷的2例，腓神經以及腓總神經同時損傷的3例。

2.2治療結果

40例患者中有2例因大出血休克死亡，其余38例患者均手術成功，其中33例患者保肢成功，5例患者行截肢手術，截肢手術患者中有3例行一期截肢手術，因下肢毀損嚴重無法重建，有2例患者行二期截肢手術，一期行保肢手術失敗，血管損傷部位在腘動脈到脛前后動脈分叉處以下，在一期的血管修復術后明確血管不通，方行二期截肢術。保肢成功的33例患者術后6個月行膝關節功能（HSS評分）評測，HSS評分平均（82.3±3.2）分。

3討論

3.1臨床特點

（1）傷情嚴重。膝關節周圍創傷伴腘窩血管損傷多為外力高能量創傷，本組的40例患者膝關節周圍創傷伴腘窩血管損傷嚴重，膝關節周圍的損傷以及血管損傷嚴重，甚至有8例患者伴有神經損傷，坐骨神經、腓總神經等的損傷，病情危重。腘窩血管由股動靜脈穿過收肌腱裂孔移行而來，到腘窩下角分支成脛前動脈，穿過骨筋膜到脛前。本干則移行為脛后動脈，穿過比目魚肌腱弓到小腿后側。故而人體腘窩段的血管兩端相對較為固定，活動度小。當膝關節周圍創傷嚴重時，如：脛骨平臺的骨折、膝關節脫位等創傷，腘窩血管可能遭受直接損傷而致破裂、血管緊張致挫傷等，引起血栓，導致遠端組織缺血，及早的診斷和治療是及早修復損傷血管，挽救患肢的關鍵。（2）易漏診誤診。在膝關節周圍創傷患者中許多醫生被膝關節周圍的嚴重骨折、關節脫位、軟組織損傷等吸引注意力，忽略了血管損傷，延誤最佳手術探查時機，待出現典型血管損傷癥狀時往往因缺血時間過長導致錯過最佳手術時機，影響預后。

3.2早期診斷要點

筆者認為：臨床醫生需綜合患者的傷情特點、損傷部位、早期DSA血管造影檢查等早期確診腘窩血管損傷。如：對于膝關節脫位、膝關節周圍韌帶鍛煉、多發骨折等嚴重損傷的，懷疑腘窩血管損傷，早期仔細觀察患肢下肢的皮溫、足背動脈搏動檢查等。又如：對于腘窩處有腫脹、青紫瘀斑、壓痛者高度懷疑腘窩血管損傷，將其與健側對比皮膚顏色、皮溫、甲床等，在患者身體條件許可下早期行彩色多普勒超聲檢查或DSA血管造影，并及時手術探查［4］。又如：部分膝關節一過性脫位后復位的患者，也有可能造成腘窩血管的牽拉傷，術者需仔細探查，及早發現血管隱匿性栓塞。

3.3治療要點

目前臨床上對于膝關節周圍創傷伴腘窩血管損傷治療中，血管損傷是否需要修復還存在較大爭議，而且由于二期截肢手術會造成較大創傷，準確把握截肢手術指征十分重要［5］。對于一些血管、神經損傷嚴重的，切不可為了保肢而盲目修復血管，最終致病情嚴重而致命。目前已有不少醫院將保肢指數（PSI）應用到手術方案制定中，通過術前仔細評估血管損傷、骨折、軟組織損傷、血管再通時間來預測保肢的風險，為手術方案制定提供一定借鑒。一般而言，PSI≥10分的首選截肢手術，PSI＜6分的保肢手術成功率高，6-9分的可結合患者的基礎疾病、體質、醫院條件等合理選擇［6-7］。在手術操作中，應先在最短時間內處理骨折，恢復膝關節的穩定性，并仔細探查血管損傷部位、程度等，盡量縮短肢體缺血時間，提高保肢成功率［8-9］。目前，臨床上認為：血管受損修復重建的最佳時機應不超過傷后的6-8h，在傷后8-10h行血管修復基本可重建血循環，但是術后可能出現肌肉壞死現象；一旦受傷時間超過12h，則血管修復失敗率顯著提高，截肢率提高。在血管的修復中，行無張力下的血管吻合，首先進行血管斷端的徹底清創，果斷切除彈力差、挫傷嚴重、內外膜分離的血管，以免術后形成血栓，同時根據血管缺損的大小適當取大腿大隱靜脈移植修復。

參考文獻

［1］焦成，高順紅，張學術，等.股二頭肌長頭肌皮瓣修復腘窩神經血管損傷伴軟組織缺損［J］.實用手外科雜志，2013，27（4）：411-413.

［2］肖文斌.膝關節周圍骨折伴腘動脈損傷的診療分析［J］.中國社區醫師，2014，30（7）：37-38.

［3］樊孝文，方力，鄭翼德，等.膝關節周圍骨折脫位合并腘動脈損傷的診治體會［J］.醫學臨床研究，2013，30（12）：2475-2477.

［4］李衛鋒，段寧.閉合性脛骨平臺骨折脫位合并腘動脈損傷的治療體會［J］.基層醫學論壇，2017，21（17）：2293-2294.

［5］楊頗，宋開芳，李青松，等.骨折脫位合并腘動脈損傷延誤治療后19例診治體會［J］.貴州醫藥，2013，37（4）：345-347.

［6］徐云欽，李強，申屠剛，等.膝關節周圍創傷伴腘窩血管傷的早期診斷與救治［J］.中國骨傷，2015，28（3）：260-264.

作者：郉明祥 單位：河南省睢縣中醫院