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作者：舒武蘭，楊玉芝，劉瓊蓉，張靜榮

【摘要】［目的］探討膝關節周圍損傷后膝關節功能康復的措施。［方法］針對膝關節周圍不同的損傷程度、不同的手術方式、不同的內固定器材及不同的個體，制定個體化的鍛煉方法。［結果］隨訪108例經該方法鍛煉的膝關節周圍損傷手術患者12～28個月，平均20個月，按HSS膝關節評分標準：優良率占92.6％。［結論］對膝關節周圍損傷手術后早期實施綜合性康復措施可有效促進膝關節功能康復。

【關鍵詞】膝關節；周圍損傷；康復

膝關節是人體中負重最大、運動量大的重要關節，結構復雜。因此，膝關節周圍骨折及損傷后選擇好的治療方法及康復手段，是骨科一項重要的探索內容。回顧本科2005年3月～2006年8月收治不同程度膝關節周圍損傷患者108例，經相應治療及功能康復鍛煉，膝關節功能康復療效滿意。

1臨床資料

本組患者108例，男67例，女41例，年齡18～50歲；致傷原因：交通傷85例，摔傷15例，砸傷8例；股骨下段骨折34例，髕骨骨折32例，脛骨平臺骨折17例；其中多發性骨折15例，粉碎性骨折11例，開放粉碎性骨折7例，膝關節損傷3例。

2膝關節周圍損傷后功能康復措施

2.1固定期間的鍛煉

固定期間預防膝關節僵硬的有效鍛煉是患膝肌肉等長收縮［1］。目的是消除疼痛，防止或減輕肌肉萎縮及炎性反應，保持肌張力，利于膝關節功能康復，此期可適當應用非甾體抗炎藥物，如扶他林片劑、雙氯氛酸鈉栓劑等。固定當天疼痛減輕后或手術即日麻醉反應消失后即可進行康復鍛煉。特別是早期股四頭肌有效的等長收縮鍛煉，是防止肌肉萎縮，增加肌力早期康復的手段。股四頭肌是伸膝裝置的動力部分，股外側肌和股內側肌的擴張部有著重要穩定和平衡的作用［2］。其觀察護理要點：熟悉病情，了解內固定器性能，觀察股四頭肌有無萎縮，下肢外固定物是否牢固，有無石膏、夾板及牽引壓迫并發癥；做好生活護理及心理疏導；制定膝關節功能康復計劃及目標，組織實施、評定療效。

2.1.1屈膝肌的鍛煉仰臥，患肢下放軟枕、大腿后群肌收縮，足跟向下壓，先輕壓再逐漸加大壓力，然后再減輕壓力，即輕→重→輕，反復訓練，20次／組，每日3～4組。

2.1.2伸膝肌的鍛煉仰臥兩腿放枕上，收緊股四頭肌，使膝部向下壓，輕→重→輕，反復訓練，20次／組，每日3～4組。

2.1.3膝關節以外的肌肉關節運動踝、趾關節屈伸防小腿前、后肌群的萎縮，也是長期臥床患者預防深靜脈血栓形成的有效措施。經常抬臀防壓瘡；上肢支撐軀體或借助拉環抬起上身，練深呼吸等預防其它部位肌肉的萎縮、關節僵硬及呼吸道并發癥。

2.1.4CPM運用骨折手術固定牢固無外固定者、關節軟骨損傷切除術后、關節松解術后，可早期行CPM訓練，痛苦小、消腫快，是防治關節疾病，促進關節軟骨再生和修復、避免關節軟骨僵硬、粘連致活動度受限的良好方法，使損傷的關節迅速愈合。CPM訓練實施方法，可根據病情，調節不同的活動范圍、運動速度、持續時間，以關節活動在無痛范圍內運動為原則［2］。一般術后早期CPM應用宜緩慢、小范圍、長時間持續被動活動關節；恢復以后和炎癥緩解以后，可酌情增大關節活動范圍，縮短持續時間，加快運動速度，直至過渡到主動訓練。（1）CPM運動角度：開始角度控制在20°～30°，逐漸加大角度，2周后在CPM機上活動范圍伸達0°，屈達100°～120°［3］；（2）速度以患者能耐受為度；（3）CPM持續時間：一般術后1～3d開始，持續時間2～4周，術后第1周，宜24h連續進行，儀器工作1～2h后停10min；以后根據情況縮短為每日持續12、8、4h或Bid，每次1～2h。

2.2外固定解除后的鍛煉

外固定解除后可進行關節活動度、增強肌力訓練［1］。目的是獲得正常關節活動范圍，逐漸獲得最大肌力，并能提高耐力，強度以患者每次不感到過度的疲勞和損傷為宜。

2.2.1增加膝關節屈曲度方法：(1)足沿墻下滑訓練：患者于墻垂直仰臥，屈髖90°，足底墊毛巾放在墻上，在重力作用下足緩緩下滑，患膝被動屈曲，至有牽張感為止。可雙足交叉，健足在上，將患足下推，也可將健足置患足下支托患足，下滑到一定程度將其托起；(2)仰臥，健足前交叉，將患側足輕輕向臀部拉靠，至有牽張感為止；(3)俯臥，健踝前交叉，將患側足輕輕向臀部拉靠；(4)股四頭肌牽張訓練：健腿站立，伸直軀干，屈患膝同側手握患側足，并輕輕向臀部提拉，增加股四頭肌柔軟度使髖關節能屈曲達0°，膝關節能屈曲達135°［1］。

2.2.2增加膝關節伸展度訓練由于膝關節經固定后常攣縮于基本伸直位，也由于生活與勞動中常要求能充分下蹲，因此在功能鍛煉時，患者往往注意膝關節屈曲度的活動范圍練習，而忽視伸膝活動范圍的練習，更容易忽視伸膝肌的練習，致膝關節不穩定，增加步行困難，且易引起膝關節炎、骨關節炎改變［2］。鍛煉方法：（1）仰臥，健肢伸直，患肢髖屈90°，雙手環抱于患肢股后方，慢慢伸膝使足指向天花板，目的是增加大腿后群肌的柔軟度，使屈髖達90°，伸膝達0°［2］。每個動作維持5～10s后放松，重復20次／組，每天3～4組；（2）俯臥，健踝后交叉，輕輕推直患膝，至膝部有牽張感，維持5～10s后放松，重復做20次／組，每天3～4組。

2.2.3患肢下地負重三步走［4］，根據患者的情況決定初次負重量。第一步：以雙拐、健肢“三點”支撐身體重量下地活動，患肢不負重；第二步：在“三點”支撐的同時，讓患側的足尖輕觸地面進行半負重；第三步：患肢以全腳掌著地進行完全負重。

2.2.4增加肌力，續行股四頭肌、大腿后群肌的等長收縮。增加訓練膝伸與屈肌的肌力，各20次／組，每天3～4組。方法：(1)背靠墻站，雙足分開與肩同寬，足尖向前，脛骨與地面垂直，慢慢下蹲至膝屈曲45°～60°后返回站立，此訓練目的是使膝伸、屈肌肌力增加；（2）雙手叉腰，雙足分開與肩同寬，足尖向外分膝蹲，使雙膝均向前外側屈曲，半蹲后返回站立，目的也是練習屈伸膝肌力；(3)直腿抬高增強股四頭肌肌力鍛煉，平躺床上，伸直膝關節并抬腿，臀部不離床，足跟離床面25cm左右，堅持1min，然后慢慢放下，堅持時間越長越好。當每次重復20次練習很輕松且每次堅持1min以上，可在踝關節上加沙袋，繼續練習負重下的直腿抬高，進一步加強股四頭肌的力量，重量可從1kg開始逐漸增加到5kg。

2.3肢體負重適應性訓練，此期為恢復階段，由于膝關節是承重的主要關節，關節活動度及肌力基本恢復正常后，可定時、定地點練騎自行車、慢跑等以適應將來正常運動。

3功能康復鍛煉的注意事項

3.1詳細評估病人，了解病人的心理狀況、文化程度等，向病人反復講解康復鍛煉的目的，具體措施，取得患者及家屬的配合。

3.2康復鍛煉必須在醫護人員的指導下進行，以主動為主，被動為輔為原則。

3.3康復鍛煉運動量以由小到大，由易到難，循序漸進為原則。

3.4應高度重視、嚴格控制不利于骨折端穩定的活動，指導病人先練健肢，能正確掌握方法后再練患肢，確保安全及療效，避免損傷。如：股骨下1／3骨折的下肢內收活動及脛腓骨骨折后小腿內、外旋活動［6］。又如髕骨骨折有暴力直接致傷，也可能由股四頭肌強烈收縮牽拉所致。在治療中均需固定膝關節，不能過早地收縮股四頭肌，難免出現膝關節僵硬［2］，解除固定后應嚴格制定膝關節康復計劃并實施。主動、被動結合，同時配以中草藥薰洗，舒筋活血，促進關節功能康復。

3.5功能鍛煉以恢復肢體的生理功能為主，如下肢主要是負重，步行能力。

3.6任何鍛煉都不應引起劇痛，有時有輕微的疼痛，但停止活動后疼痛應消失。

3.7鍛煉不應讓患者感到過度疲勞，不能在骨折部位發生疼痛；如運動后劇痛，局部浮腫，提示運動過量。

3.8鍛煉應制定個體化計劃、措施，并實施、檢查，多與醫生溝通，確保醫護觀點、措施一致；詳細指導、檢查，動作是否正確，有無不良反應，功能康復有無進展等，隨時評估并記錄。

4結果

對2005年3月～2006年8月收治不同程度膝關節周圍損傷手術患者108例，按HSS膝關節評分標準［5］，經12～28個月，平均20個月的隨防，優82例，約占75.9％；良18例，約占16.7％；可5例，約占4.6％；差3例，約占2.8％；總優良率占92.6％。

5討論

膝關節周圍骨折關鍵在于術后膝關節的穩定性和最大限度的膝關節功能恢復［6］。下肢的損傷：如股骨干骨折、股骨髁上、股骨髁骨折、髕骨骨折、脛骨平臺骨折、膝半月板及韌帶損傷等，需要長時間固定膝關節。若固定時間過長，固定期間未進行有效的鍛煉，拆除外固定后鍛煉不充分，必致膝關節僵硬［2］。治療是用于逆轉原始的疾病程序，而康復護理則集中于功能鍛煉與恢復。它的宗旨是減少和防止殘疾的發生［1］。有效的康復手段是預防膝關節功能障礙的關鍵，心理護理直接或間接影響著康復的療效。功能恢復優劣直接影響患者的生活質量，臨床工作中應醫護密切配合，針對每個患者不同的心理給予有效的心理康復，特別是早期多數病人怕痛和怕影響傷口愈合而不敢活動，通過耐心的解釋，患者全部積極配合。

早期鍛煉可以促進血液循環，保持膝關節軟骨面的生理機能，因為關節軟骨營養依靠滑液運送，同時還要受到壓力才能吸收，以減少關節積液，促進消腫，防止粘連，促進膝關節功能康復。早活動、早下床能增強病人的信心和自理生活能力。恢復期鍛煉可以促進血液循環、減少粘連、促進骨折愈合。醫護人員協助、指導康復鍛煉，加深了醫護患間的關系，而良好的醫護患關系有積極促進康復的作用。

早期CPM鍛煉加強了關節諸肌群的收縮，增加動力肌對關節的穩定作用，改善了膝關節伸屈活動范圍，防止了靜脈血栓形成。林亞君報道術后3d內CPM鍛煉終止角度<40°對膝部傷口皮膚缺血缺氧及傷口引流無影響［7］。所以采取術后24h進行鍛煉，術后1～3d終止角度<40°。

鍛煉應以病人能耐受，而不影響下一次鍛煉為主。根據患者的運動能力、損傷程度、骨折部位和類型、年齡及身體素質等選擇最合適的治療方案，制定個體化的運動方法及運動量，按要達到的目標來設計運動處方。根據個體化鍛煉的情況積極、科學地進行有效指導，講清原理，先易后難，循序漸進，隨時修訂康復護理措施及運動處方，達到設定的目標—讓患者最大限度的康復。

【參考文獻】

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